Resumen

La ansiedad se considera un mecanismo adaptativo, emergente, de conductas defensivas ante situaciones amenazantes. Puede resultar beneficiosa cuando es bien manejada, pero se considera patológica cuando su intensidad es tan elevada que afecta en forma negativa el desempeño y el funcionamiento, tanto a nivel mental como social. Algunas de las manifestaciones físicas que se presentan durante una crisis de ansiedad incluyen taquicardia, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento, opresión o malestar torácico y náusea o molestias abdominales. Ejemplos de trastornos de ansiedad son el trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Antes de iniciar un tratamiento, el médico debe determinar si los síntomas se originan de un trastorno mental, una patología clínica o el consumo de sustancias. En el tratamiento farmacológico siguen vigentes las benzodiacepinas, siendo alprazolam una opción muy adecuada en casos específicos.

Palabras clave: ansiedad, angustia, estrés, benzodiacepinas, alprazolam

 

Abstract

Anxiety is considered an adaptive, emergent mechanism of defensive behaviors in the face of threatening situations. It can be beneficial when it is well managed, but it is considered pathological when its intensity is so high that it negatively affects performance and functioning, both mentally and socially. Some of the physical manifestations that occur during an anxiety attack include tachycardia, sweating, trembling, or shaking, feelings of suffocation or shortness of breath, chest tightness or discomfort, and nausea or abdominal discomfort. Examples of anxiety disorders are post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder, or anxiety disorder due to medical illness. Before starting treatment, the clinician must determine if the symptoms originate from a mental disorder, a clinical pathology, or substance abuse. Benzodiazepines are still valid in pharmacological treatment, with alprazolam being a very suitable option in specific cases.

Keywords: anxiety, anguish, stress, benzodiazepines, alprazolam

 

[T1] Introducción

Desde los primeros decenios del siglo XX se ha identificado a la ansiedad como una entidad clínica con ramificaciones tanto mentales como corporales. La ansiedad se ha concebido como un mecanismo adaptativo, emergente, de conductas defensivas ante situaciones amenazantes para la integridad de la persona en todos los aspectos de su funcionamiento vital.¹

De alguna manera todos los seres humanos experimentan diversos niveles de ansiedad. No obstante, la ansiedad puede ser beneficiosa al propiciar un estado de alerta mayor y motivar acciones que, en otras circunstancias, no se llevarían a cabo. Sin embargo, la ansiedad se considera patológica cuando su intensidad es tan elevada que afecta en forma negativa el desempeño y el funcionamiento, tanto a nivel mental como social. La ansiedad se cataloga como una enfermedad cuando el individuo no puede manejar sus síntomas ansiosos, los cuales difieren significativamente de la ansiedad cotidiana o normal.¹

La llamada ansiedad fisiológica se considera un proceso normal al enfrentarnos a situaciones estresantes cotidianas; cuando se maneja en forma adecuada, incluso puede tener beneficios sobre la personalidad y el bienestar a mediano plazo de la persona. La desproporción en las respuestas a estas situaciones puede derivar en un trastorno que debe ser manejado en forma eficaz y oportuna por parte del médico tratante. El cuadro 1 presenta en forma gráfica las diferencias entre un estado normal de ansiedad y otro patológico.²

 

Ansiedad fisiológica	Ansiedad patológica
•       Es un mecanismo de defensa frente a amenazas de la vida diaria •       Es reactiva a una circunstancia ambiental •       Tiene una función adaptativa •       Mejora el rendimiento mental •       Es una situación más leve •       Presenta un componente somático mínimo •       No requiere atención psiquiátrica	•       Puede bloquear una respuesta adecuada a la vida diaria •       Reacción desproporcionada respecto al desencadenante •       Tiene función desadaptativa •       Empeora el rendimiento mental •       Es una condición que puede ser grave •       Presenta un componente somático importante •       Puede requerir atención psiquiátrica

Cuadro 1. Diferencias entre la ansiedad fisiológica y la patológica.²

 

Salud mental

La salud mental se refiere a una amplia gama de actividades vinculadas directa o indirectamente con el bienestar mental de una persona. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental implica un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades. Esta institución sostiene que una buena salud mental implica manejar de manera adecuada el estrés cotidiano, así como desempeñarse productivamente en el trabajo y en la comunidad.³

Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), junto con la OMS, han señalado que los trastornos de ansiedad representan la segunda causa más incapacitante de trastornos mentales en la mayoría de los países latinoamericanos. Estas alteraciones representan 23% de los años perdidos por discapacidad en países de ingresos bajos a moderados, relacionándose además con una menor esperanza de vida y tasas de mortalidad más altas.³

En 2017, Asher et al. informaron que 18% de la población adulta estadounidense experimentaba un trastorno mental, siendo la mitad de ellos casos de patologías graves que limitaban su funcionalidad y actividades diarias. Sin embargo, en ese mismo año, solo 13% de estas personas recibieron un tratamiento adecuado.³

Este tema ha sido abordado profusamente no sólo por psiquiatras, sino también por los psicólogos, quienes distinguen para su estudio los conceptos de ansiedad, angustia y estrés. Señalan la distinción entre angustia y ansiedad, afirmando que en la angustia existe un predominio de los síntomas físicos. En la angustia, la reacción del organismo es de paralización, de sobrecogimiento y la nitidez con la que el individuo capta el fenómeno se atenúa, mientras que en la ansiedad cobran mayor relevancia los síntomas psíquicos, así como la sensación de ahogo y de peligro inminente. En la angustia se presenta una reacción de sobresalto, mayor intento de buscar soluciones eficaces para afrontar la amenaza que en el caso de la angustia y, por último, el fenómeno es percibido con mayor nitidez.⁴

Hasta hoy resulta difícil mantener las diferencias antes mencionadas, ya que dentro del concepto de ansiedad se agrupan tanto los síntomas psíquicos o cognitivos como los conductuales y físicos. Además, en el DSM-IV (Manual de Clasificación de Trastornos Mentales), el trastorno de ansiedad se denominaba trastorno de angustia, resaltando, entre otras características, la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas; este fue traducido al español del término inglés panic disorder, dificultando la distinción entre ambos conceptos. Así, el término alemán angst, empleado por Freud para referirse a un afecto negativo y una activación fisiológica desagradable, fue traducido al inglés como anxiety, pero en español y en francés tuvo un doble significado: ansiedad y angustia en el primer caso y anxiété y angoisse en el segundo.⁴

Cambios conceptuales en el DSM-5

Algunos de los nuevos criterios plasmados en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) acerca de la ansiedad incluyen:

•      Dos trastornos que anteriormente se encontraban en la sección de “Trastornos con inicio habitual en la infancia, la niñez o la adolescencia”: el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.

•      Aunque sigue reconociéndose su estrecha relación con los trastornos de ansiedad (TA), el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos por estrés postraumático y de estrés agudo han dejado de pertenecer a esta clase diagnóstica para ubicarse, el primero, en una sección de la cual se erige en la alteración central (“Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados”) y los últimos en el capítulo de “Trastornos relacionados con estresores y acontecimientos traumáticos”.

•      Las crisis de angustia, para las que se mantienen sus descriptores sin cambio alguno, se consideran una especificación potencialmente aplicable a cualquier TA y a muchos otros trastornos psicopatológicos.

•      El trastorno de angustia y la agorafobia se postulan como diagnósticos independientes, sin relación alguna.

•      Como lo hace también para otros trastornos psicopatológicos, el DSM-5 ha incorporado instrumentos de evaluación para cuantificar las manifestaciones clínicas. Aparecen con el nombre de “medidas emergentes”, aunque advierte que aún deben ser objeto de mayor investigación para valorar su adecuación clínica.⁵

El cuadro 2 presenta un resumen de los criterios diagnósticos para los diferentes trastornos de ansiedad incluidos en el DSM-5.⁵

 

Trastorno	Características clínicas centrales	Otros criterios para el diagnóstico*
TA por separación	Miedo o ansiedad intensos y persistentes relativos al hecho de tener que separarse de una persona con la que le une un vínculo estrecho y que se evidencia en un mínimo de tres manifestaciones clínicas centradas en preocupación, malestar psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casa o desplazarse a otros lugares (escuela, trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras de vinculación o su anticipación.	El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes al menos 6 meses en adultos o 4 semanas en niños y adolescentes.
Mutismo selectivo	Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (habitualmente en casa y en presencia de familiares inmediatos).	Duración mínima de 1 mes (no aplicable al primer mes en que se asiste a la escuela).
Fobia específica	Aparición de miedo o ansiedad intensa y persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de miedo o ansiedad intensos.	Especificaciones en función del tipo de estímulo fóbico: animal, entorno natural, sangre-heridas-inyecciones, situacional, otras. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes al menos durante 6 meses.
TA social	Miedo o ansiedad intensos que aparecen siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados en forma negativa por los observadores.	Especificación: únicamente relacionada con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté restringido a hablar o actuar en público). El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.
Trastorno de angustia	Presencia de crisis de angustia inesperadas y recurrentes. Al menos una de ellas va seguida durante un mínimo de 1 mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.
Agorafobia	Miedo o ansiedad acusados que aparecen siempre respecto a dos o más situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer filas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa) que, además, se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de un intenso miedo o ansiedad. La persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para huir o recibir ayuda en caso de presentar síntomas similares a la angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza.	El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.
TA generalizada	Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian con tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica.	La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de los días durante un mínimo de 6 meses.
TA inducido por sustancias/medicación	El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que existen evidencias de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia o por la toma de medicamentos capaces de producir dichos síntomas.	No se presentan exclusivamente durante el delirium.
TA debido a otra enfermedad clínica	El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad, con evidencias de que ello es consecuencia fisiopatológica directa de otra condición médica.	No se presentan exclusivamente durante el delirium.
Otros TA especificados	Presencia de síntomas clínicamente significativos característicos de algún TA que no llega a cumplir todos los criterios diagnósticos. Se especificará la razón concreta por la que no se cumplen todos los criterios diagnósticos.	Se ponen como ejemplo las crisis de angustia limitadas o la ansiedad generalizada que no cumplen con el criterio temporal de estar presente la mayoría de los días.
TA no especificado	Presencia de síntomas clínicamente significativos, característicos de algún TA que no llega a cumplir todos los criterios diagnósticos. No se especifican las causas por las que no se cumplen los criterios diagnósticos, por falta de información (p.ej., en urgencias).

(*) En esta columna se omiten los criterios que tienen que ver con: (a) no se explica mejor por otro trastorno psicopatológico u otras patologías médicas – ingesta de sustancias y (b) causan malestar psicológico significativo y/o deterioro en el funcionamiento social, laboral/escolar o en otras áreas. TA, trastorno de ansiedad.

Cuadro 2. Criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad incluidos en el DSM-5.⁵

 

Manifestaciones clínicas

El cuadro anterior destaca las principales manifestaciones o características de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunos autores han enlistado síntomas “universales” que pueden denotar una crisis de ansiedad (cuadro 3). Estas manifestaciones pueden ser “máscaras” de un cuadro de ansiedad.

 

Cuadro 3. Síntomas somáticos y cognitivos de una crisis de ansiedad.²

 

Ejemplos de trastornos

Algunos de los trastornos de ansiedad más representativos son:

•      Trastorno de ansiedad generalizada: se manifiesta por medio de la presencia persistente de ansiedad y preocupaciones excesivas durante al menos 6 meses. La ansiedad está vinculada con tres o más de los siguientes síntomas: inquietud, fatigabilidad fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.⁶

•      Trastorno por estrés postraumático: surge después de que el individuo ha experimentado un evento traumático que amenazó su integridad física o la de otros. Se caracteriza por la reexperimentación del suceso a través de recuerdos recurrentes e intrusivos que generan malestar. Además, presenta síntomas de aumento de la activación, como irritabilidad, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto y dificultades para conciliar o mantener el sueño, junto con una evitación persistente de estímulos relacionados con el trauma.⁶

•      Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: se define por la presencia de síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.⁶

•      Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: en este trastorno, los síntomas destacados de ansiedad se atribuyen a los efectos fisiológicos directos de una droga o fármaco.⁶

Tratamiento

Los trastornos de ansiedad (TA) se abordan mediante medicación, psicoterapia o una combinación de ambas opciones. Antes de iniciar el tratamiento, es crucial que el médico determine si los síntomas se originan de un trastorno mental, una patología clínica o el consumo de sustancias. Además, se debe identificar la presencia de comorbilidades, como la depresión u otras condiciones psiquiátricas, enfermedades médicas o abuso de sustancias.²

Las personas con TA que han recibido tratamiento previo deben informar a su médico sobre el tipo de tratamiento, ya sea farmacológico o de psicoterapia, incluyendo detalles como la medicación, dosis inicial, efectos adversos y resultados obtenidos. En la atención primaria, los pacientes suelen consultar en los primeros meses de inicio de los síntomas, momento en el cual el diálogo y el apoyo pueden contribuir a una posible mejoría. Se les debe proporcionar una explicación clara sobre los síntomas físicos de la ansiedad y abordar cualquier problema social que pueda contribuir a la persistencia del trastorno.²

La importancia de todos los aspectos de presentación de los TA radica en su impacto en la morbimortalidad del paciente, calidad de vida, deterioro funcional y uso de servicios sanitarios. Para un abordaje adecuado, se requiere una planificación del tratamiento que incluya una entrevista para comprender el motivo de consulta y las quejas principales, tanto mentales como físicas, seguida de una evaluación.²

En el tratamiento a corto plazo (12 semanas), el objetivo es reducir la frecuencia e intensidad de las crisis, controlar la ansiedad anticipatoria y abordar las conductas evitativas agorafóbicas. Las intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, han demostrado ser eficaces, al igual que el uso de benzodiacepinas (BZD), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos (ATC). Se sugiere mantener el tratamiento durante 12 semanas para evaluar sus resultados. El tratamiento combinado, que incluye psicoterapia y fármacos, parece ser más eficaz a corto plazo que la psicoterapia o el tratamiento farmacológico solos. En el tratamiento a largo plazo (3 a 4 meses), el objetivo es mantener el control sobre los síntomas y reducir las tasas de recaída.²

Alprazolam

Al igual que otras benzodiacepinas, alprazolam causa depresión del sistema nervioso central en forma dosis-dependiente, variando desde mínimas alteraciones hasta la hipnosis. Después de su administración por vía oral, alprazolam es rápidamente absorbido, alcanzando picos séricos entre 1 y 2 horas después de su administración. La vida media de eliminación de alprazolam es de 12 a 15 horas, siendo la orina la principal vía de excreción.⁷

Alprazolam es un medicamento indicado para el tratamiento de la ansiedad; depresión (aunque no se ha establecido su uso en depresión con características psicóticas, en trastornos bipolares, o en depresión “endógena”); en casos donde hay combinación de depresión y ansiedad; ansiedad, depresión con ansiedad, o depresión asociada con otra enfermedad funcional u orgánica, y en trastornos de pánico.⁷

 

Referencias

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1.	Heinze G. La ansiedad: cómo se la concibe actualmente. Ciencia. 2003 abril-junio:8-15.
2.	Navas W, Vargas M. Trastornos de ansiedad: revisión dirigida para atención primaria. Rev Med CR CA. 2012;(604):497-507.
3.	Chacón E, Xatruch D, Fernández M, Murillo R. Generalidades sobre el trastorno de ansiedad. Rev Cupula. 2021;35(1):23-36.
4.	Sierra J, Ortega V, Zubeidat I. Ansiedad, angustia y estrés: tres conceptos a diferenciar. Rev Nal-Estar e Subj. 2003;3(1):10-59.
5.	Tortella-Feliu M. Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. C Med Psico Psiq Enlace. 2014;(110):62-69.
6.	Martínez M, López D. Trastornos de ansiedad. Rev Neuro Neuroc Psiq. 2011;44(3):101-107.
7.	PLM. PLM Medicamentos. [Online].; 2023. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/tafil_tabletas/2326/101/76088/210.

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