19 jul 2019
Ébola
Med-Galenus
Cirugía General
Medicina General
El virus del Ébola se detectó por vez primera en 1976 en África. Su genoma consta de una cadena simple de RNA.
Se propaga de persona a persona, por contacto directo con sangre o los líquidos corporales, agujas y jeringas contaminadas, al manipular carne de animales salvajes.
El cuadro clínico aparece entre 2 y 21 días después de la exposición al virus, se caracteriza por aparición súbita de fiebre de más de 38.6 ºC, dolor de cabeza, garganta, abdominal y muscular, debilidad, erupciones, diarrea, vómitos, hemorragias internas y externas, disfunción renal y hepática, leucopenia, plaquetopenia, incremento de enzimas hepáticas. El diagnóstico es clínico y por laboratorio, el tratamiento consiste en compensar pérdida de líquidos y tratar complicaciones.
Se encuentran en experimentación antivirales, anticuerpos monoclonales y vacunas.
Palabra clave: virus del Ébola.
Summary
Ebola virus was first detected in 1976 in Africa. Its genome consists of a single strand of RNA. It spreads from person to person by direct contact with blood or body fluids, contaminated needles and syringes, when handling bushmeat. Clinical symptoms occur 2 to 21 days after exposure to the virus, is characterized by sudden onset of fever over 38.6ºC, headache, throat, abdominal and muscle weakness, rash, diarrhea, vomiting, internal and external bleeding, renal and hepatic dysfunction, leukopenia, thrombocytopenia, increased liver enzymes. The diagnosis is clinical, laboratory, treatment is offset fluid loss and complications. Antiviral, monoclonal antibodies and vaccines are in protocols.
Key word: ebola virus.
Hipótesis
Un cazador cazó y consumió carne cruda de diferentes animales, a su regreso en la comunidad empieza el contagio, de esta forma se queda registrado como posible fuente original del virus Ébola en humanos.
Originalmente se les atribuyó a los murciélagos y a los primates, la posible fuente de infección para el hombre, en estos animales se ha encontrado anticuerpos para el virus Ébola de manera natural, y es posible que de éstos, el virus pase al humano por consumo de alimentos, proximidad, etc. De murciélagos hay muchas especies, es posible que existan muchos virus patógenos entre los murciélagos.
Estos animales viven en grandes congregaciones, en espacios cerrados, se frotan unos con otros adquiriendo inmunidad a patógenos que causan mucho daño a otras especies, pero a ellos ya no les afectan.
Viven geográficamente muy cerca de sembradíos, ya que son básicamente frugívoros, ecológicamente son muy beneficiosos, ya que polinizan y dispersan semillas.
En regiones de África y en otras zonas del planeta, los humanos cazan y comen murciélagos, primates, y otros aimales. Se considera que en esto se fundamenta la realidad del problema del brote de ébola.
Del virus Ébola en 1976 ocurrieron epidemias de fiebre hemorrágica en Zaire y Sudán; de 550 casos hubo 430 muertes.
En 1979 en Sudán ocurrió otro brote con 34 casos y 22 muertes. En 1989 personal veterinario en Reston, Virginia, notó numerosas muertes de monos por fiebre hemorrágica y se demostró la presencia de Filovirus. Los monos provenían de Filipinas.
En 1994 un investigador suizo en Costa De marfil enfermó, se identificó virus Ébola; el paciente se recuperó finalmente. En Zaire en 1995 se presentó un brote en un hospital en Kikwit, se informaron 315 casos, con 244 muertes. En 1996 nuevo brote en Gabón, con 27 casos y 19 muertes.
Actualmente en regiones del África occidental, donde han estado muchos años en guerra, las personas le tienen más miedo a los grupos beligerantes, y ni siquiera creen que el virus Ébola existe.
En algún momento se tomó la decisión de encerrar a las personas para que no se expandiera el contagio, la gente se puso furiosa y han estallado revueltas. En realidad la ignorancia, falta de visión y el mal manejo de la situación, hacen que ésta sea realmente alarmante.
Otro aspecto social lo representa el rechazo a las brigadas encargadas de enterrar a las víctimas, sobre todo porque no se efectúan los rituales funerarios de sus costumbres y creencias; esconden los cadáveres de sus parientes para darles la sepultura que acostumbran.
En otros casos, los parientes o los vecinos sacan los cadáveres a la calle, sin identificación para evitar que las brigadas lleguen a sus hogares a tomarles la temperatura y los pongan en cuarentena.
Todo esto ha provocado que la Organización Mundial de la Salud declare que este problema es muy grave y que se va a necesitar más tiempo y más financiamiento.
Brote en África occidental de 2014
En marzo de 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue notificada del brote de una enfermedad contagiosa que se caracteriza por fiebre, diarrea severa, vómitos, y una alta tasa de mortalidad en Guinea.
La investigación virológica identificó el virus Ébola Zaire (EBOV) como el agente causal. La secuenciación total del genoma y el análisis filogenético mostraron que el EBOV de Guinea forma un grupo separado en relación a las cepas EBOV conocidas de la República Democrática del Congo y Gabón.
La primera víctima mortal de este brote fue en diciembre de 2013. El 10 de marzo de 2014 servicios de salud en Guinea y Médicos sin Fronteras hablaron de casos con fiebre, diarrea severa y vómitos, con alta mortalidad; pacientes atendidos murieron y familiares también.
En Macenta se registraron muertes también de personal de hospital el 18 de marzo, y se recogieron muestras de sangre que se enviaron al laboratorio nivel 4 de bioseguridad en Lyon, Francia, y en Hamburgo, Alemania, donde se identificó el virus de este brote.
El primer caso sospechoso del brote fue un niño de dos años de edad, quien murió en Meliandou, prefectura de Guéckédou el 6 de diciembre de 2013. Los casos dos, tres y cuatro se conocieron en enero de 2014.
El caso 14, un trabajador de la salud de Guéckédou, parece que propagó el virus en Macenta, Nzérékoré, y Kissidougou en febrero.
El 30 de marzo de 2014 un informe de la OMS anuncia los dos primeros casos en Liberia.
El 26 de mayo de 2014 un informe de la OMS anuncia los primeros casos confirmados en Sierra Leona.
El 22 de julio se reportó el primer caso en Nigeria en la ciudad de Lagos, donde falleció una persona que voló procedente de Liberia, con escalas en Lomé (Togo) y Acra (Ghana).
El 30 de agosto de 2014, Senegal anuncia el caso de un nativo de Guinea, que llegó a Dakar por carretera el 20 de agosto y se quedó con parientes en una casa en las afueras de la ciudad.
En Estados Unidos el 30 de septiembre de 2014, en Texas fue diagnosticado un caso asociado a un viajero de Liberia, quien muere el 8 de octubre.
El 6 de octubre de 2014, se conoce el primer caso autóctono de España, ésta es la primera transmisión de humano a humano fuera de África, en una trabajadora de la salud sin antecedentes de viaje a África occidental y que participó en la atención médica de un paciente que había sido infectado en Sierra Leona y trasladado a España.
El 12 de octubre de 2014, un trabajador de la salud en el Hospital Presbiteriano de Texas que atendió al paciente índice dio positivo a ébola.
El 10 de octubre de 2014 de la OMS, se reportaron 8,399 casos confirmados, probables y sospechosos de enfermedad por el virus Ébola, con 4,033 muertos.
El reporte del 5 de noviembre de 2014 (OMS) fue de 4,818 muertes reportadas, seis países afectados: Guinea, Liberia, Sierra Leona, Mali, España y Estados Unidos de América.
Los dos países afectados previamente que declararon el brote terminado son Nigeria y Senegal.
Los países se reportan en dos categorías:
Aquellos con transmisión generalizada e intensa (Guinea, Liberia y Sierra Leona).
Los que tienen un caso inicial o casos, o con transmisión localizada (Nigeria, Senegal, España, y Estados Unidos de América).
Virus Ébola
El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea en que se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ébola, que da nombre al virus.
Este virus pertenece al Orden: Mononegavirales, Familia: Filoviridae, Género: Ebolavirus, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, de la familia Filoviridae.
El género Ebolavirus comprende cinco especies distintas: ebolavirus Bundibugyo (BDBV); ebolavirus Zaire (EBOV); ebolavirus Reston (RESTV); ebolavirus Sudan (SUDV), y ebolavirus Taï Forest (TAFV).
Su genoma consta de una cadena simple de RNA (de 19,000 bases), que cuenta con un complejo ribonucleoproteico (RNP) que se forma de una larga cadena de RNA genómico (gRNA), nucleoproteína (NP), nucleoproteína menor (VP30), complejo proteico de polimerasa (VP35) y polimerasa (L), los cuales están contenidos en una membrana que consta de proteínas que se encuentran en la matriz como la VP40 y la VP24 y que al exterior del virus se encuentran repeticiones continuas, a lo largo del virus, de glicoproteína (GP) la cual funciona para lograr la unión y la fusión del virus a las células hospederas.
Por la edición que puede sufrir ese material genético, a través de edición de RNA, en el gen que codifica para la GP se puede dar origen a una proteína de secreción que se denomina sGP.
Esta proteína permite facilitar la evasión del virus a la respuesta que le presenten los hospederos.
Las especies BDBV, EBOV y SUDV se han asociado a grandes brotes de enfermedad por virus Ébola EVE en África, al contrario de las especies RESTV y TAFV.
La especie RESTV, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta ahora no se conocen casos.
Es un virus zoonótico (transmitido por animales) y el reservorio más probable es murciélago frugívoro, en particular Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata. Los primates no humanos no son el reservorio del virus, sólo huéspedes accidentales, como los humanos.
Transmisión
Los investigadores creen que el primer paciente se enfermó por contacto con un animal infectado, se han documentado casos relacionados con manipulación de primates, murciélagos frugívoros, antílopes y puercoespines.
Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad de persona a persona, por contacto directo por:
- Sangre o líquidos corporales
- Objetos (como agujas y jeringas)
- Al manipular carne de animales salvajes
Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver, también pueden ser causa de transmisión.
Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta tres meses después de la recuperación clínica. La exposición al virus puede ocurrir en entornos de atención médica, si el personal no usa el equipo de protección adecuado.
Manifestaciones clínicas
El virus Ébola causa en el ser humano la enfermedad por el virus Ébola (EVE) o fiebre hemorrágica del ébola, la cual es una de varias fiebres hemorrágicas virales.
Es una enfermedad grave y a menudo mortal en los seres humanos y en los primates no humanos (como monos, gorilas y chimpancés), cuya tasa de letalidad puede llegar al 90%.
El cuadro clínico aparece entre 2 y 21 días después de la exposición al virus, en promedio de 8 a 10 días, y se caracteriza por:
- Aparición súbita
- Fiebre de más de 38.6 °C
- Dolor de cabeza y de garganta
- Dolor muscular
- Debilidad intensa
- Dolor abdominal
- Erupciones cutáneas
- Diarrea
- Vómitos
- Hemorragias internas y externas
- Disfunción renal y hepática
- Leucopenia
- Plaquetopenia
- Incremento de enzimas hepáticas.
Diagnóstico.
Definición de caso
Persona bajo investigación (PUI). Quien ha tenido factores de riesgo y síntomas:
Criterios clínicos: fiebre mayor a 38.6 ºC, cefalea severa, dolor muscular, vómito, diarrea, dolor abdominal, hemorragias.
Factores de riesgo epidemiológico: en los últimos 21 días contacto con sangre u otros fluidos corporales o restos humanos de pacientes sospechosos o diagnosticados con la EVE; residentes o viajeros en áreas donde hay transmisión activa de EVE, o manejo directo de murciélagos o primates no humanos de áreas endémicas de la enfermedad.
Caso probable
Personas bajo investigación (PUI) que sus factores de riesgo epidemiológicos incluyan riesgo de exposición.
Caso confirmado
Caso con evidencia diagnóstica de laboratorio de infección por el virus Ébola.
Niveles de riesgos de exposición
Los niveles de riesgos de exposición se definen como los siguientes:
Alto riesgo de exposición. Incluye cualquiera de los siguientes:
Exposición percutánea (picadura con aguja) o por membranas mucosas a sangre o fluidos corporales de un paciente con EVE.
Contacto directo con la piel, o exposición a sangre o fluidos de un paciente con EVE, sin el apropiado equipo de protección.
Procesar sangre o fluidos corporales de un paciente con EVE confirmada sin el apropiado equipo de protección.
Contacto directo con un cadáver sin el apropiado equipo de protección en un país donde hay un brote de EVE.
Bajo riesgo de exposición. Incluye cualquiera de los siguientes:
Contacto en el hogar con un paciente con EVE.
Otro contacto cercano con un paciente con EVE en instalaciones sanitarias o en entornos comunitarios.
Contacto cercano
se define como:
Estar aproximadamente a un metro o menos de un paciente con EVE o dentro de la habitación o zona de atención del paciente durante un periodo prolongado, sin usar equipo de protección.
Tener un breve contacto directo (dar la mano) a un paciente con EVE, sin equipos de protección.
Interacciones como caminar o moverse a través de un hospital, no constituyen un estrecho contacto.
Sin exposición conocida.
Haber estado en un país en donde hay un brote de EVE los últimos 21 días.
Pruebas de laboratorio para diagnóstico
Las muestras biológicas representan peligro, y se deben manejar en condiciones de máxima contención biológica.
Pruebas que se realizan días después del inicio de los síntomas:
Inmunoadsorción enzimática o ELISA de captura de antígeno
ELISA IgM
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Aislamiento del virus en cultivo celular en etapas más avanzadas de la enfermedad o luego de la recuperación
Anticuerpos IgM e IgG en forma retrospectiva para los pacientes fallecidos
Prueba Inmunohistoquímica
PCR
Aislamiento del virus en cultivo celular
Tratamiento
Los síntomas de la enfermedad del ébola se tratan a medida que aparecen. Las siguientes medidas básicas de intervención pueden mejorar significativamente la probabilidad de supervivencia:
Proporcionar líquidos intravenosos y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
Mantener los niveles adecuados de oxígeno y la presión arterial.
Tratar otras infecciones.
La recuperación del paciente depende de su respuesta inmunitaria. Las personas que se recuperan de la infección por el virus del Ébola producen anticuerpos que duran por lo menos 10 años.
Prevención
Recomendaciones:
Practicar buena higiene.
Evitar contacto con sangre o líquidos corporales.
No tocar objetos que pueden haber estado en contacto con sangre o líquidos corporales de una persona infectada.
Evitar los rituales de sepultura y costumbres funerarias que requieren tocar al muerto por ébola.
Evitar el contacto con murciélagos y primates no humanos, o con sangre, líquidos corporales y carne cruda de animales.
Evitar ir a los hospitales donde reciben tratamiento pacientes con la enfermedad del ébola.
Después de regreso de viaje, vigilar su salud por 21 días y buscar atención médica inmediatamente si aparecen síntomas de ébola .
Los trabajadores del sector de la salud deben tomar las siguientes medidas:
Usar ropa protectora, incluidas máscaras, guantes y lentes.
Practicar medidas adecuadas de control de infecciones y esterilización.
Aislar a los pacientes con la enfermedad del ébola de otros pacientes.
Evitar el contacto directo con los cuerpos de personas que han muerto por ébola.
Notificar a los funcionarios de salud si usted ha tenido contacto directo con la sangre o los líquidos corporales de persona con ébola.
Respuesta inmune
frente al ébola
El virus del Ébola tiene el poder de desestabilizar la respuesta inmune de los individuos inmunocompetentes.
El virus Ébola evade la respuesta inmune innata. La evasión principalmente se presenta cuando el virus ingresa a células como macrófagos, neutrófilos y células dendríticas.
Los virus del Ébola interaccionan directamente con una diversidad de receptores DC-SIGN que se encuentran en la superficie de las células indicadas, tales como los receptores C de tipo lectina, los tipo Toll, los DC-SIGN, los de glicoproteínas entre otros; en el interior de estas células, los virus modifican la expresión génica, que implica alteración en la producción de mediadores.
Entre los mediadores afectados están Interferón I, el factor de necrosis tumoral y la interleucina 6. Las deficiencias producidas por las alteraciones de los mediadores tienen repercusiones en baja estimulación de linfocitos T reguladores y en la funcionalidad de los LT citotóxicos.
La falta de activación de células de la respuesta innata, permite que los virus lleguen a otras células como los hepatocitos, donde a través de receptores L-SIGN, penetran a dichas células, para generar el daño hepático y más tarde hemorragias descontroladas.
En el caso del ingreso a los monocitos/macrófagos, de la misma manera que ingresan a las células dendríticas, los virus modifican la expresión génica que altera la expresión de mediadores, como disminución de interferones del tipo I, así como aumento en la expresión de TNF, interleucina 6 y otros factores tisulares.
Lo anterior produce daño de células endoteliales, en donde se pierde su integridad y es causa de aparición de cuadros hemorrágicos y exacerbaciones cutáneas.
También los virus penetran a través de los receptores a los neutrófilos e inducen su activación y liberación de contenidos de manera incontrolable, que generan inflamación sistémica, alteraciones gastrointestinales y favorecen la septicemia.
Debido a la disminución en la producción de mediadores, principalmente de Interferón I, se altera la expresión de ellos a partir de los cambios inducidos en las células dendríticas y los macrófagos, ello favorece que se produzca un descenso en el número de células asesinas naturales, que lleva a descenso en la respuesta inmune innata celular, con falla en la destrucción de células infectadas con virus.
La falta de activación producida por la inadecuada activación de las células, tiene efecto en los linfocitos T.
En estos linfocitos se generan deficiencias de las señalizaciones adecuadas, y se pierde la regulación linfocitaria, como linfocitos T ayudadores, en la diferenciación de los linfocitos B, para que éstos a su vez pierdan la capacidad de producir y secretar anticuerpos específicos, para los virus y con ello se logre su neutralización efectiva.
Por otra parte, la disfunción en la activación de las células presentadoras de antígenos como los macrófagos, produce desregulación en la liberación de mediadores, aumentos en la producción de TNF alfa e IL-6, e inadecuada expresión de moléculas de superficie que permitan una correcta activación de los linfocitos T, entre las que destacan la expresión del complejo principal de histocompatibilidad y receptores CD40.
La falta de control en la producción de mediadores de tipo inflamatorio, por alteraciones causadas en las células presentadoras de antígenos, tiene como efecto importante la aparición de cuadros inflamatorios agudos, producidos por las tormentas de citocinas que se desatan y que producen varias alteraciones, tales como fallas en la coagulación, choque séptico, daño pulmonar, parálisis de la respuesta inmune, falla renal y muerte celular, que conlleva al daño de órganos y a la muerte.
Si se emplean recursos de tratamiento inmunológico como la administración de anticuerpos específicos, ello podría revertir el daño que los virus ocasionan. Se sabe que algunos individuos han desarrollado la capacidad de responder adecuadamente a los virus, mediante el desarrollo de anticuerpos específicos y que podrían estar involucradas algunas variantes de los virus del Ébola, que han sido capaces de despertar tal respuesta.
Estos individuos que presentan anticuerpos antivirus del Ébola se ha considerado que son una fuente de anticuerpos específicos, que pueden ser utilizados para transferencias pasivas a individuos infectados y a quienes potencialmente se les podría apoyar en su curación.
El reconocimiento de antígenos del virus se ha logrado determinar que está principalmente ligado con la glicoproteína 1 localizada en la superficie del virus, la cual cuenta con una región rica en mucina, hacia la que se ha demostrado que los anticuerpos que interaccionan con tal región generan cambios conformacionales, que repercuten en la disminución de la capacidad de los virus para fijarse a proteínas de la superficie de las células que infectan.
Estos sitios de reconocimiento por parte de anticuerpos es la base del desarrollo de anticuerpos anti-Ébola de tipo monoclonal que buscan neutralizar a los virus y evitar su entrada a las células.
Los avances al respecto han sido el desarrollo final y reciente de anticuerpos monoclonales obtenidos transgénicamente de plantas de tabaco, que se sabe son altamente eficientes para evitar que monos infectados sucumban ante la infección por el virus del Ébola, y que se han utilizado combinados como un coctel de anticuerpos.
Aparentemente, de manera reciente, dos personas enfermas de ébola fueron tratadas, con base a tal coctel de anticuerpos monoclonales y lograron vencer la infección y curarse por completo.
Vacunación y terapéutica a futuro
La OMS concluye después de una reunión de expertos, que actualmente, ninguna vacuna o terapia ha sido aprobada para uso humano para prevenir o tratar EVE.
Hubo consenso en que es necesario el uso de terapias de sangre total y sueros sanguíneos de convalecientes.
Los estudios de seguridad de 2 vacunas candidatas que pueden iniciar los ensayos clínicos de fase 1 prelicenciatura.
(cAd3-ZEBOV) ha sido desarrollado por GlaxoSmithKline en colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Se utiliza un vector derivado de adenovirus de chimpancé con un gen del virus de Ébola insertado.
(VEVr-ZEBOV) fue desarrollado por la Agencia de Salud Pública de Canadá en Winnipeg. La licencia para comercialización está en manos de una empresa estadounidense. La vacuna utiliza un virus de la estomatitis vesicular atenuado, que es un patógeno del ganado; uno de sus genes ha sido sustituido por un gen del virus Ébola.
Se están iniciando los estudios en Estados Unidos de América y se pondrán en marcha en África y Europa. La OMS trabajará con todas las partes interesadas pertinentes para acelerar su desarrollo y uso seguro en los países afectados.
Nuevas drogas terapéuticas, anticuerpos monoclonales, medicamentos basados en ARN, y pequeñas moléculas antivirales, se consideran como potencial terapia, ya que han demostrado resultados en modelos de monos y se han utilizado en algunos pacientes con ébola.
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