Tos: revisión de un síntoma

Resumen

La tos uno de los síntomas más molestos e incapacitantes para el ser humano. Es uno de los motivos más frecuentes de la consulta para el médico de atención primaria y no en todas las ocasiones se le presta la atención debida. Aunque obedece a diversas etiologías, se soslaya su importancia y se omite su tratamiento oportuno y adecuado. Si bien se le relaciona con la presencia de diversas enfermedades, la tos es necesaria también para limpiar el tracto respiratorio de moco y secreciones, y la cantidad de secreciones respiratorias depende de la exposición diaria a irritantes. Su persistencia y el grado de incapacidad que puede causarle a una persona orienta al médico a prescribir un tratamiento empírico adecuado, sin obviar que su carácter crónico debe llevar a una investigación más detallada. Los medicamentos antitusígenos como dropropizina representan valiosos auxiliares en el manejo de este molesto síntoma. 

Palabras clave: tos, síntoma, cronicidad, incapacidad, antitusígenos 

 

 

Abstract 

Coughing is one of the most bothersome and debilitating symptoms that people experience. It is a common reason for visits to primary care physicians, yet it often does not receive the attention it deserves. Although coughing can arise from various causes, its significance is frequently overlooked, leading to missed opportunities for timely and appropriate treatment. Coughing is associated with numerous diseases but is also a necessary reflex that helps clear the respiratory tract of mucus and secretions, which can vary based on daily exposure to irritants. The persistence of a cough and the level of discomfort it causes can help guide physicians in prescribing suitable empirical treatments. However, if the cough becomes chronic, a more thorough investigation may be warranted. Antitussive medications, such as dropropizine, are effective tools in managing this distressing symptom.

Keywords: cough, symptom, chronicity, disability, antitussives

 

 

Introducción

Aunque la tos crónica es uno de los síntomas más comunes en la práctica ambulatoria, sigue siendo poco comprendida y ha sido acertadamente descrita como la "Cenicienta" de los síntomas respiratorios. La investigación sobre la tos ha resultado difícil porque, a diferencia de la broncoconstricción, el reflejo de la tos se atenúa en animales anestesiados. En consecuencia, la comprensión del reflejo de la tos en humanos sigue siendo limitada.1

 

 

Avances significativos en este campo incluyen la observación de que el reflejo de la tos es independiente de la broncoconstricción y que se encuentra sensibilizada en diversas condiciones relacionadas (p. ej., en la enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y asma variante de tos). Otro avance importante fue el desarrollo de un registrador portátil ambulatorio de tos de 24 horas para analizar de manera objetiva los patrones de tos fuera del laboratorio.1

 

 

La tos es una de las razones más comunes por las que un paciente puede solicitar atención en el entorno ambulatorio, generando aproximadamente 30 millones de consultas clínicas al año solo en Estados Unidos. También se ha observado que la tos es causal de cerca del 40% de las visitas a un neumólogo.2

 

 

La tos es el mecanismo de defensa más eficaz para eliminar materiales extraños, incluidos diversos patógenos del tracto respiratorio. Este síntoma no solo afecta a enfermos, sino también a personas sanas. Una tos excesiva y persistente puede estar relacionada con enfermedades crónicas no malignas, con o sin producción excesiva de moco. Una tos persistente es peligrosa para los pacientes debido a su impacto sobre la respiración, la actividad social y el sueño. Además, puede reducir la calidad de vida, causar vergüenza al socializar y provocar síncope, incontinencia urinaria, dolor muscular, insomnio y fatiga.3

 

 

 

Definición

La tos no siempre es un síntoma clínico anormal. Es una espiración explosiva que defiende los pulmones al aumentar la limpieza de secreciones y partículas del tracto respiratorio. La tos es necesaria para limpiar el tracto respiratorio de moco y secreciones (aproximadamente 20 a 30 mL por día), y la cantidad de secreciones respiratorias depende de la exposición diaria a irritantes. También protege el tracto respiratorio de la aspiración de materiales extraños que pueden producirse debido a la inhalación de ciertas partículas, patógenos, acumulación de líquidos, goteo posnasal, inflamación y mediadores relacionados con la inflamación.3

 

 

La tos inicia con una serie de maniobras respiratorias que desencadenan una expulsión repentina de aire, creando su característico sonido. El proceso mecánico de la tos se divide en tres fases, las cuales se presentan en el cuadro 1.

 

Cuadro 1. Fases de la tos.3

 

 

El sonido de la tos producido se debe a la explosión que se escucha en la fase de espiración (expulsión). Este sonido está compuesto por ondas de ruido, las cuales se generan por cambios en el flujo de aire. La vibración de una glotis medio cerrada genera un ruido periódico y regular.3

 

 

Tos clásica, reflejos espiratorios y necesidad de toser

La tos puede ocurrir de forma refleja o voluntaria. En entornos experimentales o clínicos, se induce mediante desafíos por inhalación que utilizan agentes tusígenos, como la capsaicina, elemento común de los chiles picantes. Estos desafíos suelen describirse como pruebas del reflejo de la tos, aunque no siempre se evalúa con claridad la participación de respuestas reflejas frente a las voluntarias.4

 

 

La tos inducida a menudo se diferencia de la tos espontánea presente en enfermedades, ya que, aunque ambas son provocadas por estímulos irritantes, la tos espontánea refleja respuestas naturales ante desencadenantes que pueden ser endógenos (p. ej., moco, reflujo o inflamación), exógenos (como aire frío, perfumes o humo) o incluso cognitivos (tos voluntaria), sin ser necesariamente homogéneos para todas las personas.4

 

 

 

La tos refleja, al igual que muchos reflejos, involucra procesos neuronales más simples, integrados a nivel del tronco encefálico. Por el contrario, el control voluntario de la tos requiere un procesamiento neuronal más complejo en niveles corticales superiores y se describe como una regulación conductual de la tos. Las personas pueden toser en forma voluntaria, con o sin estímulos en las vías respiratorias, así como regular la intensidad de la tos e incluso suprimirla por completo durante ciertos periodos.4

 

 

Es importante diferenciar conceptualmente estos tipos amplios de tos. Por ejemplo, el estudio de la tos inducida y voluntaria permite condiciones experimentales controladas para comparar la tos en pacientes con enfermedades y en voluntarios sanos, proporcionando información sobre los mecanismos de enfermedad y la interacción con objetivos farmacológicos, algo que resulta difícil al evaluar la tos espontánea.4

 

 

 

No obstante, debe tenerse en cuenta que los estudios sobre tos voluntaria e inducida no necesariamente predicen efectos terapéuticos sobre la tos espontánea o su gravedad en enfermedades. Por ejemplo, los fármacos que antagonizan el receptor de capsaicina (receptor potencial transitorio vaniloide 1) logran una atenuación efectiva de la tos inducida por capsaicina en voluntarios sanos y pacientes con tos crónica, pero no consiguen reducir la tos espontánea en pacientes con tos crónica refractaria, lo que sugiere que este mecanismo no es universalmente relevante para la enfermedad.4

 

 

 

Etiologías

La tos aguda suele estar causada por infecciones agudas de las vías respiratorias superiores e inferiores (cuadro 2). Sin embargo, cuando los pacientes no presentan síntomas asociados, como fiebre, mialgias y dolor de garganta, se debe considerar otras causas, como la fiebre del heno o la rinitis alérgica. La exposición aguda a la inhalación de irritantes también puede provocar tos aguda en el contexto histórico adecuado.2

 

 

Cuadro 2. Etiologías de la tos.2

 

La tos subaguda, que dura entre 3 y 8 semanas, tiene varias posibles etiologías. Habitualmente, es posterior a infecciones virales inespecíficas que han provocado inflamación de las vías respiratorias. La tos posviral suele mejorar de manera espontánea, pero debido a la prolongación del síntoma, se utilizan diversos tratamientos para aliviarla. Estos incluyen un ensayo con ipratropio inhalado, corticosteroides inhalados o incluso corticosteroides orales.2

 

 

 

Bordetella pertussis puede ser una causa subestimada de tos subaguda y posinfecciosa. El diagnóstico de tos ferina requiere un alto índice de sospecha. Una tos de 2 semanas o más, junto con accesos de tos, “gallo inspiratorio” (silbido que se produce al volver a tomar aire cuando ha finalizado el ataque de tos) y vómito postusivo, puede sugerir tos ferina. Estas manifestaciones clásicas son menos probables en pacientes con inmunidad previa. Inicialmente, el cultivo y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa a partir de hisopados nasofaríngeos de poliéster pueden ser útiles; después de varias semanas, solo resulta útil la serología.2

 

 

 

Además, ciertos medicamentos, específicamente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), pueden causar una tos subaguda o crónica no productiva (en hasta el 15% de los pacientes tratados con estos inhibidores). Se cree que la acumulación de bradicinina, que es catalizada por la ECA, puede estimular los receptores de la tos. En general, la tos relacionada con los inhibidores de la ECA inicia luego de 1 semana de iniciar el tratamiento (aunque puede retrasarse hasta 6 meses) y desaparece en 1 semana tras la suspensión del mismo (aunque puede durar hasta 4 semanas). Este efecto adverso es más común en mujeres y personas de origen asiático. El asma no parece desempeñar un papel importante. La tos reaparece al volver a exponer al paciente a cualquier inhibidor de la ECA. Si el medicamento sigue estando indicado, se recomienda cambiar a antagonistas del receptor de angiotensina, como losartán, u otros antihipertensivos.2

 

 

 

La causa más común de la tos crónica es el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (UACS; secundario al goteo posnasal), el reflujo gastroesofágico o el asma. Tanto el UACS como el reflujo gastroesofágico también pueden presentarse con tos subaguda, aunque la tos de duración subaguda suele deberse a etiologías posinfecciosas. Su patogenia no se comprende por completo, pero se cree que es causada por inflamación y respuesta exagerada de las vías respiratorias, hipersecreción de moco y deterioro en la eliminación del mismo.2

 

 

Inducción de la tos por patógenos respiratorios 

En personas por lo demás sanas, la tos aguda se asocia con mayor frecuencia con infecciones de las vías respiatorias. Aunque la tos es un síntoma común a muchas enfermedades respiratorias, los mecanismos mediante los cuales los patógenos virales, bacterianos y fúngicos de las vías respiratorias inducen la tos, de forma directa o indirecta, son aún un campo de investigación en crecimiento (fig. 1).5

 

Figura 1. Activación de la tos por patógenos. Abreviaturas: LOS, lipooligosacáridos; Mtb, Mycoacterium tuberculosis; SARS-CoV-2, síndrome por coronavirus respiratorio agudo grave 2; Vag8, gen 8 asociado a la virulencia; VSR, virus sincitial respiratorio (Tomado de Naqvi K, Mazzone S, Shiloh M. Infectious and Inflammatory Pathways to Cough. Annu Rev Physiol. 2023).5

 

Traducción: 

 

Bacterias

Micobacterias:

Micobacteria no tuberculosa

Toxina de tos ferina

Factor anti-sigma

Sulfolípido-1 de Mtb

Virus

Hantavirus

VSR inactivativado con UV, sarampión y rinovirus

Sarampión

Rinovirus

Parainfluenza

Hongos

Histoplasma

Neurona sensitiva

<LO DEMÁS SE QUEDA IGUAL>

 

Queda aún como pregunta clave si la tos ha evolucionado para proteger al huésped de la infección o si ha sido aprovechada por los patógenos respiratorios para facilitar su supervivencia, mejorar su replicación, potenciar su transmisión o ambos casos.5

 

 

Dado que los patógenos respiratorios han desarrollado diversos mecanismos de virulencia para establecer infecciones agudas y crónicas en la mucosa pulmonar, también resulta plausible que hayan evolucionado mecanismos para facilitar su transmisión al provocar reflejos de tos o estornudo.5

 

 

 

Además, mientras las infecciones pueden causar una inflamación pulmonar extensa y una producción excesiva de moco, que también inducen la tos, las interacciones entre los patógenos y las neuronas o receptores que desencadenan la tos podrían actuar como disparadores directos de este reflejo.5

 

 

 

Valoración del paciente

El estudio inicial de un paciente con tos crónica se basa en una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo. Antecedentes importantes incluyen el estado de fumador, medicamentos actuales y síntomas concurrentes. Identificar síntomas preocupantes o sistémicos, como hemoptisis, pérdida de peso o dificultad para respirar, debe llevar a una evaluación más urgente y detallada, que probablemente incluirá pruebas diagnósticas adicionales. Además, el análisis del momento de aparición y de las actividades que agravan o alivian la tos puede ayudar a identificar su posible causa.2

Cuando la historia clínica y el examen físico sugieren alguna de las causas más comunes de tos, el tratamiento debe iniciarse en consecuencia. Sin embargo, hay datos que sugieren que, incluso sin evidencia de una causa probable, un ensayo terapéutico empírico con medicamentos específicos puede ser una estrategia más eficiente y rentable para evaluar la tos crónica. Con esto en mente, lo mejor es abordar el caso de manera escalonada. Primero y ante todo, se debe alentar a todos los fumadores activos a dejar de fumar, con la expectativa de que la tos desaparezca en varias semanas. Cualquier paciente que esté recibiendo tratamiento con un inhibidor de la ECA debe suspender el medicamento y vigilar sus síntomas durante algunas semanas.2

 

 

Manejo antitusígeno

Uno de los medicamentos antitusígenos que han comprobado su eficacia a lo largo del tiempo es dropropizina. Se trata de una sustancia sintética que ha demostrado tener una acción antitusígena muy eficaz; actúa como sedante periférico de la tos y, a diferencia de los sedantes de tipo codeína, carece de acción depresora del sistema nervioso central, se absorbe por vía digestiva y su absorción se modifica por las condiciones de pH gástrico. A dosis terapéuticas reduce la frecuencia de la tos con un efecto máximo a las 6 horas después de su administración oral.6

 

 

Dropropizina es un fármaco que no tiene efecto depresivo sobre la función respiratoria o en los mecanismos de depuración de las vías aéreas ni modifica las propiedades reológicas del moco o la actividad del epitelio bronquial. Además, carece de efectos a nivel cardiovascular y su uso no induce dependencia física.6

 

 

Por otro lado, ambroxol ha demostrado incrementar la secreción del tracto respiratorio, aumentar la producción de surfactante pulmonar y activar el mecanismo de depuración mucociliar. Estas acciones resultan en un mejor flujo y transporte del moco. En estudios de farmacología clínica también se ha demostrado que posee un mecanismo de depuración mucociliar; este, junto con el aumento de la secreción fluida, facilitan la expectoración y mejoran la tos. Sus características farmacológicas concuerdan con la observación de estudios clínicos sobre la eficacia del tratamiento con ambroxol para los síntomas del tracto respiratorio, que incluye un rápido alivio del dolor en la región traqueal, nasal y ótica cuando ambroxol se administra por inhalación.7

En nuestro medio está disponible la combinación de dropropizina con ambroxol, el cual tiene un efecto sinérgico que le permite el manejo de tos irritativa y productiva, ya que actúa en forma concomitante en la inhibición del reflejo antitusígeno, al que suma un efecto mucolítico y expectorante.7

Referencias