LA DEPRESIÓN DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

La pandemia ocasionada en la población mundial por la infección denominada COVID-19 causada por el virus SARS-CoV 2 ha tenido efectos importantes en la salud de la población mundial. Hasta el 8 de abril de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 132,730,691 casos confirmados y se ha estimado que 20.5 millones de años de vida se han perdido en todo el mundo debido a COVID-19 (del inglés coronavirus disease 2019). Sin embargo, desde la perspectiva de la salud mental, la importancia de la pandemia no solo radica en el cambio del perfil epidemiológico mundial, sino también en sus repercusiones económicas y sociales, las cuales han influido negativamente en el bienestar físico y mental de las personas.

A comparación del año 2019, en 2020 las visitas a departamentos de urgencias por motivos de salud mental, incluyendo intentos suicidas, depresión y ansiedad, aumentaron. En los trabajadores de la salud la depresión se ha presentado en el 22.8% de ellos durante este periodo de emergencia sanitaria.

LA DEPRESIÓN

La depresión se caracteriza por un estado de ánimo triste, vacío o irritable o bien por la pérdida de la capacidad de disfrutar y sentir placer. Se acompaña de síntomas cognitivos, conductuales o neurovegetativos que afectan la funcionalidad del individuo. Las personas que sufren depresión pueden tener alteraciones del dormir y del comer, con disminución o incremento, así como mayor consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, lo que además implica otras consecuencias para su salud. El paciente con depresión habitualmente tiene deterioro en sus actividades sociales, familiares y laborales. Además, existe alta comorbilidad entre la depresión y otras enfermedades crónicas no psiquiátricas, como la hipertensión arterial, la obesidad y la diabetes mellitus.

A nivel mundial es la tercera causa de años vividos con discapacidad, solo después de la lumbalgia y la cefalea. .

Se estima que en todo el mundo, 322 millones de personas padecen depresión, lo cual representa alrededor del 4.4% de la población mundial y su frecuencia está incrementándose, en especial en los países de bajos ingresos.

En México se ha reportado una prevalencia de síntomas depresivos en adultos mexicanos de 17.9%, siendo de 22.5% en mujeres y 12.3% en hombres. La región Sur del país es la más afectada con una prevalencia de 18.6%, seguida del Centro (18.2%), Norte (17.3%) y Ciudad de México (16.3%). De esta forma, la importancia de la depresión es mayúscula; además de ser el trastorno psiquiátrico más diagnosticado, es la entidad más prevalente en las personas que cometen suicidio.

DEPRESIÓN Y PANDEMIA

El incremento de la depresión durante la pandemia ha sido reportado por diversos autores a nivel mundial; se ha observado una afección tanto en adultos, como en adolescentes y niños; en personal de salud, en mujeres embarazadas y prácticamente en todo tipo de poblaciones. Se sabe que la salud mental se ve afectada ante estresores, y la pandemia con la emergencia sanitaria se consideran por sí mismas un estresor mayor: Existen además algunos factores de riesgo que incrementan aún más la probabilidad de sufrir depresión, como son el aislamiento social, el miedo al contagio, los problemas económicos, la pérdida de empleo, el incremento en la violencia intrafamiliar y el mayor consumo de alcohol y otras sustancias. Un estudio estadounidense realizado en adultos reportó que la prevalencia de síntomas depresivos incrementó más de tres veces durante la pandemia de COVID-19, siendo mayor el impacto en personas con menos recursos económicos, menos recursos sociales y mayor exposición a factores estresantes (p. ej., pérdida del empleo o de algún familiar).

Las condiciones en las que se encuentra una persona son determinantes para el impacto que tenga la pandemia sobre su salud mental; por ejemplo, el tener un trabajo remunerado independientemente de hacerlo en casa, el contar con apoyo familiar y social, así como contar con espacios y recursos para poder realizar las actividades propias y de los miembros de la familia desde casa o el tener un acceso adecuado a alimentos y servicios de salud, etcétera. En China, se observó que independientemente de estar confinado o no, el grado de afectación a la vida cotidiana tenía una relación importante con las consecuencias emocionales de la pandemia.

Asimismo, el tiempo que la pandemia se prolonga es un factor que puede ir incrementando el estrés en las familias, ya que genera mayor dificultad para obtener suministros adecuados y medicamentos; además de aumentar las dificultades económicas e incrementa la tensión entre los miembros de la familia.

EL CORONAVIRUS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se ha propuesto que el coronavirus puede producir secuelas psicopatológicas, ya sea por infección directa al sistema nervioso central o indirectamente a través de un proceso inflamatorio. La presencia de anosmia, déficits cognitivos, alteraciones en la atención, ansiedad, depresión, psicosis, crisis convulsivas y otros síntomas neuropsiquiátricos que se presentan antes, durante y después de los síntomas respiratorios y que son independientes de la gravedad de los síntomas respiratorios sugieren lesión del cerebro independientemente de la infección por el virus. El coronavirus puede atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) debido a que las citoquinas proinflamatorias causan inestabilidad de la membrana o por vía de los monocitos. La tormenta de citoquinas incluye el incremento de interleucina (IL) 1, IL-6 e IL-10, y factor de necrosis tumoral (FNT) alfa. Una vez que estas citoquinas cruzan la barrera hematoencefálica activan la microglía y los astrocitos. La microglía activada secreta mediadores proinflamatorios, incluyendo glutamato, ácido quinolínico, interleucinas, proteínas del complemento y FNT-alfa. Lo anterior conduce al incremento del glutamato y la regulación hacia arriba de los receptores NMDA, lo que podría generar alteraciones en la memoria, en el aprendizaje, y en la neuroplasticidad.

La evaluación de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes que sufrieron COVID-19 reveló que ni la saturación de oxígeno ni el nivel basal de los marcadores inflamatorios se asociaron con depresión y ansiedad, pero sí el índice de inmunidad-inflamación sistémica (SII, por sus siglas en inglés). Este índice es una medición del balance entre la inflamación sistémica del huésped y la respuesta inmunitaria y se ha observado que en pacientes con depresión se encuentra elevado, sugiriendo un estado inflamatorio de bajo grado en pacientes con trastornos del ánimo. De tal manera que podríamos suponer que en pacientes que sufren depresión existe un estado proinflamatorio que incrementa el riesgo de secuelas neuropsiquiátricas posteriores a COVID-19. Algunos estudios en Alemania e Inglaterra han demostrado la presencia de síntomas neuropsiquiátricos entre el 20 y 70% de pacientes que sufrieron COVID-19 que persisten durante meses, aún cuando los síntomas respiratorios hayan desaparecido. Es decir, el daño cerebral puede persistir durante largo plazo.

GRUPOS VULNERABLES

Adolescentes: Una población particularmente afectada por la depresión durante la pandemia son los adolescentes. En este grupo en particular la socialización es un aspecto importante de la vida y el cambio en su rutina es dramático, ya que durante la pandemia realizan actividades dentro de casa y no socializan de forma presencial. Se ha observado que en este grupo de edad, la depresión es mayor en las mujeres y en los adolescentes que no tienen compañía durante sus actividades en casa, así como en aquellos que realizan poco ejercicio físico.

Adultos mayores: A pesar de que los adultos mayores son quienes se encuentran en mayor riesgo de adquirir la enfermedad, requerir hospitalización y morir, algunos datos sugieren que la prevalencia de depresión no necesariamente es más alta en ellos. En Estados Unidos, solo 5.8% de los adultos de 65 años o más reportó depresión, comparado con 14.4% de los adultos de 45 a 64 años, 52.3% de los adultos de 18 a 24 años y 32.5% de quienes tenían 25 a 44 años. Los resultados de estudios similares en otros países de altos ingresos son consistentes. No obstante, en un estudio realizado en 3218 adultos mayores mexicanos, se encontró depresión en 26.5% de ellos y su prevalencia es directamente proporcional a la edad.

Sin embargo, aún desconocemos cuáles serán los efectos del aislamiento social en adultos mayores. Se ha observado que la desconexión social pone en mayor riesgo a los adultos mayores de sufrir depresión o ansiedad; el efecto del aislamiento puede ser desproporcionado, ya que los únicos contactos sociales los establecen en comercios, centros comunitarios, sitios de trabajo y sitios públicos en general; los contactos familiares son reducidos y el miedo a contagiar a un adulto mayor incrementa el aislamiento de los mismos. Si bien la tecnología ha permitido a muchas personas permanecer en contacto social y continuar con un sentido de pertenencia a diferentes grupos, en el caso de los adultos mayores el uso de la tecnología es limitado. Las condiciones que han generado el aislamiento social, las muertes de seres queridos por COVID-19, la pérdida de actividades cotidianas, la disminución en el ejercicio físico, entre otros eventos, han conducido por tanto a mayores problemas emocionales en la población. Sin embargo, considerar factores biológicos que afectan a personas que sufren COVID-19 a nivel del sistema nervioso central (SNC) también es de gran importancia para el abordaje de personas con secuelas posteriores a COVID-19.

Se ha observado que se presenta comorbilidad psiquiátrica en un 10 a 35% de los pacientes sobrevivientes de COVID-19. En una muestra de adultos evaluados 1 mes después de haber salido de hospitalización por COVID-19 se observó que el 31% presentaba depresión y hasta un 56% estaba dentro del rango patológico de al menos una condición clínica.

Personal de salud: De igual manera, los efectos de la pandemia en la salud mental del personal de salud han sido importantes. El miedo a infectarse o infectar a sus seres queridos, la muerte de numerosos pacientes y la fatiga psicológica y física han facilitado que los trabajadores de la salud presenten altos niveles de depresión y otras afecciones de salud mental. Los médicos y las enfermeras son los trabajadores más propensos a infectarse; 18.6% afirmaron estar preocupados por el futuro y 34.6% señalaron sentirse preocupados por el bienestar de su familia con mayor frecuencia a partir de la pandemia. Un metaanálisis que incluyó estudios realizados en Asia encontró una prevalencia de depresión de 22.8% en trabajadores de la salud, siendo más prevalente en enfermeros (30.30%) que en médicos (25.37%).

De los estudios incluidos, se calculó que 16.18% de los casos correspondía a depresión severa. En un estudio realizado en Italia, los trabajadores que atendían a pacientes con COVID-19 tenían con mayor frecuencia depresión que aquellos que atendían a pacientes sin COVID-19, más acentuada en mujeres y en individuos solteros.

Los factores de riesgo para presentar depresión en el personal de salud son el aumento de la carga de trabajo, la presencia de sintomatología respiratoria o digestiva, haber realizado pruebas específicas para COVID-19, estrategias de afrontamiento negativas y burnout laboral. En México, la prevalencia de depresión en trabajadores de salud es mayor que la reportada en otras partes del mundo, observándose en el 37.7% de los trabajadores de primera línea, 33.7% de los trabajadores en centros COVID-19 y 27% de los trabajadores en centros no COVID-19. El principal factor de riesgo fue estar sufriendo la pérdida de amigos o seres queridos debido a COVID-19.

TRATAMIENTO

Por todo lo anterior, resulta claro que deben tomarse acciones para mitigar la afección de la salud mental que provoca la emergencia sanitaria actual. Dichas acciones deben contemplar abordajes biológicos, psicológicos y sociales que tengan en cuenta los efectos de la pandemia en todos los aspectos de la vida del individuo. Sin embargo, puesto que la pandemia sigue desarrollándose, la evidencia que existe respecto a la efectividad de intervenciones poblacionales en favor de la salud mental es limitada.

Desde inicios de la pandemia, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja recomendó el empleo de primeros auxilios psicológicos para personas en cuarentena, trabajadores de la salud y personas con vulnerabilidades preexistentes. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud creó una guía ilustrada para el manejo del estrés con el propósito de desarrollar habilidades para afrontar la adversidad, la cual incluye técnicas breves autoaplicables contra el estrés. Alrededor del mundo se han implementado estrategias de detección y atención de problemas de salud mental, por ejemplo, la creación de líneas telefónicas de ayuda en Serbia, aplicaciones para teléfonos inteligentes que permiten el acceso a especialistas en salud mental en Turquía, programas que incentivan a trabajadores de la salud de primera línea a llamar a líneas telefónicas de ayuda en Sudáfrica y México, pruebas de tamizaje de problemas de salud mental a través de chatbots o bots conversacionales en Perú e incluso medidas de protección social como programas de transferencia de efectivo que han mejorado la salud mental y disminuido las tasas de suicido en diversos países de bajos y medianos ingresos.

Por otro lado, en la práctica clínica, los fundamentos del tratamiento de los problemas relacionados con la salud mental son los mismos que en el periodo previo a la pandemia, pero deben tenerse en cuenta factores tales como el distanciamiento físico y el confinamiento. De tal manera, se ha recomendado el empleo de estrategias como la terapia cognitivo conductual (TCC) en línea, las consultas remotas vía telefónica o videollamada y la prescripción social. La TCC en línea ha sido estudiada en ensayos clínicos aleatorizados previos a la pandemia y ha demostrado ser una alternativa eficaz en diversos trastornos psiquiátricos, con una adherencia al tratamiento de 66% y una satisfacción reportada por los pacientes de 86%. Las consultas por vía remota han sido estudiadas previamente utilizando terapia de resolución de problemas (TRP) en adultos mayores con depresión.

Al compararse la TRP mediante videollamada, llamada telefónica y en persona, se encontró que los niveles de depresión en los pacientes tratados mediante videollamada y en persona eran menores que los tratados mediante llamada telefónica. La prescripción social, el uso de intervenciones no médicas como la meditación, la práctica del arte, el ejercicio físico y otras actividades sociales también han demostrado disminución de los síntomas depresivos. En particular para los adolescentes, correr, nadar, el ciclismo y las artes marciales pueden ser de gran utilidad. En una revisión sistemática que incluyó estudios de pacientes con problemas de salud mental, incluida la depresión, se reportó que cantar en un coro mejoraba significativamente la salud mental y el bienestar. Sin embargo, se estimó que los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgos moderado a alto. Para implementar estas estrategias, siempre debe de tenerse en cuenta la severidad del problema, las condiciones previas de salud mental, las comorbilidades médicas, los recursos disponibles y las preferencias del paciente.

El tratamiento farmacológico para la depresión es una opción válida y útil, en especial para los pacientes más graves o con síntomas de conducta suicida. Fluoxetina es el inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina de primera elección para toda la población, desde los niños hasta los adultos mayores. La dosis antidepresiva mínima recomendada es de 20 mg/día; la respuesta se debe evaluar después de 4 semanas de tomarla y debe mantenerse al menos por 6 meses.

Por último, el tratamiento en pacientes que antes del inicio de la pandemia ya hubieran sido diagnosticados con depresión debe continuarse. Se ha reportado que en la contingencia sanitaria muchos pacientes tienen dificultades en el acceso a la atención de su padecimiento de base y pueden tener un retroceso en su evolución clínica. Además, pueden ser personas con mayor riesgo de contraer la infección en virtud de que muchas veces tienen menor percepción de riesgo o menos interés en seguir las medidas indicadas para evitar el contagio; asimismo, los hábitos dietéticos, de sueño y de higiene pueden verse deteriorados en pacientes que sufren depresión, incrementando su vulnerabilidad al contagio y a presentar la enfermedad con mayor gravedad.

BIBLIOGRAFÍA

Bauer A, Garman E, McDaid D et al. Integrating youth mental health into cash transfer programmes in response to the COVID-19 crisis in low-income and middle-income countries. The Lancet Psychiatry 2021;8:340–346. doi. org/10.1016/s2215-0366(20)30382-5 Boldrini M, Canoll PD, Klein RS. How COVID-19 Affects the Brain. JAMA Psychiatry 2021. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.0500 Cénat JM, Blais-Rochette C, Kokou-Kpolou CK et al. Prevalence of symptoms of depression, anxiety, insomnia, posttraumatic stress disorder, and psychological distress among populations affected by the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research 2021;295:1–16. doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113599 Chen F, Zheng D, Liu J et al. Depression and anxiety among adolescents during COVID-19: A cross-sectional study. Brain, Behavior, and Immunity 2020;88:36–38. doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.061 Chen J, Liu X, Wang D et al. Risk factors for depression and anxiety in healthcare workers deployed during the COVID-19 outbreak in China. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2021;56(1):47–55. doi.org/10.1007/s00127- 020-01954-1 Ettman CK, Abdalla SM, Cohen GH et al. Prevalence of Depression Symptoms in US Adults Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Network Open 2020;3(9):e2019686. doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.19686 Guzmán-Olea E, Agis-Juárez RA, Bermúdez-Morales VH et al. Health status and gerontological evaluation in Mexican older adults in the face of the COVID-19 pandemic. Gaceta Médica de México 2020;156:412–417. doi.org/10.24875/ GMM.M20000429 Holland KM, Jones C, Vivolo-Kantor AM et al. Trends in US Emergency Department Visits for Mental Health, Overdose, and Violence Outcomes Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Psychiatry 2021;78(4):372–379.doi. org/10.1001/jamapsychiatry.2020.4402 James SL, Abate D, Abate KH et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 Diseases and Injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018;392(10159):1789–1858. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7 Kola L, Kohrt BA, Hanlon C et al. COVID-19 mental health impact and responses in low-income and middle-income countries: reimagining global mental health. The Lancet Psychiatry 2021:1–16. doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00025- 0 Kramer V, Papazova I, Thoma A et al. Subjective burden and perspectives of German healthcare workers during the COVID-19 pandemic. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2021;271:271–281. doi. org/10.1007/s00406-020-01183-2 Mazza MG, De Lorenzo R, Conte C et al. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain, Behavior, and Immunity 2020;89:594–600. doi.org/10.1016/j.bbi.2020.07.037 Nicolini H. Depresión y ansiedad en los tiempos de la pandemia de COVID-19. Cirugía y Cirujanos 2020;88(5):542–547. doi.org/10.24875/CIRU.M20000067 Otte C, Gold SM, Penninx BW et al. Major depressive disorder. Nature Reviews Disease Primers 2016;2:1–20. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.65 Pappa S, Ntella V, Giannakas T et al. Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain, Behaviour, and Immunity 2020;88:901–907. doi.org/https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.026 Pifarré I, Arolas H, Acosta E et al. Years of life lost to COVID-19 in 81 countries. Scientific Reports 2021;11:1–6. doi.org/10.1038/s41598-021-83040-3 Rajkumar RP. COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian Journal of Psychiatry 2020;52:1–5. doi.org/10.1016/j.ajp.2020.102066 Razai MS, Oakeshott P, Kankam H et al. Mitigating the psychological effects of social isolation during the covid-19 pandemic. BMJ 2020;369(m1904):1–5. https://doi.org/10.1136/bmj.m1904 Robles R, Rodríguez E, Vega-Ramírez H et al. Mental health problems among healthcare workers involved with the COVID-19 outbreak. Brazilian Journal of Psychiatry 2020;1–10. doi.org/10.1590/1516-4446-2020-1346 Shamah-Levy T, Vielma-Orozco E, Heredia-Hernández O et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19 Resultados nacionales. Instituto Nacional de Salud Pública, 2020. ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2018/doctos/ informes/ensanut_2018_informe_final.pdf Vahia I, Jeste DV Reynolds III CF. Older Adults and the Mental Health Effects of COVID-19. JAMA 2020;324(22):2253–2254. doi.org/10.1001/jama.2020.21753 World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision, 2018. Disponible en: https://icd.who.int/en World Health Organization. Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard 2020; disponible en: https://covid19.who.int/tabl e