Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

El infarto agudo de miocardio (IAM) continúa siendo una de las causas de mortalidad más importantes en todo el mundo. Si bien en países desarrollados ha registrado una ligera disminución en su frecuencia, en México hay datos que incluso señalan un incremento. La intervención médica temprana puede definir la evolución del paciente que ha sufrido este cuadro agudo. El tipo de IAM con elevación del segmento ST se caracteriza por presentar un dolor torácico persistente y otros síntomas que indican isquemia y la elevación del segmento ST se observa en el ECG en al menos dos derivaciones contiguas. La mortalidad por esta patología está influida por factores como la edad avanzada, clase Killip, retraso en la aplicación del tratamiento y la estrategia de manejo, entre otras. La intervención del médico de atención primaria debe circunscribirse a la identificación rápida del problema, administración de opiáceos y antitrombóticos y la derivación oportuna a un centro de atención especializada, donde el paciente pueda recibir una reperfusión adecuada.

Palabras clave : infarto de miocardio, elevación de segmento ST, paro cardiaco, reperfusión.

Abstract

Acute myocardial infarction (AMI) continues to be one of the most important causes of mortality worldwide. Although in developed countries it has exhibited a slight decrease in its frequency, in Mexico there are data that point to an increase. An early medical intervention can define the evolution of the patient who has suffered from this acute condition. An AMI with ST elevation (STEMI) is characterized by persistent chest pain and other symptoms that indicate ischemia, and the ST elevation can be observed on the ECG in at least two contiguous leads. Mortality due to this pathology is affected by factors such as advanced age, Killip class, delayed treatment and management strategy, among others. The intervention by the primary care physician should be limited to the rapid identification of the problem, administration of opioids and antithrombotic agents, as well as a timely referral to a specialized care center, where the patient can receive appropriate reperfusion.

Keywords : myocardial infarction, ST segment elevation, cardiac arrest, reperfusion.

Por: Dr. José Rivas Vilchis

División Ciencias Biológicas y de la Salud

Universidad Autónoma Metropolitana

Introducción

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es un término que se aplica cuando hay evidencia de daño al miocardio (definido como la elevación de troponinas cardiacas a valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia), con la presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. Para iniciar de inmediato estrategias de tratamiento, como la reperfusión, habitualmente se diagnostica IAMCEST en los casos que se presentan con dolor torácico persistente u otros síntomas que indican isquemia y elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas; si no hay elevación del segmento ST, entonces se les califica como pacientes con IAMSEST (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST). En algunos pacientes con IAM aparecen ondas Q (IAM con onda Q), aunque no siempre ocurre (IAM sin onda Q). Aparte de estas categorías, el IAM se clasifica en distintos tipos, dependiendo de las características patológicas, clínicas y pronósticas, lo que inciden en las diferencias relacionadas con las estrategias terapéuticas. A pesar de que la mayoría de los IAMCEST se clasifican como IAM de tipo I (con evidencia de trombos coronarios), algunos entran en otras categorías de infarto. El IAM, incluso cuando se presenta como IAMCEST, también puede ocurrir en ausencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) en la coronariografía. Este tipo de IAM se denomina infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva (MINOCA). ¹

Fisiopatología

Los síndromes coronarios agudos (SCA) son una manifestación de la aterosclerosis. Habitualmente se precipitan por la aparición de una trombosis aguda, inducida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, que produce una reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo. La rotura de la placa expone sustancias aterógenas que pueden producir un trombo extenso en la arteria relacionada con el infarto. Una red colateral adecuada que impida la necrosis puede dar lugar a episodios asintomáticos de oclusión coronaria. Los trombos completamente oclusivos producen, de forma característica, una lesión transparietal de la pared ventricular en el lecho miocárdico irrigado por la arteria coronaria afectada y suelen elevar el segmento ST en el ECG. En el complejo proceso de rotura de una placa se ha demostrado que la inflamación es un elemento fisiopatológico clave. En casos esporádicos, los SCA pueden tener una etiología no aterosclerótica, como en la arteritis, traumatismos, disección, tromboembolia, alteraciones congénitas, adicción a la cocaína y las complicaciones del cateterismo cardiaco. ²

Tipos de IAM

Para fines prácticos, el infarto de miocardio se diagnostica y se evalúa sobre la base clínica, registro de electrocardiograma (ECG), pruebas bioquímicas, imágenes invasivas y no invasivas y la evaluación patológica. El IAM se cataloga sobre la base de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG y se clasifica además en cinco tipos:

1. Debido a una aterotrombosis coronaria.
2. Debido a una falta de coincidencia de oferta y demanda que no es secundaria a una aterotrombosis aguda.
3. Infarto que genera la muerte repentina sin oportunidad de biomarcador o la confirmación por ECG.
4. Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP).
5. Infarto relacionado con la trombosis de una endoprótesis ( stent ) coronaria. ³

Epidemiología

Los datos epidemiológicos de este trastorno se han ido modificando en forma espectacular en los últimos treinta años. Desde 1987, la tasa de incidencia ajustada de hospitalización por infarto agudo de miocardio o enfermedad coronaria mortal en Estados Unidos ha disminuido entre un 4 y 5% por año. Sin embargo, cada año se producen aproximadamente 550,000 primeros episodios y 200,000 episodios recurrentes de infarto agudo de miocardio. En contraste, en México no se ha registrado disminución y hay datos que incluso sugieren un incremento. A nivel mundial, la cardiopatía isquémica se ha convertido en el principal factor contribuyente a la carga de la enfermedad, evaluada sobre la base de los años de vida ajustados por la discapacidad. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2015 informó que hubo 15 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares y evento cerebrovascular. ³

En nuestro país, el mismo año (2015) el INEGI publicó que hubo una muerte cada 4.3 minutos por cardiopatía isquémica (más de 121,000 en ese periodo), y que fue el primer motivo de consulta subsecuente en medicina familiar (más de 16.6 millones). De hecho, la cardiopatía isquémica sigue siendo la primera causa de años perdidos de vida saludable por muerte prematura y discapacidad. Datos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), organismo que cubre a dos terceras partes de la población total de México (> 70 millones de derechohabientes), señalan que fallecen 138 derechohabientes al día por infarto de miocardio. Hasta antes de la estrategia Código Infarto (CI), la mortalidad informada por esta causa según la OCDE era encabezada por México, con 28% en comparación con 7.9% del promedio. De esta forma, la carga mundial de enfermedades cardiovasculares e infarto agudo de miocardio se ha desplazado a países de ingresos bajos y medios. ³

Cabe señalar que la mortalidad del IAMCEST está influida por diversos factores, entre ellos la edad avanzada, clase Killip, retraso en la aplicación del tratamiento, disponer de una red de atención del IAMCEST coordinada con un sistema de urgencias médicas (SUM), estrategia de tratamiento, antecedentes de IAM, diabetes mellitus, insuficiencia renal, número de arterias coronarias afectadas y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI). ¹

Guías 2017 ESC

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) emitió en el 2017 las guías más recientes sobre tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. La atención para el IAMCEST, incluidos el diagnóstico y el tratamiento, inicia desde el momento del primer contacto médico. Las guías recomiendan establecer una estrategia regional de reperfusión para maximizar su eficacia. ¹ En esta revisión nos centraremos únicamente en algunos puntos de la atención de urgencia del IAMCEST.

El primer paso importante consiste en establecer el diagnóstico de IAMCEST, el cual se basa por lo general en la presencia de síntomas (p. ej., dolor torácico persistente) y signos (electrocardiograma de 12 derivaciones) que indiquen isquemia miocárdica. Otros indicios importantes son el antecedente de enfermedad arterial coronaria e irradiación del dolor al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo. Algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como disnea, náusea o vómito, fatiga, palpitaciones o síncope. El alivio del dolor tras la administración de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) puede llevar a un error diagnóstico y por ello no se recomienda como maniobra diagnóstica. Si el dolor cede tras la administración de nitroglicerina, es necesario realizar otro ECG de 12 derivaciones. La normalización total del segmento ST tras la administración de nitroglicerina, junto con el alivio de los síntomas, indica espasmo coronario, con o sin IAM relacionado. En estos casos, se recomienda realizar una coronariografía temprana (en las primeras 24 horas). En los casos de elevación del segmento ST o dolor torácico recurrentes, es necesario realizar de inmediato una coronariografía. ¹

Para todo paciente con sospecha de IAMCEST se recomienda iniciar tan pronto como sea posible la monitorización electrocardiográfica para detectar arritmias potencialmente mortales y proceder con la desfibrilación en caso necesario; si se sospecha IAMCEST debe obtenerse en el mismo primer contacto médico e interpretarlo lo antes posible para establecer un diagnóstico precoz y su clasificación adecuada (figura 1). ¹

Es importante recalcar que para los casos con sospecha clínica de isquemia miocárdica y elevación del segmento ST, se debe iniciar el tratamiento de reperfusión lo antes posible. Si el ECG es ambiguo o no muestra evidencia clara de IAM, se debe repetir el procedimiento y, cuando resulte factible, compararlo con registros anteriores. Si la interpretación prehospitalaria del ECG no es posible en el punto de atención, se recomienda la transmisión del ECG. Los criterios electrocardiográficos se basan en cambios de las corrientes eléctricas del corazón (medidas en milivoltios). La calibración estándar del ECG es 10 mm/mV. Por lo tanto, 0.1 mV equivale a 1 mm en el eje vertical. Para simplificarlo, en este documento las desviaciones del ECG se expresan en milímetros según la calibración estándar. ¹

La elevación del segmento ST (medida en el punto J) puede indicar el desarrollo de una oclusión coronaria aguda en los siguientes casos: al menos 2 derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST ≥ 2.5 mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o más, o ≥ 1.5 mm en las mujeres en las derivaciones V ₂ -V ₃ o ≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueo de la rama izquierda [BRI]). En pacientes con IAM inferior, se recomienda registrar las derivaciones precordiales derechas (V ₃ R y V ₄ R) en busca de elevación del segmento ST e identificar el infarto del ventrículo derecho concomitante. Asimismo, la depresión del segmento ST en las derivaciones V ₁ -V ₃ indica isquemia miocárdica, sobre todo cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la elevación del segmento ST) y la confirmación de una elevación del segmento ST ≥ 0.5 mm registrada en las derivaciones V ₇ -V ₉ se considera un medio para identificar el IAM posterior. La presencia de ondas Q en el ECG no debe influir necesariamente en las decisiones sobre la estrategia de reperfusión. ¹

La determinación de marcadores séricos mediante análisis de sangre es sistemática en la fase aguda pero, aunque está indicada, no debe retrasar el tratamiento de reperfusión. Si hay dudas sobre la posibilidad de un IAM en evolución, la imagen cardiaca urgente permite la indicación de un tratamiento de reperfusión a tiempo para estos pacientes. Si no se dispone de ecocardiografía o persisten las dudas después de la prueba, está indicada la estrategia de intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (incluido el traslado a una institución que cuente con ICP si el paciente se encuentra en otro tipo de centro). En un contexto urgente del IAMCEST, la tomografía computarizada (TC) no resulta útil. El uso de la TC debe restringirse a pacientes seleccionados con sospecha de disección aórtica aguda o embolia pulmonar; la TC no está recomendada si el diagnóstico probable es IAMCEST. ¹

Manejo de los síntomas

El alivio del dolor conlleva una importancia extrema no sólo por razones humanitarias, sino también porque el dolor se relaciona con la activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. Los analgésicos más utilizados en este contexto son los opiáceos intravenosos con ajuste de dosis (p. ej., morfina). Sin embargo, la morfina tiene una absorción más lenta, retraso de su acción y lleva a una disminución de los efectos de los antiagregantes orales (como clopidogrel, ticagrelor y prasugrel), lo cual puede causar un fracaso del tratamiento en individuos susceptibles. ¹

Está indicada la administración de oxígeno en pacientes con hipoxia y una saturación arterial de oxígeno (SaO ₂ ) < 90%. Existe evidencia de que la hiperoxia puede ser perjudicial para los pacientes con IAM sin complicaciones, probablemente debido a un aumento del daño miocárdico. Por lo tanto, no se recomienda la administración sistemática de oxígeno cuando la SaO ₂ sea ≥ 90%. Por otro lado, la ansiedad es una respuesta natural al dolor y a las circunstancias que un IAM implica. Es muy importante ofrecer seguridad a los pacientes y a sus familiares. Se puede considerar la administración de un tranquilizante suave (por lo general una benzodiacepina) a los pacientes muy ansiosos. ¹

Paro cardiaco

Muchas muertes ocurren en forma precoz tras la presentación del IAMCEST debido a fibrilación ventricular (FV). Puesto que esta arritmia ocurre sobre todo en una fase temprana, estas muertes suelen tener lugar fuera del hospital. De este modo, es recomendable que todo el personal médico y paramédico que se ocupa de los casos en los que hay sospecha de IAM tenga acceso a desfibriladores y estén entrenados en las medidas de soporte vital cardiaco, realizando una monitorización electrocardiográfica inmediata en el lugar del primer contacto médico a todo paciente con sospecha de IAM. En países avanzados, mediante el apoyo de programas de concientización pública, las personas con dolor torácico compatible con IAM pueden ponerse en contacto con un sistema de urgencias médicas y esperar a ser trasladadas a un hospital. ¹

Para los pacientes que han sufrido un paro cardiaco y presentan elevación del segmento ST en el ECG, la ICP primaria es la estrategia de elección. Debido a la alta prevalencia de oclusiones coronarias y las dificultades potenciales al momento de interpretar el ECG de pacientes que han sufrido un paro cardiaco, se debe considerar la angiografía de urgencia (en 2 h) para los sobrevivientes a un paro cardiaco, incluso los que no responden, y aquellos con un alto grado de sospecha de IAM en curso (presencia de dolor torácico antes del paro cardiaco, antecedente de enfermedad arterial coronaria establecida y resultados anormales o inciertos en el ECG). No obstante, para enfermos sin elevación del segmento ST, es razonable realizar una rápida evaluación en el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos cardiacos (UCIC) para descartar causas no coronarias (accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria, choque no cardiógeno, embolia pulmonar e intoxicación), además de una ecocardiografía urgente. ¹

La decisión de realizar una coronariografía urgente e ICP, si está indicada, debe tener en cuenta algunos factores relacionados con malos resultados neurológicos. Un contexto prehospitalario desfavorable aunado a una posibilidad remota de recuperación neurológica (p. ej., paro cardiaco sin testigos, llegada tardía del equipo prehospitalario sin equipo básico de soporte vital [> 10 min]) son factores que desaconsejan claramente una estrategia coronaria invasiva. Los pacientes ingresados inconscientes en unidades de cuidados críticos tras un paro cardiaco extrahospitalario tienen un alto riesgo de muerte y los que sobreviven suelen sufrir déficit neurológicos. ¹

La aplicación de frío (también llamada hipotermia terapéutica), con el objetivo de mantener una temperatura constante de entre 32 y 36 °C durante al menos 24 horas está indicada para pacientes que siguen inconscientes tras la reanimación de un paro cardiaco (presumiblemente por causas cardiacas). Sin embargo, la hipotermia se relaciona con una absorción más lenta, un retraso de la acción y una disminución de los efectos de los fármacos antiagregantes orales (como clopidogrel, ticagrelor y prasugrel), además de reducir la conversión metabólica de clopidogrel en el hígado. La aplicación de frío no debe retrasar la ICP primaria y se puede iniciar en paralelo en el laboratorio de cateterismo. Debe ponerse especial atención a la anticoagulación de los pacientes que alcanzan temperaturas corporales bajas. ¹

Papel del médico de atención primaria en el IAM

En algunos países, los médicos de atención primaria desempeñan un papel fundamental en la atención precoz del IAM y, a menudo, son los primeros a los que acude el paciente. Si el médico familiar responde rápidamente, su actuación puede ser muy eficaz, ya que suele conocer al paciente y realizar e interpretar un ECG. La primera tarea después del diagnóstico de IAMCEST es alertar y enviar al paciente a un servicio de atención especializado cercano. Mientras tanto, puede administrar opiáceos y fármacos antitrombóticos (incluidos fibrinolíticos, si esta es la estrategia indicada) y realizar una desfibrilación cuando resulte necesario. Sin embargo, en una gran cantidad de casos, en la consulta con el médico familiar en lugar de que el facultativo llame directamente al servicio de urgencias médicas para una atención expedita del problema, aumenta el retraso prehospitalario. ¹

Reperfusión

En México, a pesar de las diversas estrategias para mejorar la reperfusión, sus tasas son del 40%, ya sea por medios farmacológicos o mecánicos. La principal estrategia de reperfusión continúa siendo la trombólisis. La reperfusión debe ser rápida, eficaz y sostenida. La disponibilidad y acceso a estos servicios desempeña un papel fundamental que debe considerarse al elegir una estrategia de reperfusión. La angioplastia primaria (figura 2) tiene ventajas claras sobre la trombólisis, una tasa significativamente mayor de reperfusión, reducción en la tasa de recurrencia de la isquemia, menor necesidad de nueva revascularización, mortalidad y tasa de evento cerebrovascular (gracias a la disminución en la incidencia de hemorragia intracraneal). Por ello, se admite a ésta como la estrategia de reperfusión de elección en el infarto; sin embargo, la falta de disponibilidad en muchos centros, el requerir un equipo multidisciplinario experto y el hecho de que su mayor beneficio se da al realizarla en menos de 90 minutos, limitan su utilidad. ⁴

Los estudios de estrategia farmacoinvasiva han demostrado que en aquellos centros donde no hay disponibilidad de angioplastia primaria en los tiempos establecidos, el trombolizar con posterior traslado a un centro con sala de hemodinámica para realizar angiografía coronaria e intervención tiene un beneficio similar a la angioplastia primaria. Es así que la trombólisis es un método de reperfusión vigente, accesible y reproducible. Siempre se deberá considerar que el paciente, una vez trombolizado, deberá ser trasladado a un centro con sala de hemodinámica y personal capacitado para completar la revascularización. ⁴

Referencias

1. Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci Ch, Bueno H, Caforio A, Crea F, Goudeveno J, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2017;70(12):1082.e1-e61.
2. Coll Y, Valladares FJ, González C. Infarto agudo de miocardio. Actualización de la Guía de Práctica Clínica. Rev Finlay 2016;6;(2):170-190.
3. Borrayo-Sánchez G, Rosas-Peralta M, Pérez-Rodríguez G, Ramírez-Arias E, Almeida-Gutiérrez E, Arriaga-Dávila JJ. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: Código I. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2018;56(1):26-37.
4. Martínez Ríos M et al. Infarto agudo de miocardio. Documento de postura. Academia Nacional de Medicina. México, 2014.