Hipertensión arterial: ¿qué hay de nuevo?

La hipertensión arterial continúa siendo una de las patologías cardiovasculares más frecuentes en todo el mundo. Su relación con un mayor riesgo de padecer otras complicaciones, como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular, hacen de esta alteración un gran problema de salud que debe ser controlado. Las guías más recientes para el manejo de la hipertensión (estadounidenses y europeas) tienen puntos en común y desacuerdos que se revisan en este artículo. Los puntos coincidentes respecto a medidas preventivas, primeras opciones de manejo, cambios en el estilo de vida y farmacoterapia también se analizan brevemente. Sin cambios importantes en relación a fármacos, destaca la instalación temprana del tratamiento para evitar las temibles complicaciones.

Palabras clave : hipertensión arterial, Guías de tratamiento, prevención, complicaciones cardiovasculares

Abstract

High blood pressure is still one of the most frequent cardiovascular pathologies worldwide. Its association with an increased risk of different complications, such as myocardial infarction, heart failure or stroke, makes this disorder a major health problem that must be controlled. The most recent guidelines for the management of hypertension (American and European) have many coincidences and differences that will be reviewed in this article. Their common elements regarding preventive measures, first management options, changes in lifestyle and pharmacotherapy are also briefly analyzed. Without major changes in relation to drugs, early treatment to avoid all the potentially severe complications stands out.

Keywords : hypertension, treatment guidelines, prevention, cardiovascular complications

Por: Dr. Carlos Rivera García

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La elevación de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluido el infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia renal, con elevados costos directos e indirectos, discapacidad y muerte prematura. Las modificaciones en el estilo de vida y los medicamentos antihipertensivos reducen la presión arterial elevada y la morbilidad y mortalidad relacionadas. Los tratamientos optimizan el equilibrio entre las complicaciones de la presión arterial elevada y las reacciones adversas de la disminución excesiva de la presión arterial. ¹

A pesar de ello, las tasas de control de la PA siguen siendo bajas en todo el mundo y están lejos de ser satisfactorias. En consecuencia, la hipertensión sigue siendo la principal causa prevenible de ECV y muerte por todas las causas a nivel mundial. ²

Las directrices de 2017 del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) (ACC/AHA) para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial elevada en adultos y las pautas de 2018 sobre hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) (ESC/ESH) para el tratamiento de esta alteración representan las guías más recientes con respecto a la evaluación, medición y enfoque para tratar la hipertensión arterial. ³

Diferencias y coincidencias en las guías

Tanto las guías ACC/AHA como las ESC/ESH abordan diversos temas relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. En este sentido, existe un acuerdo abrumador en más del 90% de los conceptos entre las pautas y el acuerdo general sobre el enfoque para reducir la PA. Las similitudes significativas de ambas guías se resumen en el cuadro 1. Uno de los principales temas que ambas guías enfatizan son las modificaciones en el estilo de vida como parte de toda la educación antihipertensiva y el tratamiento inicial. La directriz actual de la ACC/AHA ha ampliado la tabla de modificación del estilo de vida publicada inicialmente en el informe del Comité Nacional Conjunto 7; en el cuadro 2 se anotan las modificaciones del estilo de vida como la piedra angular de toda reducción del riesgo cardiovascular y prevención y tratamiento de la PA, independientemente del riesgo cardiovascular. ³

ACC/AHA frente a JNC 7: clasificación

Existe una relación logarítmica lineal entre la PA y el aumento del riesgo de ECV. La clasificación de la PA es útil para el manejo clínico y las iniciativas de salud de la población. La guía ACC/AHA de 2017 clasifica la presión arterial en cuatro categorías: hipertensión normal, elevada y estadios 1 y 2. El cuadro 3 compara la clasificación actual con la taxonomía JNC 7. La clasificación se basa en dos o más lecturas de PA medidas correctamente obtenidas en dos o más ocasiones. ¹

Las mayores modificaciones respecto a JNC 7 son la eliminación del concepto de prehipertensión, la adición de una nueva definición para la PA elevada y la reclasificación de las etapas de la hipertensión. La reclasificación de una presión arterial sistólica de 130 a 139 mmHg o presión arterial diastólica de 80 a 89 mmHg como hipertensión en estadio 1 en lugar de prehipertensión aumenta la conciencia del riesgo de ECV relacionado con estos rangos de presión arterial. El reconocimiento temprano del riesgo de ECV puede promover una modificación intensificada del estilo de vida y un tratamiento farmacológico intensivo más temprano. ¹

Guías NICE: diagnóstico de la hipertensión arterial ⁴

En el borrador 2019 del NICE ( National Institute for Health and Care Excellence ) se han hecho varias recomendaciones. Por ejemplo, al considerar un diagnóstico de hipertensión, debe medirse la presión arterial en ambos brazos:

• Si la diferencia en las lecturas entre brazos es superior a 15 mmHg, repetir las medidas.
• Si la diferencia en las lecturas entre brazos permanece a más de 15 mmHg en la segunda medición, debe medirse la presión arterial subsiguiente en el brazo con la lectura más alta.

Por otro lado, si la presión arterial medida en la clínica es 140/90 mmHg o más:

• Tomar una segunda medición durante la consulta.
• Si la segunda medición es sustancialmente diferente de la primera, tomar una tercera medición.

Si la presión arterial en la clínica se encuentra entre 140/90 mmHg y 180/110 mmHg, recomiende monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.

Si el MAPA no es adecuado o la persona no puede tolerarlo, indique vigilancia en casa de la presión arterial para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Mientras espera la confirmación del diagnóstico de hipertensión, deben realizarse:

• Exámenes por posible daño a órganos blanco
• Evaluación formal del riesgo cardiovascular utilizando una herramienta de evaluación del riesgo cardiovascular.

El diagnóstico de hipertensión arterial se confirma ante una presión arterial clínica de 140/90 mmHg o mayor, y monitoreo ambulatorio de la presión arterial que registra 135/85 mmHg o mayor. ⁴

Objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial

El reciente ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica (SPRINT) demostró que un control más intensivo de la PA (presión sistólica por debajo de 120 mmHg), en comparación con el control estándar (presión sistólica por debajo de 140 mmHg), se relacionó con mejores resultados clínicos, incluido un menor riesgo de insuficiencia cardiaca, muerte por eventos cardiovasculares y muerte por cualquier causa, particularmente entre los pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (número necesario para tratar [NNT] para el resultado compuesto primario = 61; mediana de seguimiento 3.26 años). En pacientes de 75 años o más en el ensayo SPRINT que tenían un riesgo de ECV inicial más alto, la mejoría en los resultados fue más pronunciada (NNT = 27). ¹

Algunos metaanálisis, incluido el SPRINT, que han comparado el control de la PA menos intenso frente al más intenso señalan que una reducción de la PA más intensa (a una PA sistólica de menos de 130 mmHg, en comparación con objetivos más altos) redujo significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares mayores, y mortalidad cardiovascular, aunque no insuficiencia cardiaca o muerte por todas las causas en pacientes con riesgo elevado de ECV. Con base en estos estudios, el comité de redacción de la guía ACC/AHA concluyó que los adultos con hipertensión y con alto riesgo de ECV deben ser tratados con una PA objetivo de menos de 130/80 mmHg. ¹

También puede ser razonable tratar a adultos sin un riesgo elevado de ECV con un objetivo de menos de 130/80 mmHg. Si bien estos datos indican que el tratamiento de la PA disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de bajo riesgo, este grupo sistemáticamente ha sido mal estudiado y faltan pruebas de ensayos clínicos. Los ensayos clínicos que demuestren una reducción de la morbilidad y la mortalidad para pacientes de bajo riesgo probablemente requerirán un número significativo de pacientes con un seguimiento prolongado, lo que sería poco realista y costoso. Sin embargo, la evidencia clínica ha demostrado que tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico pueden interrumpir el curso progresivo de la hipertensión. Además, los estudios de observación sugieren que una disminución más intensa de la PA puede retrasar la progresión de la hipertensión y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares a lo largo de la vida. ¹

Cambios en el estilo de vida

El seguir un estilo de vida saludable puede prevenir o retrasar la aparición de hipertensión y reducir el riesgo de ECV. Los cambios positivos en el estilo de vida pueden ser suficientes para retrasar o prevenir la necesidad de farmacoterapia en pacientes con hipertensión de grado 1. También pueden aumentar los efectos del tratamiento para reducir la presión arterial, aunque nunca deben retrasar el inicio de la farmacoterapia en pacientes con HMOD (daño orgánico determinado por la hipertensión) o con un nivel elevado de riesgo cardiovascular. Una desventaja importante de la modificación del estilo de vida es la poca persistencia al paso del tiempo. Las medidas de estilo de vida recomendadas que han demostrado reducir la presión arterial son la restricción de sal, la moderación del consumo de alcohol, el alto consumo de verduras y frutas, la reducción de peso y el mantenimiento del peso corporal ideal, así como la actividad física regular. Además, el consumo de tabaco tiene un efecto presor prolongado agudo que puede aumentar la presión arterial ambulatoria durante el día; dejar de fumar y otras medidas de estilo de vida también son importantes en otras patologías (por ejemplo, para la ECV y la prevención del cáncer).

Farmacoterapia

La guía más reciente, la europea (ESC/ESH), establece que la mayoría de los pacientes requerirán farmacoterapia además de modificaciones al estilo de vida para lograr un control óptimo de la PA. En las pautas anteriores se recomendaban cinco clases principales de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión: inhibidores de la ECA, ARA II, beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio (BCC) y diuréticos (tiacidas y diuréticos similares a la tiacida, como clortalidona e indapamida), con base en (1) que habían demostrado capacidad para reducir la PA; (2) evidencia de estudios controlados con placebo de que reducen los eventos cardiovasculares ; y (3) evidencia de una amplia equivalencia en la morbilidad y mortalidad cardiovascular general, con la conclusión de que el beneficio de su uso deriva principalmente de la disminución de la PA. ²

Estas conclusiones han sido confirmadas por metaanálisis recientes. Estos metaanálisis informaron diferencias específicas de causa en los resultados entre algunos medicamentos (p. ej., menos prevención de accidente cerebrovascular con beta-bloqueadores y menos prevención de la insuficiencia cardiaca con los BCC); sin embargo, en términos generales, los principales resultados cardiovasculares y la mortalidad fueron similares con el tratamiento basado en la terapia inicial con las cinco clases principales de tratamiento. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan que las mismas cinco clases principales de medicamentos constituyan la base del tratamiento antihipertensivo. ²

Existen contraindicaciones convincentes o posibles para cada clase de medicamento y el uso preferencial de algunos medicamentos para algunas afecciones. También hay evidencia de que hay diferencias en las tasas de persistencia y discontinuación de las principales clases de fármacos. Otras clases de medicamentos han sido menos ampliamente estudiadas en estudios clínicos basados en eventos o se sabe que están relacionados con un mayor riesgo de efectos adversos (p. ej., alfa bloqueadores, fármacos de acción central y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides [ARM]). ²

Algoritmo de tratamiento

Se ha desarrollado un algoritmo de tratamiento farmacológico para proporcionar una recomendación de tratamiento simple y pragmática para la hipertensión, basado en algunas recomendaciones clave: ²

1. El inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes con una combinación de fármacos (dos medicamentos) para mejorar la velocidad, eficacia y la predictibilidad del control de la PA.
2. Las combinaciones preferidas de dos fármacos son un ARA II con un BCC o un diurético. Un beta-bloqueador en combinación con un diurético o cualquier medicamento de las otras clases principales es una alternativa cuando hay una indicación específica para un beta-bloqueador, por ejemplo, angina, posinfarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o control de la frecuencia cardiaca.
3. Se prescribe monoterapia para pacientes de bajo riesgo con hipertensión en etapa 1, cuya PAS es < 150 mmHg, pacientes de muy alto riesgo con presión arterial alta o pacientes mayores frágiles.
4. Se prescribe la combinación de tres medicamentos (que comprende un ARA II, un BCC y un diurético) si la PA no está controlada con la combinación de dos medicamentos.
5. Adición de espironolactona para el tratamiento de la hipertensión resistente, a menos que esté contraindicada.
6. El uso de otras clases de medicamentos antihipertensivos en las raras circunstancias en que la PA no está controlada por los tratamientos anteriores. ²

Fármacos de primera línea para pacientes con hipertensión y comorbilidades ¹

Cardiopatía isquémica

• Primera opción para pacientes con antecedentes de infarto de miocardio: beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA.
• Los beta-bloqueadores se recomiendan para pacientes con angina con o sin la adición de bloqueadores de los canales de dihidropiridina de calcio para un mayor control de la angina.
• Se pueden agregar otros medicamentos, como los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, diuréticos tiacídicos y/o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para lograr la PA objetivo. ¹

Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida

• Primera opción: inhibidores de la ECA o ARA II, combinación de receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina-BRA, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, diuréticos y beta-bloqueadores dirigidos (carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol).
• No recomendados: bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
• No prescribir combinación de inhibidores de la ECA y ARA II. ¹

Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión eyección

• Prescribir diuréticos para controlar la hipertensión en pacientes con síntomas de sobrecarga de volumen.
• La clortalidona reduce el riesgo de insuficiencia cardiaca en comparación con amlodipino, doxazosina y lisinopril.
• Evitar bloqueadores de los canales de calcio, nitratos y alfa bloqueadores no dihidropiridínicos, que se sabe tienen consecuencias perjudiciales en pacientes con insuficiencia cardiaca. ¹

Enfermedad renal crónica (ERC)

• Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) en pacientes intolerantes a los inhibidores de la ECA pueden retrasar la progresión de la enfermedad renal y son una buena opción para pacientes con ERC en etapa 3 o superior o ERC en etapa 1 o 2 con albuminuria mayor de 300 mg por día. ¹

Diabetes

• Todas las clases de fármacos antihipertensivos de primera línea (diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA o ARA II) son eficaces. Los inhibidores de la ECA o los ARA II se prescriben más en pacientes con albuminuria. ¹

Referencias

1. DePalma S, Dennison Ch, MacLaughlin E, Taler S. Hypertension guideline update: A new guideline for a new era. Am Acad Phy Ass (Publicado antes de la impresión). DOI:10.1097/01.JAA.0000533656.93911.38.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti E, Azizi M, Burnier M, Clement D, Coca A et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal 2018;00:1-98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
3. Bakris G, Ali W, Parati G. ACC/AHA Versus ESC/ESH on Hypertension Guidelines. JACC Guideline Comparison. JACC 2019;73;(23):3018-3026 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.507.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Guideline. Hypertension in adults: diagnosis and management. Draft for consultation, March 2019.