CONCLUSIONES– HEMATOMAS CONCEPTOS GENERALES

Las contusiones, conocidas también como hematomas, son lesiones traumáticas de la piel o los tejidos subyacentes. Las petequias son hemorragias minúsculas de la piel (1-2 mm); la púrpura mide más de 3 mm y el hematoma más de 1 cm. En las contusiones de primer grado hay petequias o equimosis; en las de segundo grado hay hematomas o derrames serosos. En las de tercer grado hay una zona central deprimida, blanquecina y dura, rodeada de una zona inflamada. El manejo de las contusiones en el consultorio habitualmente se limita a las de primero y segundo grados; en lesiones más graves debe valorarse el posible traslado del paciente a un servicio de urgencias, pues incluso puede haber lesiones internas importantes que ponen en riesgo la vida. Además de las medidas generales de atención inmediata, resulta útil la aplicación de una crema analgésica y antinflamatoria.

Palabras clave: Contusión, hematoma, petequias, equimosis, crema analgésica

Por: Dr. Alberto Armas

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

ABSTRACT

Contusions, also known as bruises, are traumatic injuries to the skin or underlying tissues. Petechiae are tiny hemorrhages of the skin (1-2 mm); purpura measures more than 3 mm and bruises more than 1 cm. In first degree contusions there are petechiae or ecchymoses; second degree lesions have bruises or serous effusions. Third degree lesions have a depressed, whitish and hard central area, surrounded by an inflamed area. Managing bruises in the office is usually limited to first and second degree bruises; in more serious injuries, or hematomas, consideration must be given to the possible transfer of the patient to an emergency department, as there may even be significant internal injuries that are life-threatening. In addition to general immediate care measures, the use of an analgesic and anti-inflammatory cream is useful.

Keywords: contusion, hematoma, petechiae, ecchymosis, analgesic cream

El manejo de las contusiones en el consultorio habitualmente se limita a las de primero y segundo grados

INTRODUCCIÓN

Al hablar de contusiones o hematomas debe revisarse primero la definición de hemorragia, la cual habitualmente es un signo de extravasación de la sangre producida por una rotura vascular. En la congestión pasiva crónica, el estancamiento de la sangre poco oxigenada produce hipoxia crónica, que puede conducir a la degeneración o muerte de las células parenquimatosas, acompañada en ocasiones de cicatrices microscópicas. La rotura de los capilares en los sitios afectados por una congestión crónica puede causar además pequeños focos hemorrágicos; la destrucción de los eritrocitos y la fagocitosis de sus restos puede llevar finalmente a la aparición de pequeños grupos de macrófagos cargados de hemosiderina. Entonces, pueden apreciarse hemorragias capilares y, en una amplia serie de procesos clínicos llamados diátesis hemorrágicas , existe la tendencia a sangrar por lesiones que por lo general carecen de importancia. Sin embargo, la rotura de arterias o venas gruesas se debe casi siempre a lesiones vasculares secundarias o traumatismos, aterosclerosis o a una erosión inflamatoria o neoplásica de la pared vascular. ¹

En la hemorragia, la sangre puede salir del cuerpo (hemorragia externa) o quedar encerrada en el seno de un tejido, en cuyo caso, la masa de sangre acumulada se denomina hematoma. Los hematomas pueden ser relativamente intrascendentes (como el que sucede después de una rozadura), pero en ocasiones forman colecciones de sangre en cantidad suficiente para causar la muerte (p. ej., el hematoma retroperitoneal masivo debido a la rotura de un aneurisma disecante de la aorta). ¹

Definiciones

Un hematoma, también conocido como contusión, es una lesión traumática de la piel o los tejidos subyacentes. Sin embargo, se producen daños en los vasos sanguíneos debajo de la piel, lo que hace que se rompan y goteen sangre. Esta sangre se acumula debajo de la piel. Las contusiones debidas a lesiones o accidentes menores a menudo desaparecen por sí solas después de algunas semanas. ²

Después de que se lesiona un vaso sanguíneo, se acumulan plaquetas en el sitio de la lesión para formar un tapón. Las plaquetas se combinan con factores de coagulación para formar un coágulo de fibrina. Este coágulo ayuda a evitar que la sangre escape del vaso sanguíneo y mantiene las plaquetas juntas para que pueda iniciar la curación.

A medida que la sangre se coagula, la piel sobre el área lesionada se observa decolorada. Al principio, la piel es a menudo de color rojo o púrpura, pero más tarde, a medida que el hematoma cura, puede volverse marrón, verde o amarillao (fig. 1). Esta decoloración se denomina comúnmente marca negra y azul. Otros síntomas pueden incluir hinchazón, aumento de la sensibilidad o dolor en el área. ²

Las hemorragias minúsculas (1 a 2 mm) de la piel, las mucosas o las serosas, se denominan petequias (fig. 2) y se acompañan habitualmente de un aumento local de la presión intravascular, de cifras bajas de plaquetas (trombocitopenia), de una función plaquetaria defectuosa (como en la hiperazoemia) o de déficit de los factores de coagulación. ¹

Las hemorragias algo mayores (≥ 3 mm) se llaman púrpura y pueden relacionarse con los mismos procesos patológicos citados, así como a traumatismos, inflamaciones locales de los vasos (vasculitis) o a fragilidad vascular exagerada (como en la amiloidosis). ¹ En estos casos también pueden verse afectados los nervios o huesos, por lo que debe valorarse la referencia a un centro especializado de urgencias. ³

Los hematomas subcutáneos de mayor tamaño (˃ 1 a 2 cm) se denominan equimosis y suelen aparecer después de un traumatismo, pero cualquiera de los procesos citados puede exagerarlos. En estas hemorragias localizadas, los eritrocitos se destruyen y son fagocitados por macrófagos; después, la hemoglobina (de color rojo azulado) se convierte enzimáticamente en bilirrubina (de color azul verdoso) y finalmente en hemosiderina (de color castaño dorado), dando lugar a los característicos cambios de color de los hematomas (antes referidos). ¹

Las grandes colecciones de sangre en alguna de las cavidades corporales se denominan de acuerdo con el sitio de presentación. De esta forma, hay hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo o hemartrosis. En ocasiones, los pacientes con hemorragias masivas presentan ictericia debido a la intensa destrucción de los eritrocitos y la liberación de bilirrubina a la circulación. ¹

Etapas de color del hematoma

Patogenia

Todos los tejidos de nuestro organismo gozan de una cierta elasticidad; es decir, pueden deformarse absorbiendo una cierta cantidad de energía mecánica, y más tarde recuperar su forma o estructura original. Si la energía aportada rebasa la cantidad máxima absorbible, se supera la barrera elástica del tejido y se produce la lesión. Por ello hay tres factores que son determinantes a la hora de que una determinada fuerza, aplicada sobre nuestro organismo, produzca o no un traumatismo:

La cantidad total de energía aportada por el agente agresor.

La superficie sobre la que se distribuye dicha fuerza.

El tipo de tejido sobre el que actúa. ⁴

Además de la intensidad de la fuerza, influyen su dirección y sentido. Esto se debe a que los tejidos no soportan por igual las fuerzas de tracción que las de compresión. En términos generales, estas últimas se soportan mejor, salvo que a la compresión se le asocie un efecto de cizalla (dos fuerzas paralelas, de sentidos convergentes). ⁴

Un tercer aspecto que hay que considerar en la producción de un traumatismo mecánico es la relación espacial entre el punto donde actúa la fuerza y el lugar donde se produce el daño. Cuando existe coincidencia espacial de ambos, se habla de traumatismos producidos por un mecanismo directo: la lesión se origina en el lugar en que actúa la fuerza. En otras ocasiones, la lesión se produce a una cierta distancia (como en las torceduras) y se dice que hay un traumatismo indirecto. El pie bloqueado por el esquí, con desgarro de ligamentos de la rodilla, es un ejemplo típico de traumatismo por mecanismo indirecto. ⁴

Clínica

La sintomatología típica de una contusión incluye dolor y aumento de volumen (más o menos marcado en función de la intensidad del golpe) en la zona afectada. En algunos casos también puede aparecer un leve edema. En una contusión no hay pérdida de la integridad cutánea, por lo que únicamente se apreciará un cambio en la coloración de la piel afectada, cambio que tiene su origen en los hematomas o equimosis producidos por rotura de los vasos sanguíneos. Por otra parte, el mantenimiento de la integridad cutánea hace que la contusión sea una lesión cerrada, lo que conlleva la ausencia de riesgo de contaminación o infección. ⁵

Las manifestaciones clínicas de las contusiones son la combinación de la clínica de la inflamación aguda con las consecuencias de las lesiones específicas del grado de contusión de que se trate. Las contusiones de primer grado presentan petequias y/o equimosis, mientras que las de segundo grado muestran hematomas o derrames serosos. Como se comentó antes, el grupo heme de la hemoglobina de la sangre extravasada se degrada progresivamente mediante reacciones de reducción y los diferentes compuestos que se originan son responsables del cambio progresivo de coloración que se observa. En contraste, en las contusiones de tercer grado se aprecia una zona central deprimida, blanquecina y dura (la escara), rodeada de una zona inflamada. ⁴

La sintomatología típica de una contusión incluye dolor y aumento de volumen en la zona afectada

Tratamiento

En términos generales, toda contusión puede beneficiarse de las medidas generales antinflamatorias, tanto de terapéutica física (drenaje postural, inmovilización funcional, reposo) como farmacológicas (antinflamatorios, analgésicos). Éstas se prescriben en función de la importancia, extensión y/o número de lesiones a tratar. ⁴

Las medidas generales ante una contusión, en especial cuando se trata de un caso leve o moderado, como ocurre con las contusiones que suelen llegar al consultorio, incluyen:

Inmovilización y elevación de la zona afectada.

Aplicación de frío sobre la zona contusionada, con el fin de reducir la inflamación y la extravasación sanguínea. ⁵

Empleo de una crema analgésica y antinflamatoria. La combinación de éster polisulfúrico de mucopolisacárido y ácido salicílico ayuda a la reabsorción de hematomas e interviene en la formación del tejido conjuntivo en el sitio de la lesión. Cuando se aplica una dosis de 5 g en un área de aproximadamente 500 cm2 de piel, los diferentes parámetros de coagulación, como el tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, antitrombina III y fibrina monomérica permanecen constantes, por lo que el éster mucosulfúrico de polisacárido (MPS), no tiene influencia sobre la coagulación. Esta crema se puede aplicar dos a cuatro veces al día sobre la zona afectada, friccionando suavemente hasta su total absorción y, en caso necesario, puede cubrirse. ⁶

Evitar pinchar el hematoma.

Si el dolor y la inflamación son intensos, puede administrarse un analgésico por vía oral, como ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno.

Transcurridas las primeras 24 h, es conveniente la aplicación de calor local, ya que facilita la reabsorción del hematoma.

Mantener en reposo la zona contusionada.

Valorar el posible traslado a un departamento de urgencias, en caso de contusiones importantes que puedan poner en riesgo la vida del paciente; considerar que en algunas contusiones existe el riesgo de que se haya producido una lesión interna importante, que puede pasar inadvertida. ⁵

Referencias

Cotran R, Kumar V, Collins T. Capítulo 5 en: Patología Estructural y Funcional de Robbins, 6ª edición. Madrid: McGraw Hill Interamericana de España, 2000;125.

Cleveland Clinic. Bruises. Health Library. 2017 Consultado el 29 abril, 2020 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15235-bruises

Iglesias L, Pardo M, Villanueva M. Protocolos de Heridas y contusiones. Farmacia profesional 2002;16(8): 58-71.

García-Alonso I. Contusiones, en: Fundamentos de cirugía. Bilbao: Universidad del País Vasco, 2017.

Gómez AE. Contusiones. Primeros Auxilios. Farmacia Profesional 2009;23(6):50-1.

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