Mitos y Realidades del uso de fluoroquinolonas

Dr. Raúl Romero Cabello

Infectólogo

Hospital General de México

Dra. Berenice Muñoz Cordero

Pediatra

Las fluoroquinolonas son la tercera clase de antibióticos para pacientes ambulatorios más comúnmente recetada en los Estados Unidos en adultos, con un estimado de 115 recetas por cada 1000 personas anualmente ¹ , sin embargo son los antibióticos recetados con menos frecuencia para pacientes pediátricos ya que representan menos del 2% de todos los antibióticos recetados en el entorno ambulatorio. ²

En 1962 Lesher y colaboradores identificaron el acido nalidixico entre los subproductos de la síntesis de la cloroquina. En los 80 se introducen los derivados fluorados mas potentes y menos toxicos y en los 90 se realizan cambios que aumentan el espectro y la actividad. Las fluoroquinolonas son la tercera clase de antibióticos para pacientes ambulatorios más comúnmente recetada en los Estados Unidos en adultos, con un estimado de 115 recetas por cada 1000 personas anualmente ¹ , sin embargo son los antibióticos recetados con menos frecuencia para pacientes pediátricos ya que representan menos del 2% de todos los antibióticos recetados en el entorno ambulatorio. ²

En 1962 Lesher y colaboradores identificaron el acido nalidixico entre los subproductos de la síntesis de la cloroquina. En los 80 se introducen los derivados fluorados mas potentes y menos toxicos y en los 90 se realizan cambios que aumentan el espectro y la actividad.

El mecanismo de acción se basa en la capacidad para inhibir la ADN girasa y la topoisomerasa IV y, por lo tanto, la inhibición rápida de la síntesis de ADN3. Como regla general, la actividad bacteriana gramnegativa se correlaciona con la inhibición de la ADN girasa, y la actividad bacteriana grampositiva corresponde a la inhibición de la topoisomerasa de ADN tipo IV. ⁴

Las fluoroquinolonas tienen muchas propiedades favorables, incluido un amplio espectro de actividad, excelente biodisponibilidad cuando se administran por vía oral, buena penetrabilidad del tejido y una relativa baja incidencia de efectos adversos y tóxicos ⁵ .

Las fluoroquinolonas aprobadas por la FDA son ³ :

• Ciprofloxacino

• Levofloxacino

• Moxifloxacino

• Ofloxacino

• Gemifloxacino

• Delafloxacino ³

Las fluoroquinolonas (FQ) se encuentran entre los antimicrobianos de amplio espectro y se usan para tratamiento de ³ :

• Infecciones genitourinarias ³
• Prostatitis ⁵
• Infecciones respiratorias
• Infecciones gastrointestinales ³
• Profilaxis en el huésped neutropénico inmunocomprometido
• Infecciones oculares ⁵
• Infecciones de piel y tejidos blandos ³
• Enfermedades de transmisión sexual6 (Neisseria gonorrea) ⁵
• Osteomielitis crónica ⁶

Existen 4 generaciones de quinolonas con las siguientes características:

Las fluoroquinolonas de primera generación (ácido nalidíxico, ácido pipemídico) son poco usadas actualmente,  tienen actividad frente a enterobacterias y algún otro gramnegativo y son prácticamente inactivas frente a grampositivos, patógenos atípicos y anaerobios. ⁶

Se incorporó un átomo de flúor en la posición 6 y se llaman fluoroquinolonas. ⁶

Las de segunda generación presentan mucho mayor actividad frente a gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, son activas frente a algunos patógenos atípicos, pero tienen moderada actividad frente a grampositivos y prácticamente nula frente a anaerobios. ⁶

Las de tercera generación mantienen las características de las de segunda pero además tienen una mejor absorción por vía oral y mejor actividad frente a P. aeruginosa, grampositivos y patógenos atípicos, así como en el uso en infecciones sistémicas. ⁶

Las de cuarta generación aportan una mejora en la actividad frente grampositivos y además una actividad buena frente a anaerobios, aunque disminuye su actividad frente a P. aeruginosa. ⁶

Las fluoroquinolonas tienen un efecto postantibiótico (EPA) de 3-6 h en estafilococos, algunas enterobacterias y P. aeruginosa. ⁶

Estos medicamentos alcanzan sus valores máximos en 1–2 h, la vida media plasmática varía de 1,5 a 17 h, tienen un volumen de distribución alto, de 1 a más de 4 l/kg, lo que supone que alcanzan concentraciones intracelulares altas. ⁶

Varias se eliminan mayoritariamente por vía renal (ácido pipemídico, ofloxacino, levofloxacino), otras por vías no renales (moxifloxacino) y otras por ambas vías (norfloxacino, ciprofloxacino). Las fluoroquinolonas se excretan en parte por la pared intestinal. ⁶

Los efectos adversos reportados son: ³

• Infecciones por Clostridium difficile
• Intervalo QT prolongado
• Tendinitis y ruptura de tendones
• Disglucemia
• Toxicidad hepática
• Fototoxicidad
• Insuficiencia renal aguda
• Sistema nervioso central, como convulsiones ³
• Efectos en la salud mental como desorientación, agitación, nerviosismo, delirium y otros. ⁷
• Ruptura aórtica en pacientes con aneurisma aórtico. ⁸

Hasta la fecha, la investigación que se concentra en los costos asociados con los efectos adversos (EA) relacionados con las drogas sigue siendo escasa. Hasta donde sabemos, los impactos económicos de los EA relacionados con las fluoroquinolonas no se han examinado previamente en una revisión sistemática. ³

El uso extremadamente limitado en los niños se ha mantenido sin cambios durante más de una década. Una generación de médicos fue entrenada para evitar recetar fluoroquinolonas a los niños. Esta práctica se debió a las preocupaciones sobre la posible toxicidad para el cartílago en desarrollo, basada en estudios en animales realizados en la década de 1970 demostraron daños en el cartílago articular de las articulaciones que soportan peso en perros beagle juveniles expuestos a altas dosis. ⁹

En 1989, la FDA otorgó permiso para realizar ensayos clínicos prospectivos para evaluar la seguridad y la eficacia de la ciprofloxacina en pacientes con fibrosis quística y pacientes neutropénicos sometidos a quimioterapia debido a la necesidad médica de fluoroquinolonas en estas poblaciones específicas (infecciones bacterianas resistentes), las revisiones retrospectivas y prospectivas del uso de ciprofloxacina para el tratamiento de infecciones broncopulmonares agudas en pacientes con fibrosis quística no han demostrado una mayor incidencia de eventos musculoesqueléticos adversos. ²

En una declaración de 2011, la Academia Estadounidense de Pediatría concluyó que “las fluoroquinolonas son razonablemente seguras en los niños” ⁹ .

Un análisis de 31.5 millones de prescripciones, sugiere que una cuarta parte de las recetas de fluroquinolonas se dieron para problemas para las cuales no se indican antibióticos, o para las cuales no se recomienda la terapia de primera línea. Con las amenazas a la seguridad del paciente y las crecientes tasas de resistencia a los antibióticos, no se debe prescribir para afecciones donde se recomiendan terapias alternativas eficaces. Los esfuerzos de administración de antibióticos deben enfocarse en la prescripción inadecuada en adultos, específicamente para infecciones agudas del tracto respiratorio para las cuales no se necesitan antibióticos, y para infecciones ambulatorias para las cuales no se recomienda la terapia de primera línea. Esto optimizará los resultados clínicos al reducir la terapia antibiótica innecesaria y prevenir las reacciones adversas a los medicamentos. ¹⁰

Un riesgo potencial mayor es que el uso excesivo o inapropiado de fluoroquinolonas continuará impulsando el desarrollo de resistencia. ² Por esta razón es importante prescribir el antibiótico correcto, en la dosis correcta, por la duración correcta y en el momento correcto, lo cual ayuda a optimizar la atención del paciente y combatir la resistencia a los antibióticos. Alentamos a los proveedores de atención médica, los sistemas de salud y los reguladores a ver la prescripción adecuada de antibióticos como un importante problema de seguridad del paciente. ²

Referencias

1. Kabbani S., Hersh AL, Shapiro DJ. Opportunities to Improve Fluoroquinolone Prescribing in the United States for Adult Ambulatory Care Visits. Clinical Infectious Diseases® 2018;67(1):134–6

2. Karisma Patel and Jennifer L. Goldman; Safety Concerns Surrounding Quinolone Use in Children ; J Clin Pharmacol. 2016 Sep; 56(9): 1060–1075. doi: 10.1002/jcph.715

3. Laura S. M. Kuula, Kati M. Viljemaa,et al; Fluoroquinolone-related adverse events resulting in health service use and costs: A systematic review; PLoS One. 2019; 14(4): e0216029;  doi: 10.1371/journal.pone.0216029.

4. Oliphant CM, Green GM. Quinolones: A Comprehensive Review. American Family Physician. Volume 65, number 3 / february 1, 2002

5. PRABODH C.,  ANKIT J.,  et.al.;  Fluoroquinolone antibacterials: a review on chemistry, microbiology and therapeutic prospects . Acta Poloniae Pharmaceutica and Drug Research, Vol. 66 No. 6 pp. 587-604, 2009

6. Juan Ignacio Alós, Quinolonas, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(5) :290–297

7. US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes.  FDA Drug Safety Communications 07-10-2018. Consultado el 5 de Marzo de 2020 desde https://www.fda.gov/media/114192/download

8. US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. FDA Drug Safety Communication. 10-Mayo-2017 consultado el 5 de Marzo de 2020 desde: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics.

9. Adam L. Hersh, Jeffrey S. Gerber,Lauri A. Hicks, and Andrew T. Pavia; Lessons Learned in Antibiotic Stewardship: Fluoroquinolone Use in Pediatrics; J Pediatric Infect Dis Soc. 2015 Mar; 4(1): 57–59. doi: 10.1093/jpids/piu044

10. Kabbani S. Thinking of a Fluoroquinolone? Think Again. Medscape July 16, 2018. Descargado el 5 Marzo de 2020 desde: https://www.medscape.com/viewarticle/898636?src=par_cdc_stm_mscpedt&faf=1