Insuficiencia venosa crónica

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un trastorno en el cual las venas son disfuncionales para transportar la sangre en forma unidireccional hacia el corazón. Las varices son la manifestación más común de esta patología y se cree que se deben a una alteración de la distensibilidad del tejido conjuntivo de la pared venosa. La IVC pasa por cuatro periodos evolutivos que hacen que el paciente pueda terminar con manifestaciones generales importantes y una úlcera varicosa que puede supurar tejido patológico. Hay factores de riesgo modificables, como la obesidad, hipertensión y ocupación laboral (exceso de tiempo sentado o de pie), exposición al calor, compresión (prendas de vestir ajustadas, vendajes, medias, zapatos) y tratamiento hormonal. El manejo general de la IVC se centra en la atención de los factores de riesgo, terapia compresiva, tratamiento tópico y fármacos como el extracto de las semillas del castaño de indias.

Palabras clave : insuficiencia venosa crónica, varices, factores de riesgo, prevención, referencia

Abstract

Chronic venous insufficiency (CVI) is a disorder in which the veins are dysfunctional to transport blood to the heart in a single direction. Varicose veins are the most common manifestation of this pathology and the cause is believed to be an alteration in the distensibility of the connective tissue in the venous wall. CVI goes through four stages that can end up with the patient presenting important overall manifestations and a varicose ulcer that can discharge pathological tissue. It has associated modifiable risk factors, such as obesity, hypertension and occupational hazards (excessive time sitting or standing), heat exposure, compression (tight clothing, bandages, socks, shoes) and hormonal therapy. The overall management of CVI focuses on handling risk factors, compression therapy, topical treatment and drugs such as horse chestnut seed extract.

Keywords : chronic venous insufficiency, varicose veins, risk factors, prevention, reference

Introducción

La gran incidencia que registran hoy en día el sedentarismo, la obesidad y el ortostatismo prolongado, aunada a la mayor esperanza de vida en la sociedad occidental, hacen de las enfermedades venosas una de las patologías vasculares más frecuentes. Las enfermedades venosas afectan a entre el 10 y el 40% de la población adulta, sobre todo en las extremidades inferiores, según los últimos estudios. ¹

La enfermedad venosa crónica (EVC) es una de las patologías más frecuentes y prevalentes en la especie humana y se puede afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos presenta, en mayor o menor grado, algún síntoma de enfermedad venosa. Tiene un amplio rango de variaciones en su grado de afectación, pudiéndose manifestar como sintomatología aislada sin relacionarse con signos clínicos, pasando por alteraciones visibles con afección estética, como las telangiectasias y arañas vasculares, hasta la aparición de sintomatología que interfiere con la actividad cotidiana, como las varices tronculares y, en los casos más avanzados, con insuficiencia venosa crónica (IVC) y aparición de alteraciones dérmicas (dermatitis, eccema, varicorragia o úlceras). ²

En el estudio Vein Consult Program , en el que 999 médicos de asistencia primaria efectuaron un corte donde se analizaron 20 pacientes consecutivos que consultaban por cualquier causa, se determinó sobre un total de 19,800 pacientes una prevalencia de enfermedad venosa crónica de un 48.5%, de los cuales un 7% requirió derivación a cirugía vascular y un 4% terminó en cirugía. ³

Es una patología que consume una importante cantidad de recursos de atención a la salud, pues constituye una de las causas de consulta y solicitud de tratamiento más frecuentes y engloba en su asistencia a diversos profesionales de la salud y especialistas. ²

Definición

La IVC es una alteración en la cual las venas son disfuncionales para transportar la sangre en forma unidireccional hacia el corazón, con un flujo que se adapte a las necesidades del drenaje tisular, la regulación de la temperatura y la reserva hemodinámica, independientemente de su posición y actividad. ⁴

Fisiopatología

La fisiopatología puede observarse desde el enfoque del sistema nervioso superficial y profundo o por los cambios en la microcirculación por la hipertensión venosa.

Sistema venoso superficial (SVS) y profundo (SVP)

Las varices son la manifestación más común de la EVC y se cree que se deben a una alteración de la distensibilidad del tejido conjuntivo de la pared venosa. Comparadas con las venas normales, en las varices hay una hipertrofia de la pared venosa, con un contenido de colágeno aumentado y fibras elásticas fragmentadas. Las varices primarias se producen por dilatación venosa y daño valvular sin que haya existido una causa previa, como una trombosis venosa profunda (TVP). En ausencia de incompetencia de la unión safeno-femoral también pueden ser causadas por reflujo de venas pélvicas. ²

Aproximadamente 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo presentan incompetencia valvular primaria; en el resto, la TVP es el factor causal. En un porcentaje superior al 50%, las TVP presentan una lisis espontánea del trombo, pero en los casos en los que esto no ocurre, se produce una combinación de reflujo y obstrucción. El denominado síndrome postrombótico (SPT) es el cuadro clínico de EVC resultante del reflujo y obstrucción secundarios a una o varias TVP y es más importante (clínica invalidante, trastornos tróficos y úlceras) si la TVP ha sido extensa o repetida y si no se ha producido la recanalización. ²

Microcirculación e hipertensión venosa

En los pacientes con trastornos tróficos debidos a hipertensión venosa (HV), los capilares venosos están marcadamente dilatados, alargados y tortuosos. La HV produce como primera acción sobre el endotelio un edema de las células endoteliales, activando las moléculas de adhesión de la membrana celular. De forma mecánica se produce también la disrupción del endotelio y el aumento de la permeabilidad del capilar. El estudio evolutivo de este proceso muestra que la primera manifestación es el microedema, seguido por un depósito pericapilar de fibrina. Después se produce la migración extravascular de leucocitos, aumentando el edema y la inflamación debido a mediadores liberados por los propios leucocitos. La reducción del gradiente de presión capilar entre el lado arteriolar y el venoso produce un enlentecimiento del flujo sanguíneo. Los mediadores inflamatorios, procoagulantes la mayoría, y la disminución de flujo, conducen a la trombosis capilar, con lo que se reduce el aporte nutricional y de oxígeno a la piel. Adicionalmente, la lesión endotelial libera mediadores vasoactivos que producen constricción arteriolar a nivel de los esfínteres precapilares. La isquemia relativa de la piel y las alteraciones metabólicas del tejido celular subcutáneo, junto con la persistencia de la HV, hace que se produzcan lesiones en la piel, que pueden ser espontáneas o consecuencia de traumatismos leves, apareciendo entonces la úlcera venosa. ²

Manifestaciones clínicas

La insuficiencia venosa crónica pasa por periodos evolutivos que llevan al paciente a presentar las siguientes manifestaciones:

• Etapa 1. Aumento del relieve y mayor coloración en las venas. Se observan varices cilíndricas, saculares y reticulares. El paciente no suele presentar molestias. ¹
• Etapa 2. Aparece la sintomatología ortostática: dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas, picazón y hormigueo, dolor que empeora al pararse o que mejora al elevar las piernas e hinchazón en ellas. Por lo general estos síntomas se agudizan en épocas de calor o en situaciones de permanencia prolongada de bipedestación y se agravan durante el embarazo. En este grado de insuficiencia venosa se produce edema, que se exacerba sobre todo por la tarde y mejora con el descanso nocturno. También se produce daño tisular que provoca la liberación de histamina y acetilcolina, potenciando la sensación dolorosa. ¹
• Etapa 3. Se caracteriza por algunas manifestaciones dermatológicas: pigmentación pardo-negruzca en el maléolo, alteración de los capilares, picor y atrofia en la piel. ¹
• Etapa 4. La piel se erosiona, de manera que se produce una úlcera varicosa que habitualmente suele supurar tejido patológico. Para su curación se aconseja un vendaje compresivo fuerte, drenaje y una limpieza exhaustiva de la herida, ya que es de vital importancia que no se infecte la úlcera. ¹

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de venas varicosas no son modificables e incluyen edad, genética, género femenino o el embarazo. No obstante, la IVC sí incluye factores de riesgo modificables y no modificables, que incluyen edad, obesidad, hipertensión y ocupación laboral (exceso de tiempo sentado o de pie), exposición al calor, compresión (prendas de vestir ajustadas, vendajes, medias, zapatos) y tratamiento hormonal (anticonceptivos orales). La edad avanzada es el factor de riesgo más importante tanto para las venas varicosas como para la IVC. En el gran estudio poblacional transversal de San Diego, la oportunidad relativa ( odds ratio , OR) en edad avanzada fue de 2.42 para las venas varicosas y de 4.85 para la IVC. En el estudio venoso prospectivo ampliado de Bonn, la OR para venas varicosas en el intervalo de los 70 a 79  años fue de 15.9. La obesidad es el factor de riesgo modificable para IVC más significativo y afecta a entre tres cuartos y dos tercios de los pacientes. La etapa tardía de la IVC, caracterizada por úlceras, es muy rara en pacientes no obesos. La presencia de factores de riesgo modificables en IVC ofrece la posibilidad de establecer estrategias de profilaxis. ^3,5

En el estudio español DETECT 2006, los factores de riesgo más prevalentes en mujeres fueron, por orden: embarazo, vida sedentaria, antecedentes familiares, sobrepeso y las profesiones de riesgo (peluqueras, meseras, recepcionistas, vigilantes, etc.); mientras que en los varones se identificaron sobrepeso, vida sedentaria, antecedentes familiares y las profesiones de riesgo. ³

Diagnóstico

La presencia de una sensación de pesadez, cansancio e hinchazón es un elemento diagnóstico de la EVC y puede ayudar a diferenciarla de otros focos de dolor en las extremidades inferiores, como la enfermedad arterial oclusiva. Además, un dolor que aumenta a lo largo del día, con temperaturas cálidas y, sobre todo, al permanecer en bipedestación y no caminando, indica una patología venosa. Las técnicas diagnósticas pueden dividirse en tres escalas: (1) antecedentes y examen físico; (2) técnicas de imagen no invasivas; y (3) técnicas de imagen complejas o invasivas. La  Sociedad Europea de Cirugía Vascular recomienda la obtención detallada de los antecedentes personales y familiares, y un examen físico cuidadoso, con un grado de datos documentales de 1C.

Por otra parte, el sistema CEAP (cuadro 1) está aceptado de forma general como el mejor de los sistemas de documentación diagnóstica disponibles (1B). También existe una serie de sistemas suplementarios de puntuación clínica. Parece ser que, a pesar del impacto positivo en la valoración de la gravedad de la enfermedad y del bienestar del paciente, la escala Venous Clinical Severity Score está siendo subutilizada en algunos entornos clínicos. Las escalas Venous Segmental Disease Score (VSDS) y Venous Disability Score (VDS) también son herramientas diagnósticas útiles (2aB). El uso habitual de estas pruebas adicionales es cada vez más frecuente y debe ser tomado en cuenta en la valoración del paciente. ⁵

Manejo de la EVC

El tratamiento de la EVC pasa por el abordaje de los factores de riesgo, la terapia compresiva, el tratamiento farmacológico, la escleroterapia y la cirugía, según el estadio evolutivo de la enfermedad. ³

Sobre factores de riesgo

Deben modificarse los factores relacionados con la aparición de la enfermedad. A todos los pacientes deben darse consejos integrales para evitar la bipedestación prolongada, el estreñimiento, el sedentarismo, las prendas ajustadas, exposiciones prolongadas al calor, el ejercicio, la elevación de los miembros inferiores y la dieta saludable que consiga un peso ideal. ³

Terapia compresiva

Esta medida es fundamental para el tratamiento de la EVC. Entre los efectos demostrados se encuentran: reducción del edema, reflujo y volumen venoso; mejoría de la bomba venosa y de la presión transcutánea de oxígeno; aumento de la velocidad venosa; aumento del flujo arterial, mejoría de la microcirculación y aumento del drenaje linfático; también se mejora la función valvular. Para ello se cuenta con vendajes y medias de compresión gradual, con los cuales debe considerarse el grado de compresión para cada caso en particular. ³

Fármacos

Los fármacos flebotónicos representan una estrategia terapéutica adecuada para los pacientes que no son candidatos para cirugía, es decir, aquellos en los que la cirugía está contraindicada, o bien como una terapia coadyuvante en los pacientes elegibles para cirugía. ⁴ Incluyen un grupo heterogéneo de fármacos tanto en el origen de sus moléculas (sintéticos, vegetales), como en su mecanismo de acción o su composición. El efecto beneficioso de este grupo terapéutico heterogéneo sobre la micro y macrocirculación venosa se logra a través de distintos mecanismos, como el tono venoso y el exudado capilar. ³

Por ejemplo, la escina, principio activo del extracto de las semillas del castaño de indias, aumenta el tono venoso, ofrece protección de las paredes vasculares por su propiedades como antioxidante, favorece la reparación del endotelio venoso, reduce la liberación de enzimas lisosómicas de los compartimientos intracelulares, mejora la hemodinámica venosa, mejora el desequilibrio en el recambio de mucopolisacáridos, disminuye la permeabilidad capilar a las macromoléculas y por ende ayuda a prevenir la formación de edema. ⁶

Tratamiento tópico

Hoy día se dispone de una amplia gama de agentes tópicos y de apósitos para promover el desbridamiento, granulación y epitelización de las úlceras venosas, incluyendo hidrogeles, alginatos, hidrocoloides, agentes enzimáticos, factores de crecimiento, aminoácidos, plasma rico en plaquetas y fibrina. ³

Cirugía

El reflujo en el sistema venoso profundo es menos frecuente que en el sistema superficial, ya que está relacionado en la gran mayoría de las ocasiones con enfermedad tromboembólica venosa, aunque también hay casos de insuficiencia venosa primaria. Su tratamiento siempre es quirúrgico y se basa en la reparación valvular, con una mayor tasa de éxito de las valvuloplastias en las insuficiencias de origen primario. ³

Criterios de referencia

Los pacientes que requieren evaluación y manejo por el cirujano vascular son aquellos con sintomatología persistente que no responden a las medidas conservadoras, los que presenten o hayan presentado datos de IVC complicada y pacientes que cumplan criterios para intervención quirúrgica. ⁴

Es recomendable derivar a segundo nivel de atención a los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico una vez que se cumpla con lo siguiente: (1) control de la obesidad cuando esté presente; (2) aceptación por parte del paciente para llevar a cabo las medidas de higiene venosa; (3) consentimiento del paciente para someterse al procedimiento quirúrgico; y (4) ausencia de  contraindicaciones para la cirugía. ⁴

Referencias

1. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farm Prof 2008;22(10):36-40.
2. Abbad CM, Rial R, Ballesteros MD, García C. Guías de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica. ID Médica. Madrid, España, 2015.
3. Carrasco E, Díaz S. Recomendaciones para el manejo de la Enfermedad Venosa Crónica en Atención Primaria. ID Médica. Madrid, España, 2015.
4. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica. Guía de Práctica Clínica. Secretaría de Salud, México, 2009.
5. Bozkurt K, Rabe E, Sharkawy MI. Insuficiencia venosa crónica: manejo y tratamiento. EMJ Dermatol 2017;5[Suppl 3]:2-14.
6. Información para prescribir. Laboratorios Armstrong. México. https://mx.prvademecum.com/medicamento/venastat-5541/