Presión arterial EN RESPUESTA A AMLODIPINA / Losartán y su función en pacientes diabéticos

México registra la prevalencia más alta de hipertensión arterial en todo el mundo. Uno de cada tres mexicanos mayores de edad padece hipertensión arterial, enfermedad que provoca más de 50 mil muertes al año. El incremento en la prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas, superando a la prevalencia de las enfermedades infecciosas, ha contribuido a la sobrecarga económica del sistema de salud, pero ha contribuido a reconocer a estas enfermedades de riesgo cardiovascular como la principal causa de morbimortalidad en el adulto. Se estima que, si se optimiza el control de la hipertensión, la mortalidad cardiaca se reduciría un 49% y la mortalidad cerebrovascular en un 62%. Se recomienda que se use una combinación de agentes de dosis fija para iniciar el tratamiento en pacientes con presión arterial sistólica/presión arterial diastólica > 20/10 mmHg por arriba de su objetivo en pacientes con alto riesgo cardiovascular o en pacientes no controlados con monoterapia. Losartán y amlodipina de usan de manera frecuente como tratamiento de primera línea para la hipertensión arterial. La combinación de amlodipina con losartán a dosis fija resulta en una reducción significativa en comparación con la monoterapia con cualquiera de ambos agentes entre pacientes con hipertensión esencial o hipertensión en etapa 2.

Palabras clave: amlodipina, losartán, hipertensión, diabetes mellitus, endotelio.

Mexico has the highest prevalence of arterial hypertension in the world. One in three Mexicans over 18 years old has arterial hypertension, a disease responsible for over 50 thousand deaths a year. The increasing prevalence of chronic degenerative diseases, exceeding that of infectious diseases, has contributed to the economic burden on the healthcare system, as well as to recognizing the diseases that represent a cardiovascular risk as the main cause of morbimortality in adults. It is estimated that, if arterial hypertension can be optimally controlled, cardiac deaths would decrease 49% and stroke deaths 62%. A combination of fixed-dose agents is recommended for treating those patients with a systolic/diastolic blood pressure > 20/10 mmHg over target and a high cardiovascular risk or that cannot be controlled with a single agent. Losartan and amlodipine are commonly used as first-line treatment for arterial hypertension. A fixed-dose combination of amlodipine/losartan causes a significant decrease compared to monotherapy with any of these agents in patients with essential hypertension and stage 2 hypertension.

Keywords: amlodipine, losartan, arterial hypertension, diabetes mellitus, endothelium.

México registra la prevalencia más alta de hipertensión arterial en todo el mundo. Uno de cada tres mexicanos mayores de edad padece hipertensión arterial, enfermedad que provoca más de 50 mil muertes al año.

La hipertensión arterial es un síndrome multifactorial que se caracteriza por la elevación persistente de las cifras de presión de los vasos sanguíneos a valores >140/90 mmHg (cuadro 1). Mientras más alta es la presión, más trabajo efectúa el corazón para bombear con eficiencia la sangre en el cuerpo. Los niveles anormales de presión producen mal funcionamiento de órganos vitales, como corazón, cerebro y riñones.

Los factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial incluyen, entre otros, consumo de alimentos altos en grasas y sal, estrés mal controlado, sedentarismo, ingesta de alcohol, consumo de tabaco, obesidad, sobrepeso, edad y factores heredofamiliares (figura 1).

La hipertensión se considera un factor de riesgo modificable y predictor de la morbimortalidad para enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad cerebrovascular, el infarto al miocardio, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia renal. La mortalidad por accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica se duplica por cada 20 mmHg que aumente la presión arterial sistólica y cada 10 mmHg de la presión arterial diastólica.

El incremento en la prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas, superando en la prevalencia a las enfermedades infecciosas, se conoce como transición epidemiológica y ha contribuido a la sobrecarga económica del sistema de salud.

Sin embargo, también ha contribuido a reconocer a estas enfermedades de riesgo cardiovascular como la principal causa de morbimortalidad en el adulto.

A pesar de los significativos avances en las opciones de tratamiento, el control de la presión arterial sigue siendo deficiente. El tratamiento con un solo agente antihipertensivo, independientemente de su clase, logra el objetivo de reducir la presión arterial en menos del 50% de los pacientes. Más del 66% de los pacientes hipertensos requiere más de un agente antihipertensivo de diferentes clases (cuadro 2) para alcanzar un control óptimo de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica).

Uno de los principales objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial es prevenir la hipertrofia ventricular izquierda y la remodelación. El proceso se inicia por lesión tisular y está mediado por la actividad inflamatoria y los cambios hemodinámicos que se producen por la hipertensión descontrolada en los órganos diana, aumentando el riesgo cardiovascular. El control de la presión arterial se asocia con la regresión de la hipertrofia, reduciendo de esta manera el riesgo cardiovascular.

Se recomienda utilizar una combinación de agentes de dosis fija para iniciar el tratamiento en pacientes con presión arterial sistólica/presión arterial diastólica > 20/10 mmHg por arriba de su objetivo, en pacientes con alto riesgo cardiovascular o en pacientes no controlados con monoterapia.

El tratamiento con agentes combinados a dosis fija ofrece grandes beneficios, pues además de reducir la presión arterial, minimiza el riesgo de efectos secundarios relacionados con la reducción de la dosis de cada agente administrado individualmente. Asimismo, el uso de una sola píldora proporciona mayor adherencia del paciente en comparación con el tratamiento de combinación libre.

Amlodipina es un bloqueador de los canales de calcio que se usa para el tratamiento de la angina y la hipertensión. Se absorbe con rapidez con una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 64% posterior a la administración oral debido a su bajo índice de extracción hepática.

Losartán es un bloqueador del receptor de angiotensina II que se usa para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca. Se absorbe rápidamente con 66% de biodisponibilidad y experimenta un alto metabolismo de primer paso para obtener un potente metabolito activo. Los bloqueadores de los canales de calcio sensibilizan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando en una mejora del estado de la renina, que favorece los efectos antihipertensivos de los bloqueadores del receptor de angiotensina.

Los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina son adecuados para un tratamiento combinado de la hipertensión.

En 2019, Jin et al. demostraron que la administración de la combinación de amlodipina/losartán es tolerable y no causa interacciones farmacocinéticas sustanciales entre sí, aunque la biodisponibilidad del losartán se vio afectada. La combinación produce cambios hemodinámicos aditivos.

Losartán y amlodipina se usan con frecuencia como tratamiento de primera línea para la hipertensión arterial. La combinación de amlodipina con losartán a dosis fijas resulta en una reducción significativa en comparación con la monoterapia con cualquiera de ambos agentes entre pacientes con hipertensión esencial o hipertensión en etapa 2.

En 2014, Unniachan et al., en un análisis post hoc, demostraron que los pacientes tratados con la combinación de dosis fija de amlodipina/losartán mostraron una reducción significativa de la presión arterial comparados con los pacientes tratados con monoterapia; apoyándose en las recomendaciones de las guías JNC 7 para el manejo de la hipertensión, que sugieren el uso de un esquema combinado en las primeras etapas del tratamiento de la hipertensión.

En un metaanálisis se demostró que el tratamiento combinado con bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores del receptor de angiotensina (como amlodipina/losartán) se asoció con una reducción mayor del índice de masa del ventrículo izquierdo comparado con el tratamiento con bloqueadores b y diuréticos. Esta combinación puede reducir la fibrosis miocárdica, así como el volumen de las células cardiacas.

La función diastólica mejora después del tratamiento antihipertensivo y la mejoría está asociada con el grado de reducción de la presión arterial; más que con el agente antihipertensivo que se utilice. Se ha demostrado que el cambio de la monoterapia con losartán a una combinación de losartán/amlodipina es eficaz para disminuir la relajación del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos con disfunción diastólica.

En México se ha incrementado de manera notable la prevalencia de otras enfermedades crónico-degenerativas, como la diabetes mellitus tipo 2 y las dislipidemias. La hiperuricemia, por su parte, se asocia con la activación del sistema renina-angiotensina, conduce a disfunción endotelial, inflamación, resistencia a la insulina e hipertensión arterial. Aproximadamente el 25% de los pacientes hipertensos presenta hiperuricemia y el 30% de los pacientes con hiperuricemia o gota padece hipertensión. En 2017, Rubio et al. encontraron que la combinación de losartán/amlodipina redujo significativamente las concentraciones séricas de ácido úrico en comparación con la combinación de losartán/hidroclotiacida; se presume que este efecto se consigue por efecto de amlodipina a través de tres posibles vías: un aumento en la excreción de monóxido de nitrógeno, efectos vasodilatadores renales y una reducción de precursores de ácido úrico como hipoxantina. Losartán también contribuye bloqueando el transportador del ácido úrico en los túbulos renales.

Según las directrices internacionales, los bloqueadores del receptor de angiotensina están dentro de los agentes recomendados como tratamiento de primera línea en pacientes diabéticos con hipertensión. En 2016, Tanaka et al. realizaron un estudio en el que adicionaron hidroclorotiacida o amlodipina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión tratados con losartán. Encontraron que la adición de dichos fármacos disminuyó significativamente la presión arterial sistólica y diastólica, pero la magnitud de la disminución fue mayor con amlodipina. Asimismo, la hemoglobina glucosilada aumentó en los pacientes que recibieron hidroclorotiacida.

La rigidez arterial es un marcador de riesgo cardiovascular. Los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 presentan una mayor rigidez que los que padecen alguna de estas patologías por separado. En 2014, Pozzobon et al. realizaron un estudio con el objetivo de comparar los cambios vasculares funcionales en pacientes diabéticos e hipertensos después de 6 semanas de tratamiento con amlodipina o losartán. No encontraron datos con los que se pueda inferir la influencia de estos agentes antihipertensivos en el control glucémico; sin embargo, encontraron que la evaluación de alteraciones vasculares funcionales mostró un patrón favorable en la reflexión de onda del pulso con amlodipina.

Situación actual

La nueva pandemia de coronavirus SARS-CoV-2 puede ser particularmente perjudicial para las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, pues constituyen un grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por Covid-19.

IMSS. La Hipertensión Arterial de la población en México, una de las más altas del Mundo. No. 203/2017 [Internet] Consultado el 29 de octubre de 2020 en:

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Jin WP et al. Pharmacokinetic and haemodynamic interactions between amlodipine and losartan in human beings. Toxicol Basic Clin Pharmacol. 2019;125(4):345-352.

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Pozzobon CR et al. Functional Vascular Study in Hypertensive Subjects with Type 2 Diabetes Using Losartan or Amlodipine. Arq Bras Cardiol. 2014;103(1):51-9.

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