Rinoconjuntivitis / Rinitis alérgica

La rinitis alérgica, aunque no compromete la vida, es una alteración que causa diversos trastornos en el paciente que la padece, afectando incluso su calidad de vida. Representa un problema global de salud, pues afecta a una parte importante de la población mundial, incluyendo niños y adultos de todas las edades y géneros. Entre sus causales se cuentan alérgenos como el polen, ácaros del polvo, moho y hongos. Su diagnóstico se basa principalmente en la clínica y algunos exámenes prácticos que incluso pueden orientar sobre su etiología. Se clasifica, según sus síntomas y repercusión sobre la calidad de vida, en intermitente, persistente, leve y moderada/grave. Además de medidas preventivas enfocadas a identificar y eliminar los antígenos sospechosos, dentro de los fármacos más utilizados se cuentan los antihistamínicos de segunda generación, que son más eficaces y causan menos efectos adversos que los de primera generación, por lo que se consideran los fármacos de primera elección para el tratamiento de esta patología.

Palabras clave : rinitis alérgica, alérgenos, antihistamínicos, cetirizina

Abstract

Allergic rhinitis, although not life-threatening, is a condition that causes various disorders in the patients who suffer it, even altering their quality of life. It represents a global health problem because it affects a significant part of the world population, including children and adults of all ages and genders. Its causes include allergens such as pollen, dust mites, mold and fungi. Its diagnosis is mainly clinically-based, complemented with practical test that help determine its etiology. It is classified, according to its symptoms and repercussion on the quality of life, in intermittent, persistent, mild and moderate/severe. In addition to preventive measures aimed at identifying and eliminating suspicious antigens, second generation antihistamines are some of the most commonly used drugs, as they are more effective and cause less adverse effects than first generation antihistamines, and therefore are considered as the first choice for treating this pathology.

Keywords : allergic rhinitis, allergens, antihistamines, cetirizine

Por: Dr. Pedro Miguel Escalante

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad relacionada habitualmente con la rinitis alérgica, caso en que se denomina rinoconjuntivitis alérgica. La rinitis alérgica es un problema global de salud pública. Su elevada prevalencia, la existencia de enfermedades comórbidas, la afectación de la calidad de vida del paciente y los elevados gastos que ocasiona son razones suficientes para considerarla como una de las enfermedades de mayor impacto sanitario. No obstante, a menudo es una enfermedad soslayada y, por consiguiente, subdiagnosticada y subtratada. ¹

La rinitis alérgica no es, en general, una enfermedad grave que comprometa la vida de quienes la padecen, pero puede incidir sobre la calidad de vida y afectar el rendimiento escolar, la productividad laboral y la actividad social por alteración de los patrones del sueño, cansancio y disminución de la capacidad de concentración mental. ¹

La rinitis consiste en una inflamación de la mucosa nasal y se caracteriza por síntomas como mucosidad nasal (rinorrea), estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. Estos síntomas se presentan habitualmente durante dos o más días consecutivos y a lo largo de más de 1 hora la mayoría de los días. Los niños en edad preescolar pueden presentar sólo obstrucción nasal. Sin embargo, la obstrucción nasal como único síntoma en raras ocasiones se asocia a la alergia. La rinitis alérgica es la forma más frecuente de rinitis no infecciosa y está relacionada con una respuesta inmunitaria mediada por IgE ante la presencia de alérgenos. ²

La rinitis alérgica tiene gran importancia por el impacto que produce sobre la calidad de vida, ya que produce alteraciones del sueño, problemas de conducta, ansiedad, cefalea, falta de atención, problemas de aprendizaje, somnolencia diurna y afectación en el rendimiento escolar. De igual forma, la respiración oral y los problemas de maloclusión dental secundarios son muy frecuentes. ³

Prevalencia

La rinitis alérgica representa un problema global de salud, pues afecta 10 a 25% de la población, y en algunos países llega hasta el 40%, sobre todo la rinitis alérgica estacional. En Estados Unidos se calcula que la rinitis alérgica aqueja a unos 58 millones de personas. ²

En España se señala que la rinitis alérgica afecta al 25% de la población general y su prevalencia está aumentando en los países desarrollados. Según datos del estudio ISAAC en ese país, 8.5% de los niños de entre 6 y 7 años y 16.3% de los de 13 a 14 años refieren haber tenido síntomas de rinitis alérgica durante el último año. Estudios de seguimiento de cohortes de recién nacidos muestran un incremento de la prevalencia de RA en los niños, de 5.4 a 14%, desde los 4 a los 8 años de edad. ³

En Argentina, el Consenso Nacional de Rinitis Alérgica apunta que aproximadamente el 21% de los niños y el 33% de los adolescentes de ese país manifiestan síntomas de rinitis y su prevalencia parece incrementarse. ¹

En nuestro país hay amplias variaciones respecto a los datos sobre prevalencia de la rinitis alérgica. Un estudio reciente de Mancilla et al., analizó la prevalencia de rinitis alérgica y de sus síntomas en una población escolar de Cuernavaca, Morelos. Para ello realizaron un estudio transversal descriptivo en el que emplearon el Cuestionario diagnóstico para estudios epidemiológicos, entre junio y diciembre de 2015, en población preescolar, escolar primaria y secundaria, previa autorización de padres y autoridades escolares. Encontraron en 7,866 encuestas en población de 3 a 15 años de edad, 939 casos de rinitis alérgica (11.94 %); 53% correspondieron al género femenino. El síntoma con mayor prevalencia correspondió a constipación por frío (56.8%), seguido por rinitis acompañada de síntomas oculares (35.8%) y cuadros catarrales recurrentes (20%). Estos autores encontraron una amplia variación en la prevalencia de los síntomas, notablemente más alta que la del diagnóstico de rinitis alérgica obtenida por el cuestionario (11.94%), lo que sugiere que la prevalencia independiente de los síntomas no es buen parámetro para detectar la prevalencia de la rinitis alérgica. ⁴

Alérgenos e histamina

La conjuntivitis alérgica se produce con mayor frecuencia con alérgenos de exterior (pólenes y mohos) que de interior. De hecho, en algunos estudios sobre alergia al polen, la conjuntivitis está asociada a la rinitis alérgica en el 75% de los casos. ²

Los alérgenos pueden ser de diversa índole y los principales son los ácaros del polvo (fig. 1), el polen, el epitelio y la orina de algunos animales, el moho y los hongos. El sistema inmunitario actúa como mecanismo de defensa frente a estos alérgenos y produce anticuerpos. Es necesario un contacto previo con el alérgeno para que la persona alérgica se sensibilice y en el siguiente contacto desencadene la reacción alérgica. Tras la sensibilización, se pone en marcha una serie de reacciones que provocan que los linfocitos B produzcan inmunoglobulina E (IgE), específica contra este alérgeno. La IgE se sitúa en los mastocitos ubicados en zonas de fácil acceso para los alérgenos, de modo que en cuanto entra en contacto con su correspondiente alérgeno, provoca la liberación de mediadores químicos como la histamina, responsable de los síntomas de la reacción alérgica. ⁵

La histamina es una molécula derivada de la histidina por una decarboxilasa. Es una amina con múltiples funciones biológicas. La sintetizan, sobre todo, mastocitos y basófilos del tejido conjuntivo, mucosas, células similares a las enterocromafines de la región del píloro y neuronas en el hipotálamo posterior. ⁵

La histamina actúa en el organismo como hormona y como neurotransmisor. Una vez formada esta sustancia, se almacena o se inactiva rápidamente. La histamina liberada en las sinapsis de las neuronas es degradada por la enzima deshidrogenasa de acetaldehído. La deficiencia de esta enzima dispara una reacción alérgica cuando la histamina fluye en las sinapsis. Además, la histamina es degradada por la histamina-N-metiltransferasa y la oxidasa de diamina. Algunas alergias alimenticias se deben a la conversión de histidina en histamina en los alimentos cocidos, por ejemplo en el pescado. La histamina actúa en la respuesta inflamatoria y sus células diana son las del músculo liso de bronquios y del intestino, que producen broncoconstricción y aumento de los movimientos peristálticos, respectivamente. También actúa sobre las células endoteliales de vasos sanguíneos, provocando vasodilatación y aumento de la permeabilidad, con una llegada de mayor flujo de sangre a la zona y edema. En los leucocitos (neutrófilos, macrófagos y linfocitos) induce quimiotaxis. Esto ocurre gracias a que estas células expresan receptores de la histamina conocidos como receptores H1. ⁵

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico no siempre resulta fácil, en especial en niños, debido a las variaciones sintomáticas que se establecen durante el año y al no reconocimiento de los síntomas por parte de los pacientes; por otro lado, la sintomatología es compartida por otras enfermedades de diversa etiología, lo que dificulta aún más el diagnóstico. La causa más frecuente de rinitis en niños es la infecciosa, aguda o crónica. La rinitis infecciosa es producida por una larga lista de virus o bacterias y suele ser una complicación frecuente posterior a un proceso viral. En muchas ocasiones los síntomas de la rinitis alérgica se confunden con los de la rinitis infecciosa. Los procesos alérgicos de las vías respiratorias superiores, las alteraciones mucociliares y las inmunodeficiencias son factores que predisponen a las infecciones crónicas. ¹

También es importante diferenciar la rinitis alérgica del resfriado común para evitar la aparición de complicaciones como el asma. La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosa con una etiología alérgica, mientras que el resfriado común es un proceso infeccioso de la mucosa nasal y de la faringe, casi siempre de origen viral. ²

Aunque ambos cuadros tienen síntomas similares (rinorrea, estornudos, congestión nasal), por lo general es posible distinguirlos. El catarro puede estar acompañado de febrícula o fiebre, suele durar una semana y los síntomas son continuos durante el día. Por el contrario, la rinitis alérgica rara vez se acompaña de febrícula, es más fluctuante durante el día y suele durar más tiempo. Por otro lado, la secreción nasal también suele ser definitoria: en el caso del catarro común, la mucosidad es más espesa, amarillenta o verdosa, mientras que en la rinitis alérgica suele ser líquida, transparente y salir de forma continua, como un goteo. ²

Definición y clasificación

Como ya se mencionó, la rinitis alérgica se define, clínicamente, como un trastorno sintomático de la nariz con inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE e inducida por la exposición a alérgenos. Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen estornudo, prurito, secreción serosa y bloqueo nasal. ¹

La OMS recomienda utilizar la clasificación establecida por el programa ARIA ( Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma ), que de acuerdo a la duración de los síntomas la categoriza en intermitente (menos de 4 días a la semana y menos de 4 semanas al año) o persistente (más de 4 días a la semana y más de 4 semanas al año). ¹

Teniendo en cuenta el compromiso clínico del paciente, la gravedad se establece en leve (sueño normal, sin impedimento de la actividad diaria: deporte, tiempo libre, escolaridad, trabajo y sin asociación mórbida) o moderada/grave , donde se encuentran afectados cualquiera de los aspectos mencionados anteriormente (cuadro 1). Esta clasificación debe considerarse en pacientes sin tratamiento. ¹

En su conjunto, la rinitis intermitente comprende aproximadamente al 20% de los casos de rinitis alérgica y la rinitis persistente afecta al 80% restante.

Las características de intermitente/persistente son independientes del tipo de alérgenos involucrados en la etiopatogenia. Existen aeroalérgenos más frecuentemente responsables de ocasionar rinitis intermitente (pólenes de árboles, gramíneas y malezas, como así también esporas de hongos del exterior), pero la persistencia de estos antígenos varía según la estación del año y la región geográfica analizada, pudiendo un alérgeno estacional generar una rinitis persistente. Los principales antígenos involucrados en la rinitis persistente son los ácaros del polvo de una habitación. ¹

Diagnóstico

La base fundamental del diagnóstico de la rinitis alérgica es una historia clínica minuciosa. La exposición a desencadenantes ambientales es un punto crucial en los antecedentes. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del paciente, no sólo de las condiciones del hogar, sino también del trabajo, colegio y posibles segundas residencias (abuelos, cuidadores). Se debe preguntar también sobre la posible convivencia con mascotas, en especial con gatos. ³

Los siguientes datos sugieren una posible causa alérgica: estacionalidad; prurito nasal, ocular o faríngeo; persistencia de síntomas catarrales (rinorrea acuosa) en ausencia de fiebre (aunque con el tiempo puede sobreinfectarse); influencia de los cambios ambientales (viajes, obras, presencia de animales); y antecedentes personales o familiares de atopia, y relación con asma y/o dermatitis atópica y/o alergia alimentaria. La anamnesis puede orientar también hacia el probable alérgeno causal del cuadro, con lo que pueden facilitarse los procedimientos diagnósticos subsiguientes. El conocimiento de la aerobiología local (calendario polínico) permite sospechar el tipo de polen posiblemente implicado. ³

El síntoma predominante es el prurito nasal, que incluso puede originar el saludo alérgico o pulsión de rascado nasal. Otros síntomas y signos frecuentes son la rinorrea acuosa bilateral anterior y posterior, congestión u obstrucción nasal, estornudos (en salvas), síntomas oculares como prurito ocular, conjuntivitis, lagrimeo (mucoide, sin legaña) y fotofobia, anosmia, síntomas óticos y faríngeos (cuadro 2). Deben investigarse los signos de la tríada atópica clásica: dermatitis atópica, asma y rinoconjuntivitis, así como la coexistencia o síntomas previos de alergia alimentaria. ³

La rinosinusitis bacteriana es una complicación frecuente; la rinorrea purulenta que persiste más de 10 días, el goteo posnasal y la tos crónica en niños son los signos más característicos, pero individualmente ninguno de ellos tiene la sensibilidad y especificidad suficiente como para diferenciar la sinusitis bacteriana de la rinitis viral o alérgica. ³

Aunque la historia clínica puede orientar hacia el alérgeno responsable, es recomendable realizar el estudio alérgico. En niños polisensibilizados y sobre todo en caso de asociarse la rinitis alérgica a alergia alimentaria, se puede realizar un estudio de componentes alergénicos recombinantes (diagnóstico molecular, habitualmente disponible a nivel hospitalario) que permite valorar si se trata de una verdadera sensibilización primaria o si el resultado positivo del prick test o IgE específica se debe a marcadores de reactividad cruzada (panalérgenos). ³

Repercusión en la calidad de vida

La rinitis alérgica, además de producir los síntomas clásicos ya descritos, también se asocia con un deterioro del funcionamiento cotidiano de los pacientes. Estos enfermos pueden manifestar un grado importante de fatiga y cambios de humor, cierto deterioro de la función cognitiva, depresión y ansiedad. Por ello, es frecuente el deterioro de la calidad de vida y del rendimiento laboral y escolar, en especial cuando los síntomas son moderados/graves. ²

Los síntomas mal controlados de la rinitis alérgica también contribuyen a una pérdida o alteración del sueño, que puede complicarse aún más cuando el paciente recibe tratamientos con efecto sedante. El grado de afectación de la rinitis alérgica en el entorno laboral es variable, pero se admite que influye de forma clara en el absentismo laboral y en la reducción de productividad y llega a ser uno de los factores que más contribuyen al costo total del absentismo relacionado con la salud. Por ello, el tratamiento adecuado de la rinitis alérgica mejora claramente la productividad laboral. ²

Tratamiento

El principal objetivo de la estrategia terapéutica es restablecer la calidad de vida del paciente, lo que se logra al controlar la sintomatología y recuperar la función nasal. ¹

Sin embargo, antes de establecer un tratamiento farmacológico, es preciso identificar y eliminar los antígenos sospechosos. Algunas medidas preventivas pueden ayudar en gran manera a solucionar el problema. Las personas alérgicas al polen deben evitar en lo posible la exposición al aire libre durante la época de polinización, evitando en especial realizar ejercicios en el exterior y circular en automóvil con las ventanillas abiertas. ⁵

Las personas alérgicas a los ácaros del polvo deben extremar la limpieza de los interiores de su vivienda y no exponerse al polvo utilizando filtros y fundas para los colchones y almohadas. Es conveniente evitar el humo del tabaco y otros irritantes. El ejercicio físico puede ayudar en cierta medida, ya que provoca vasoconstricción. ⁵

Farmacoterapia

El armamento terapéutico disponible en nuestros días incluye a los antihistamínicos orales, corticoides, cromoglicato disódico, descongestionantes, anticolinérgicos e inhibidores de los leucotrienos. De entre todos, destaca como primer grupo el de los antihistamínicos como fármacos de primera línea.

Los antihistamínicos orales actúan compitiendo con la histamina por los receptores H1 y los de segunda generación son antagonistas también de los leucotrienos, prostaglandinas y quininas. Los antihistamínicos clásicos o de primera generación producen un efecto rápido y duradero, pero presentan efectos secundarios importantes como sedación, somnolencia y sequedad de mucosas, los cuales se potencian con el alcohol. En contraste, los antihistamínicos de segunda generación no atraviesan la barrera hematoencefálica y evitan total o parcialmente los efectos adversos citados, además de ser más eficaces, ya que se ha demostrado que no sólo bloquean los receptores H1 de la histamina, sino que su acción se extiende a otros mediadores de la respuesta inflamatoria que se produce en una reacción alérgica, responsables de la mayoría de los síntomas. Entre ellos se cuentan cetirizina, acrivastina, astemizol, loratadina, mizolastina, terfenadina y fexofenadina. Los llamados antihistamínicos de tercera generación son enantiómeros activos o metabolitos, derivados de los de segunda generación. ⁵

Los antihistamínicos recomendados son los de segunda generación, ya que son mucho menos sedantes que los de primera generación. No hay evidencia en la práctica de que los nuevos antihistamínicos sean superiores a los de segunda generación. ³

Cetirizina

Cetirizina es un derivado piperazínico, un antihistamínico de segunda generación y de acción larga. Ha sido caracterizada como un antagonista selectivo del receptor periférico H1. Cetirizina es el metabolito ácido carboxílico de la hidroxizina. ⁶

En un estudio realizado en pacientes con rinitis alérgica a los que se les expuso a alérgenos luego de la administración oral de una dosis de 10 mg de cetirizina, el alivio sintomático de las manifestaciones alérgicas fue evidente a las 2 horas y se mantuvo durante 24 horas. En ensayos clínicos cortos (1 a 6 semanas) controlados, en pacientes mayores de 12 años, cetirizina (5-20 mg/diarios) fue más eficaz que placebo y al menos tan eficaz como clorfenamina, difenhidramina (50 mg 3 veces/día) o loratadina (10 mg/diarios) para controlar los síntomas de la rinitis alérgica. ⁶

Cetirizina también se prescribe para mejorar los síntomas en pacientes pediátricos con urticaria idiopática crónica. La eficacia del fármaco en niños de 6 meses a 11 años de edad está basada en la extrapolación de la eficacia demostrada de cetirizina en adultos y la semejanza del curso de la enfermedad, fisiopatología y actividad del medicamento entre ambas poblaciones. ⁶

Referencias

1. Lozano A, Croce VH. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81.
2. Valero A, Sánchez J. La rinitis y la rinoconjuntivitis. En: Zubeldía JM, Jaúregui I, Baeza ML, Senent CJ. Libro de las enfermedades alérgicas. Capítulo 11. Bilbao, España: Fundación BBVA, 2012.
3. Bercedo Sanz A, Callen Blecua M, Guerra Pérez MT y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. 2016. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6) [consultado 29/enero/2020]. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
4. Mancilla-Hernández E, González-Solórzano EM, Medina-Ávalos MA, Barnica-Alvarado RH. Prevalencia de rinitis alérgica y de sus síntomas en la población escolar de Cuernavaca, Morelos, México. Rev Alerg Mex 2017;64(3):243-249.
5. Carretero M. Rinitis alérgica. Of 2009;28;(5):116-118.
6. Informe técnico. Ministerio de Salud. Dirección General de Medicamentos, insumos y drogas. Lima, Perú. 2007