Diuréticos e hipertensión arterial

Los diuréticos, como grupo terapéutico, tienen diversas indicaciones terapéuticas para las cuales han demostrado una gran eficacia. La comunidad médica está familiarizada con estos medicamentos y su elevada prescripción así lo demuestra. Sin embargo, debido a que se trata de un grupo con varios tipos, es importante siempre considerar la indicación precisa de cada compuesto, conocer su farmacología y posibles advertencias. En el caso de la hipertensión arterial, el desarrollo de nuevos medicamentos especializados no ha obviado la asociación que pueden tener estos compuestos con un diurético, fórmula que ha demostrado reiteradamente mejorar la el control y evolución clínica del paciente. La hidroclorotiazida, del grupo de inhibidores del cotransportador sodio-cloro (NCLC) es considerada uno de los mejores diuréticos, tanto como monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos, aunque el clínico debe tener en mente sus indicaciones precisas.

Palabras clave: diuréticos, tiacídicos, hipertensión arterial, hidroclorotiazida

Diuretics, as a therapeutic group, have various therapeutic indications for which they have shown great efficacy. The medical community is familiar with these drugs and their high prescription proves it. However, because it is a group with several types, it is important to always consider the precise indication of each compound, to know its pharmacology and possible warnings. In the case of arterial hypertension, the development of new specialized drugs has not obviated the association that these compounds may have with a diuretic, a formula that has repeatedly been shown to improve the control and clinical evolution of the patient. Hydrochlorothiazide, from the group of sodium-chlorine cotransporter inhibitors (NCLC), is considered one of the best diuretics, both as monotherapy and in combination with other antihypertensive drugs, although the clinician should keep in mind its precise indications.

Keywords: diuretics, thiazides, arterial hypertension, hydrochlorothiazide

Todos los diuréticos, a excepción de la espironolactona, eplerenona y de un nuevo bloqueador mineralcorticoide no esteroideo (finerenona, actualmente en evaluación en ensayos clínicos), requieren alcanzar el espacio luminal para actuar. El filtrado glomerular tiene un papel menor en la llegada de diuréticos dentro del compartimento urinario, por su extensa unión de los diuréticos a proteínas. Los diuréticos llegan al espacio luminal utilizando transportadores orgánicos ácidos (diuréticos de asa, tiacídicos y acetazolamida) o básicos (amiloride y triamterene) presentes en el túbulo contorneado proximal, en concreto en su segmento S2.

La furosemida, el diurético de asa más ampliamente utilizado, tiene una biodisponibilidad oral muy impredecible, que oscila entre el 10 y 100% en condiciones fisiológicas. Este hecho explica la discordancia en la respuesta obtenida ante la misma dosis entre distintos pacientes, así como la diferente respuesta en un mismo paciente cuando la vía de administración es intravenosa u oral.

Varias características farmacodinámicas de los diuréticos son clínicamente importantes. Existe un umbral mínimo en la concentración tubular del diurético necesario para obtener respuesta y un umbral máximo a partir del cual no se obtiene un mayor efecto. La dosis eficaz se ubica entonces entre el umbral mínimo y el umbral máximo.

Hay seis grupos de diuréticos, pero sólo cuatro tienen indicación en el tratamiento de la HTA, a saber:

Los diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal (como la hidroclorotiazida) se han usado ampliamente en pacientes con hipertensión arterial, en quienes han demostrado un efecto muy importante de disminución, no sólo de las cifras de presión arterial, sino en la morbimortalidad que conlleva esta patología.

Por su efecto de reducir la excreción de calcio, los diuréticos tiacídicos se han utilizado en casos de urolitiasis o hematuria microscópica por hipercalciuria idiopática, con resultados satisfactorios; este efecto es también la base para sugerir que pueden ser medicamentos de elección en pacientes ancianos con osteoporosis que requieren un diurético. En la diabetes insípida nefrogénica los tiacídicos disminuyen hasta en un 50% el volumen urinario; este efecto aparentemente paradójico se ha esclarecido y se debe a que los tiacídicos inducen aumento en la expresión de canales de agua (acuaporinas) y de sodio (ENAC) en las porciones más distales; además, al disminuir el volumen intravascular aumentan la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal, disminuyendo su aporte a los segmentos distales, en los cuales ejerce su acción la hormona antidiuretica.

A la hidroclorotiazida se le han señalado precauciones generales en cuanto a su uso. En pacientes tratados con tiazidas, se debe tomar en cuenta que pueden presentar síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico que se deben atender de inmediato.