Náusea y vómito en cirugía

Resumen

La náusea y vómito relacionados con los procedimientos quirúrgicos son trastornos comunes que deben ser prevenidos o tratados oportunamente, a fin de evitar complicaciones que entorpezcan la evolución clínica del paciente sometido a una cirugía. Pueden prolongar en forma significativa el periodo de estadía en la unidad de recuperación posoperatoria y aumentar de forma relevante los costos de la cirugía. Su incidencia es importante en la población general, siendo destacada en el paciente pediátrico. Hay factores de riesgo relacionados con el paciente, con la anestesia aplicada o con el mismo procedimiento quirúrgico, a los cuales debe estar atento el cirujano. Estos trastornos se estratifican según distintas escalas que permiten valorar la necesidad de implementar una profilaxis oportuna. Además de la administración de antieméticos, el médico debe adoptar medidas de reducción del riesgo. Entre los antieméticos, ondansetrón es el estándar de oro para la prevención y manejo de estas alteraciones.

Palabras clave : náusea, vómito, cirugía, anestesia, profilaxis, ondansetrón

Abstract

Nausea and vomiting related to surgical procedures are common disorders that must be prevented or treated promptly, to avoid complications that hinder the clinical evolution of the patient undergoing surgery. They can significantly prolong the stay in the postoperative recovery unit and significantly increase the costs of surgery. Its incidence is significant in the general population, being relevant in pediatric patients. There are risk factors related to the patient, to the anesthesia applied or to the surgical procedure itself, of which the surgeon must be aware. These disorders are stratified according to different scales that allow assessing the need to implement timely prophylaxis. In addition to the administration of antiemetics, the physician must take risk reduction measures. Among antiemetics, ondansetron is the gold standard for the prevention and management of these disorders.

Keywords : nausea, vomiting, surgery, anesthesia, prophylaxis, ondansetron

Introducción

La náusea y el vómito relacionados con procedimientos quirúrgicos son tema habitual en todas las unidades hospitalarias en donde se practican cirugías. Estas molestias pueden presentarse en el pre, trans o posoperatorio, siendo mucho más comunes en esta última fase. Sin embargo, son trastornos que ocasionan malestar e insatisfacción al paciente que las sufre y además aumentan la necesidad de cuidados hospitalarios. Su prevención o atención oportuna permiten al paciente mantener un estado estable y una mejor recuperación tanto de la cirugía como de su estado general.

En el posoperatorio, la náusea y vómito son un problema frecuente en los pacientes, con una incidencia que se ha calculado en 50 y 30%, respectivamente. Sin embargo, en casos con alto riesgo de presentar estas complicaciones pueden llegar a una incidencia de hasta 80%. ¹

La náusea y el vómito posoperatorios (NVPO) pueden prolongar significativamente el periodo de estadía en la unidad de recuperación posoperatoria (URP) y aumentar de forma relevante los costos de la cirugía. Cada episodio de vómito aumenta en 20 minutos la estadía en la unidad de recuperación quirúrgica. Además, la NVPO es la principal causa de hospitalización no programada en cirugía ambulatoria. ¹ Su presencia no sólo determina incomodidad e insatisfacción en los pacientes, sino que además se asocia con morbilidad posoperatoria, como alteraciones electrolíticas, deshidratación y aspiración pulmonar. Por otra parte, al aumentar la tensión en la línea de sutura puede favorecer la formación de un hematoma o la dehiscencia del sitio quirúrgico. ²

Conceptos fisiológicos

En el origen de la NVPO están implicadas diversas vías de señalización molecular y receptores, entre los que destacan los receptores de dopamina tipo 2 (D2), serotonina tipo 3 (5-HT3), histamina tipo 1 (H1) y colinérgicos muscarínicos tipo 1 (M1). La mayoría de los fármacos antieméticos ejerce su acción bloqueando uno o más de estos receptores. La zona gatillo quimiorreceptora, que es clave en la fisiopatología de la NVPO, es rica en receptores D2 y 5-HT3. ³

El centro del vómito se encuentra en la formación reticular del bulbo raquídeo y se estimula por tres tipos de aferencia, que se describen en el cuadro 1 .

Vestibulares	Los núcleos vestibulares son estimulados por los movimientos que causan la cinetosis. También el vértigo puede cursar con vómito. Si bien el principal neurotransmisor de las fibras del nervio vestibular es el glutamato, las neuronas vestibulares presentan gran cantidad de receptores de histamina H1 y H2.
Viscerales	Las aferencias parasimpáticas vagales mediante el núcleo del tracto solitario (estructura con gran contenido de receptores de histamina y acetilcolina) y simpáticas esplácnicas que proceden de estructuras como el tracto gastrointestinal pueden ser activadas por la inflamación o la distensión mecánica, entre otras.
Zona gatillo quimiorreceptora	Situada en el área postrema, en el piso del IV ventrículo, tiene un alto número de receptores de serotonina y dopamina. Su localización fuera de la barrera hematoencefálica le permite controlar de forma constante el flujo de sangre y el líquido cefalorraquídeo, registrando la presencia de sustancias tóxicas, como por ejemplo el alcohol o diferentes fármacos (dopaminérgicos, opioides, digitálicos, teofilina, salicilatos y antineoplásicos), así como transmitir esa información al centro del vómito.

El centro del vómito es estimulado por vía nerviosa o sanguínea. Se envía la información a la corteza cerebral y, en ese momento, la sensación se hace consciente mediante la náusea. Esto provoca contracción de la musculatura abdominal y del diafragma, así como relajación del cardias. El diafragma al contraerse desciende, por lo que se aumenta la presión en el abdomen, fenómeno que, asociado con las contracciones antiperistálticas, favorece la salida del contenido gástrico hacia el esófago y se presenta cierre de la glotis de forma refleja y del paladar blando, con el objetivo, como mecanismo de protección, de que el contenido gástrico no pase a la vía respiratoria o a las fosas nasales. ³

Epidemiología

Aun cuando en la actualidad se dispone de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y de una variedad de fármacos, la incidencia de náusea y vómito posoperatorios (NVPO) ha permanecido relativamente constante en las últimas décadas. Una revisión de los síntomas posoperatorios en procedimientos ambulatorios, después del alta hospitalaria, informó una incidencia de 17% de náusea (rango 0 a 35%) y de 8% de vómito (rango 0 a 16%), destacando que 14% de los pacientes experimentó síntomas que duraron más de 3 días. Otros autores han sugerido que la incidencia de NVPO varía entre 30 y 46%. ⁴

La incidencia en niños es casi el doble que en la población general y es aún más grave de lo que las estadísticas pueden señalar, ya que el niño menor de 4 años es incapaz de expresar verbalmente cuándo padece náusea y sólo se puede valorar objetivamente la existencia del vómito. Por tal motivo, al hablar de NVPO en niños se suele adoptar el término de vómito posoperatorio (VPO), suprimiendo el término de náusea. Cabe señalar que aún no existe un acuerdo definitivo sobre la definición de NVPO tardíos. ⁴

En el ámbito de la cirugía ambulatoria (CMA) se utilizan los términos NVPO tardíos o NVPO posteriores al alta para referirse a los síntomas de náusea y vómito que ocurren después del alta del paciente, incluso si esto ocurre en las primeras 24 horas. Algunos autores consideran en forma indistinta la NVPO tardíos que ocurren tanto después de las primeras 24 horas de la cirugía como después del alta a domicilio en el caso de CMA, ya que estos síntomas pueden aparecer hasta 72 horas después de la cirugía. ⁴

Aunque se acepta que la NVPO tardíos son uno de los problemas más comunes en CMA, su incidencia real no se ha evaluado de manera adecuada. Su estudio requiere un sistema específico para su detección ya que, en la mayoría de los casos, los pacientes no lo comunican de forma espontánea a su médico. En dos estudios recientes se observó que la incidencia de vómito tardío era de 10 a 20%, pero aumentaba hasta 60% cuando se consideraba además la presencia de náusea. Por lo tanto, la NVPO representan un problema común que puede ocurrir tanto en el posoperatorio inmediato como en la recuperación tardía en el domicilio del paciente. ⁴

Factores de riesgo

El riesgo de sufrir NVPO se relaciona con tres grupos de factores dependientes del paciente, de la técnica anestésica o el tipo de cirugía. Estos factores se presentan en el cuadro 2 .

Relacionados con el paciente	Género femeninoNo fumadorAntecedentes de NVPO o cinetosisOtros posibles factores de riesgo de menor entidad son el bajo riesgo ASA*, antecedentes de migraña y ansiedad preoperatoria.
Relacionados con la anestesia	Anestésicos volátilesEmpleo de óxido nitrosoAnestesia balanceada frente a anestesia total intravenosaDosis de neostigmina mayor de 2.5 mgOpiáceos intra y posoperatoriosOtros posibles factores de riesgo de menor consideración son la anestesia general frente a regional y opiáceos de larga duración frente a corta duración.
Relacionados con la cirugía	Duración del procedimiento. Se considera que cada 30 min de incremento del tiempo quirúrgico puede aumentar el riesgo en un 60% sobre el valor basal estimado.

Factores relacionados con el paciente

Ningún factor predice por sí solo el riesgo de NVPO, no obstante, ser mujer aumenta hasta tres veces el riesgo, sobre todo cuando la paciente tiene antecedentes de episodios previos y herencia familiar. Se describe un pico de incidencia a los 3 años y otro a los 14 años de edad; posteriormente disminuye el riesgo 10% por cada decenio de vida. ⁶

Curiosamente el tabaquismo se considera un factor protector y, aunque se desconoce su mecanismo de acción, se ha planteado que puede deberse a una inducción enzimática a nivel hepático por regulación a la baja de la zona gatillo quimiorreceptora por exposición recurrente a sustancias emetizantes o presencia de sustancias antieméticas en el humo del cigarrillo y no tanto por la nicotina, aunque hay estudios que han señalado que su uso como antiemético puede aumentar el riesgo. Sin embargo, se ha observado que entre más cercano al momento de la cirugía sea el hábito tabáquico, habrá mayor reducción del riesgo. ⁶

Factores relacionados con la anestesia

Se deben principalmente a la capacidad emetizante de los opioides y los anestésicos volátiles, siempre dependientes del tiempo de exposición. En casos con riesgo elevado se recomienda, de ser posible, optar por una anestesia regional, libre de opioides o anestesia intravenosa total con propofol. ⁶

Factores relacionados con la cirugía

Se asocian tanto con el procedimiento quirúrgico como con el tiempo del mismo. Se describe un aumento de riesgo de hasta 60% por cada 30 min de tiempo quirúrgico. Las principales cirugías con mayor riesgo son las colecistectomías, laparoscopias, cirugías ginecológicas y cirugías de oídos, nariz y garganta. Estos últimos debido a un compromiso vestibular o la presencia de sangre y otros desechos en la orofaringe. Incluso en estudios recientes en cirugía ortognática se presenta alta incidencia de NVPO, a pesar de haber establecido algunas medidas profilácticas. ⁶

Otros posibles factores de riesgo, aunque menos determinantes, son la cirugía intraabdominal, laparoscopia ortopédica o tiroidea, neurocirugía, cirugía de mama, cirugía maxilofacial, otorrinolaringológica y ginecológica. También se puede considerar como riesgo la restricción de líquidos previa a la cirugía y la administración de cristaloides frente a coloides. ⁵

Escalas de riesgo

Para estratificar a los pacientes según el riesgo de padecer NVPO se han desarrollado distintas escalas que permiten valorar esta posibilidad. Una de las más utilizadas es la escala de Palazzo (1993), en la que los factores independientes significativos son el género del paciente, sus antecedentes de emesis, la administración de opiáceos posoperatorios y la interacción entre el género y los antecedentes de emesis. ⁴

Otra escala es la de Koivuranta (1997), que en forma simplificada se basa en los cinco factores predictivos más fuertes y equipotentes para NVPO: género femenino, antecedentes de NVPO, duración de la intervención mayor de 60 minutos, antecedente de cinetosis y el hecho de no ser fumador. Según la presencia de estos factores, el riesgo de náusea se ubica en 17% cuando no hay ningún factor, o bien 18, 42, 54, 74 y 87% al aumentar el número de factores presentes. De forma correspondiente, el riesgo de vómito es de 7, 7, 17, 25, 38 y 61%. ⁴

Manejo del trastorno

Si bien la presencia de estas manifestaciones requiere una atención rápida y eficaz por parte del médico tratante, considerando además todas las posibles complicaciones que puede conllevar un manejo inadecuado, el objetivo principal respecto a la NVPO es la prevención. Hoy día, la estrategia aceptada es identificar el riesgo basal y, según su estratificación, adoptar medidas de reducción del riesgo y aplicar la profilaxis farmacológica correspondiente. ⁴

La naturaleza multifactorial de las NVPO requiere un tratamiento con enfoque multimodal. De esta forma, además del uso profiláctico de antieméticos, pueden implementarse otras medidas no farmacológicas que minimizan el riesgo. Los factores relacionados con el paciente no son modificables, así como los que dependen de la cirugía. Por el contrario, resultan adecuadas las medidas que cambian el manejo anestésico perioperatorio, que si bien no eliminan el riesgo de NVPO, contribuyen a reducirlo. Existen evidencias de mayor o menor grado de las siguientes acciones:

• Uso de ansiolíticos preoperatorios (III B).
• Hidratación adecuada (III A), con preferencia de coloides sobre los cristaloides (III A).
• La anestesia regional tiene ventajas sobre la general (IV A).
• En caso de anestesia general, se recomienda la endovenosa total con propofol (I A).
• Evitar anestésicos potencialmente emetizantes, como el óxido nitroso (II A), agentes inhalatorios (I A), etomidato y ketamina (V).
• Disminuir las dosis de opioides intraoperatorios (II A) y posoperatorios (IV A).
• Reducir la dosis de neostigmina (˂2.5 mg) (V). ⁵

Los pacientes con riesgo bajo deben recibir solo un fármaco como profilaxis de NVPO, siendo de elección dexametasona (4 mg IV) al inicio de la cirugía. Los pacientes con riesgo intermedio deben recibir dos fármacos antieméticos profilácticos, es decir, dexametasona y ondansetrón, al final del procedimiento quirúrgico. Los pacientes con riesgo alto pueden recibir dos o tres fármacos antieméticos, como los ya mencionados, además de todas las estrategias generales antes descritas. ¹

Para el manejo de la NVPO es recomendable recurrir a un antiemético diferente al empleado en la profilaxis. En aquellos pacientes que no han recibido profilaxis, está indicado ondansetrón, administrado a dosis inferiores a las de la profilaxis (1 mg). ⁵

Ondansetrón

Los antagonistas del receptor 5-HT3 ejercen su acción antiemética a nivel de la zona gatillo quimiorreceptora y de manera secundaria a nivel de las aferencias vagales del tracto gastrointestinal. Si bien los cuatro antagonistas del receptor 5-HT3 del sistema serotoninérgico son considerados igual de eficaces y seguros para la profilaxis de las NVPO, el más estudiado y utilizado en cirugía es ondansetrón. ² Hoy día, ondansetrón es el estándar de oro para la prevención de la NVPO y se ha señalado que tiene un mayor efecto en la prevención de vómito que de náusea. Tiene una dosis recomendada de 4 mg IV y 8 mg por vía oral (VO). ^1,2

Ondansetrón es tan eficaz como otros antagonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina (5-HT3), incluyendo granisetrón (1-3 mg). También es tan eficaz como dexametasona (4 mg) o haloperidol (1 mg IV). En términos generales, los antagonistas 5-HT3 resultan más eficaces en la profilaxis de NVPO cuando son administrados al final del procedimiento quirúrgico, aunque palonosetrón se indica habitualmente al inicio de la cirugía. ^1,5

Ondansetrón ha registrado un buen perfil de seguridad, sin embargo, todos los antagonistas 5-HT3, salvo palonosetrón prolongan el intervalo QT del electrocardiograma en dosis superiores a 16 mg IV. Otros efectos adversos que se han informado son cefalea, elevación de enzimas hepáticas y estreñimiento, aunque se señala que son poco frecuentes. ¹

Referencias

1.	Nazar C, Bastidas J, Coloma R, Zamora M, Fuentes R. Prevención y tratamiento de pacientes con náuseas y vómitos postoperatorios. Rev Chil Cir. 2017;69(5):421-428.
2.	Lagos C, Quezada S. Profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. Rev Chil Anest. 2009;38:25-34.
3.	Carrillo-Esper R, Espinoza de los Monteros-Estrada I, Nava-López J. Náusea y vómito postoperatorio. R ev Mex Anestesio. 2012;35(2):122-131.
4.	Gómez-Arnau J, Aguilar J, Bovaira P, Bustos F, De Andrés J, et al. Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides. Rev Soc Esp Dolor. 2011;18:24-42.
5.	Acosta-Villegas F, García-López J, Aguayo-Albasini J. Manejo de las náuseas y vómitos postoperatorios. Cir Esp. 2010;88(6):369-373.
6.	De la O E. Náuseas y vómitos postoperatorios. Rev Med CR CA. 2016; 73(620):565-570.