PREECLAMPSIA

Introducción

La preeclampsia (PE) es un trastorno vascular sistémico del embarazo caracterizado por hipertensión asociada con proteinuria que afecta del 3 al 10% de todas las mujeres embarazadas. El reconocimiento de que la PE cursa con una disfunción multiorgánica modificó los criterios diagnósticos y se estableció que la proteinuria no es esencial para el diagnóstico. De esta manera, el diagnóstico se puede hacer con la presencia de hipertensión más la aparición de trombocitopenia, insuficiencia renal, disfunción hepática, edema pulmonar o un trastorno cerebral o visual. ¹ Las mujeres con PE, en especial aquella de inicio temprano, tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular prematura y de muerte cinco veces mayor que las mujeres sin PE y un riesgo significativo mayor de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica. ²

La PE puede afectar a casi todos los sistemas orgánicos y originar complicaciones como convulsiones (eclampsia), hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia, desprendimiento prematuro de la placenta y disminución del crecimiento fetal. A pesar de que las manifestaciones de PE se resuelven por completo después del parto, evidencias recientes muestran un relación significativa entre los antecedentes de PE y riesgo materno futuro de enfermedades cardiovasculares. ³

Por: Dr. José Rivas Vilchis

División de Ciencias Biológicas y de la Salud

Universidad Autónoma Metropolitana

Definición

La PE se determina por la presencia de una serie de alteraciones después de 20 semanas de gestación como aumento de la presión arterial sistólica ≥140/90 mmHg en mujeres antes normotensas, proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 h o 0.3 g/g por relación proteína/creatinina en orina o 1+ en tiras. No se requiere la existencia de proteinuria para el diagnóstico cuando hay daños orgánicos adicionales, como trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración hepática, síntomas cerebrales y edema pulmonar. Con fines pronósticos se distingue una PE de corta evolución, que ocurre después 34 semanas de gestación y que con frecuencia se acompaña de un aumento del gasto cardiaco, aumento leve de la resistencia vascular total y crecimiento fetal normal. Por otro lado, se encuentra la PE de largo plazo que suele cursar con reducción del gasto cardiaco materno, elevación marcada de la resistencia vascular total y restricción del crecimiento intrauterino; esta PE tiene con frecuencia una evolución grave que obliga a un cuidado intensivo de la madre y el feto. ³

Factores de riesgo y predicción de PE

Diversos factores de riesgo de PE se relacionan con una predisposición genética. La incidencia de PE se relaciona de manera clara con la raza y el origen étnico. Las mujeres afroamericanas tienen un mayor riesgo de desarrollar PE que las mujeres blancas. ⁵ Además, las hijas e hijos de mujeres que tuvieron PE durante el embarazo presentan un riesgo mayor de desarrollar PE o generar un embarazo con PE, respectivamente. No obstante que la PE de inicio tardío es de tres a seis veces más común que la PE de inicio temprano, los sistemas de detección se enfocan de manera principal a la PE que se presenta en el primer trimestre del embarazo. ^2,5

Recientemente se ha sugerido que la identificación óptima de pacientes en riesgo de desarrollar PE de inicio tardío puede hacerse mediante un proceso diagnóstico que demuestre elevaciones de la metaloproteína-7 al inicio de la gestación (8 a 22 semanas) y un factor de crecimiento plaquetario bajo en etapas posteriores del embarazo (> 22 semanas). Se sabe que las metaloproteinasas se relacionan con la vasodilatación, la placentación y la expansión uterina durante el embarazo normal. ⁶

Debido a la alta incidencia y gravedad de la PE, se recurre a diversas estrategias para identificar a las pacientes con mayor riesgo de desarrollarla. Los factores de riesgo se dividen en menores y mayores (cuadro 1). La presencia de dos factores menores o uno mayor establecen un riesgo mayor de PE. ⁵

Los embarazos múltiples y molares se asocian con un mayor riesgo de PE, debido al parecer a mayores concentraciones de la proteína antiangiogénica sFlt1. Una exposición reducida al antígeno paterno, la nuliparidad, periodos más cortos de convivencia sexual y el cambio de pareja incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia, lo que indica un componente inmunológico en la patogenia. ⁵ De manera semejante, la edad materna avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión crónica, el síndrome antifosfolípido, la enfermedad renal crónica y el lupus eritematoso sistémico también se relacionan con un mayor riesgo de PE; además, estas condiciones maternas se asocian con disfunción endotelial, lo que puede contribuir al mayor riesgo de preeclampsia. Por otra parte, la recurrencia es más probable si la PE previa se complicó con eclampsia o un síndrome de hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia (síndrome HELLP). ⁵

Patogenia

La patogenia de la PE tiene dos etapas básicas (cuadro 2), cada una relacionada con biomoléculas específicas.

En el embarazo normal, los citotrofoblastos de la placenta invaden la pared uterina y reemplazan las arterias y arteriolas espiraladas uterinas de resistencia elevada por un sistema vascular de baja resistencia. En la PE esta remodelación es defectuosa como parte de una respuesta inmunológica anormal en la interfase fetal y materna y esta falla en la remodelación origina una isquemia placentaria. A su vez, la isquemia facilita una producción excesiva del factor antiangiógeno placentario sFlt-1 que se une en la sangre al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y al factor de crecimiento placentario (PLGF). El conjunto de sFlt-1 alto y VEGF/PLGF bajos contribuye al desarrollo de hipertensión. ^2,5 También se sabe que la isquemia placentaria induce la secreción placentaria de endoglina (Eng); aumentando las concentraciones séricas de endoglina (sEng) en la sangre materna. La sEng participa en la vía beta del factor de crecimiento transformante y contribuye al desarrollo de hipertensión y proteinuria. ²

Fisiopatología

La disfunción endotelial materna causada por factores placentarios y la teoría de dos etapas se aceptan de manera común como elementos importantes de la fisiopatología de la preeclampsia. La secuencia de eventos que se admite de manera común es una placentación anormal, perfusión placentaria reducida, formación de proteínas antiangiógenas placentarias, disfunción endotelial y disfunción vascular sistémica. Se considera que el paso inicial es una placentación anormal relacionada con una implantación insuficiente del citotrofoblasto en las arterias espiraladas. De esta manera, el fracaso de la remodelación fisiológica de los vasos deciduales da como resultado una perfusión placentaria reducida, que se cree da lugar a la liberación de factores placentarios con acción patológica en la circulación materna. ^1,2

La disfunción endotelial se relaciona con una inhibición de los factores de crecimiento del endotelio vascular y el crecimiento placentario por el factor antiangiógeno placentario. La disfunción endotelial se caracteriza por una disminución de vasodilatadores como el óxido nítrico y la prostaciclina (PGI2) y un aumento de los vasoconstrictores como la endotelina 1. Lo anterior resulta en una activación generalizada del sistema inflamatorio materno, disfunción endotelial universal y vascularización placentaria limitada. ^1,2

De igual modo, el estado vasoconstrictivo que se observa en la PE tiene componentes múltiples como el incremento en la sensibilidad a las acciones vasoconstrictoras de la angiotensina II; la liberación placentaria de la endotelina 1 que es un potente vasoconstrictor; además del desequilibrio entre el vasoconstrictor tromboxano A2 y la prostaciclina vasodilatadora. Todos estos factores contribuyen a la disfunción renal. ⁵

El espasmo arteriolar universal debido a la activación endotelial resulta en un proceso insidioso y progresivo, que culmina en insuficiencia de múltiples órganos. La activación endotelial origina vasoconstricción y el consiguiente aumento de la resistencia periférica; cambios en la permeabilidad capilar, que son responsables del edema; y activación del sistema de coagulación. Los riñones sufren cambios anatomopatológicos como endoteliosis glomerular y esclerosis focal, con la consiguiente proteinuria y deterioro de la filtración glomerular. La isquemia hepática es de grado variable y puede dar lugar a disfunción importante con concentraciones elevadas de transaminasas. El edema y la hemorragia focal o confluente distorsionan la cápsula y pueden provocar ruptura hepática con sangrado masivo. ⁶

El vasoespasmo dificulta el flujo sanguíneo uteroplacentario con intensidad variable, dependiendo del momento del proceso y de la existencia de una lesión crónica preexistente. En cuanto a la coagulación, hay activación y consumo progresivo de plaquetas y probabilidad de coagulación diseminada. El cerebro puede verse afectado por la isquemia agravada por un edema difuso, lo que resulta en convulsiones (eclampsia) o accidente cerebrovascular. ⁶

Diagnóstico

La PE se define como la hipertensión arterial identificada por primera vez después de la semana 20 asociada con proteinuria y puede superponerse con otro estado hipertensivo. Los preceptos actuales establecen que aun en ausencia de proteinuria, el diagnóstico de PE se establece por la presencia de dolor de cabeza, turbidez visual, dolor abdominal o alteraciones en las pruebas de laboratorio como trombocitopenia (menos de 100,000/mm ³ ), elevación de enzimas hepáticas, insuficiencia renal (>1.1 mg/dL o el doble del valor inicial), edema pulmonar y trastornos visuales o cerebrales como dolor de cabeza, escotomas y convulsiones. ^2,6 De manera semejante, estos criterios deben adoptarse para pacientes con hipertensión preexistente (hipertensión arterial previa al embarazo o identificada antes de las 20 semanas), con empeoramiento de la presión arterial inicial y la presentación de proteinuria, lo que sugiere una PE agregada. ^2,5,6

Por lo tanto, para el diagnóstico de la PE se considera la presencia de hipertensión arterial después de la vigésima semana más uno de los siguientes criterios:

Proteinuria significativa con relación proteína/creatinina >0.3 o proteína >1.0 g/L en tira reactiva.

Disfunciones orgánicas maternas:

Disminución de la función renal (creatinina >1.02 mg/dL)

Disfunción hepática (aumento de transaminasas con valores >2 veces sobre el límite superior normal; epigastralgia)

Complicaciones neurológicas (estado mental alterado; ceguera; hiperreflexia con clonus, escotomas, visión borrosa, diplopía, Doppler de la arteria oftálmica materna con relación de pico >0.78)

Complicaciones hematológicas (hemólisis, trombocitopenia)

Antiangiogénesis (PlGF <36 pg/mL o relación sFlt-1/PlGF >85).

Disfunción uteroplacentaria con restricción asimétrica del crecimiento intrauterino; Doppler umbilical alterado, en especial si hay alteración circulatoria en ambas arterias uterinas. ^2,5,6

Hipertensión y preeclampsia

Cuando la PE ocurre en mujeres embarazadas con hipertensión crónica, se considera una PE agregada. También son indicios de gravedad una presión sistólica persistente ≥160 mmHg o una diastólica ≥110 mmHg, o la presencia de complicaciones del sistema nervioso central, cardiorrespiratorias, hematológicas, renales, hepáticas o fetoplacentarias. Por otra parte, los niveles de proteinuria no deben considerarse un criterio de gravedad en la PE. ⁶

Proteinuria

La proteinuria se define como una cantidad de proteína en una muestra de orina de 24 h igual o mayor a 300 mg. Para una mayor facilidad diagnóstica se emplea en una muestra aislada de orina la determinación del cociente proteína/creatina (ambas en mg/dL) ≥0.3; o si se emplean tiras reactivas apropiadas, la presencia de 1+ se considera un elemento diagnóstico suficiente. ⁶

Diagnóstico diferencial

Hipertensión gestacional

La hipertensión gestacional se define como la hipertensión arterial que surge por primera vez después de la semana 20 de gestación sin estar acompañada de otros signos, síntomas o anomalías de laboratorio que caractericen la PE. ⁴

Hipertensión arterial crónica frente a PE

La aparición inicial de hipertensión y proteinuria en una primigesta después de la semana 20 de gestación conlleva al diagnóstico de PE. Del mismo modo, las embarazadas con hipertensión elevada antes de la semana 20 o incluso antes del comienzo del embarazo deben ser diagnosticadas con hipertensión arterial crónica. Sin embargo, el diagnóstico diferencial puede ser difícil cuando la embarazada es vista por primera vez después de la semana 20 con hipertensión arterial y no puede informar con precisión acerca de sus valores previos de presión arterial. Si la embarazada no es una primigrávida, el diagnóstico de hipertensión crónica es más probable si se encuentran cifras de ácido úrico sérico <4.5 mg/dL y de calciuria de 24 horas >100 mg. ⁴

Complicaciones

La hipertensión arterial sistémica durante el embarazo puede generar varias complicaciones que de manera invariable requerirán una evaluación cuidadosa y manejo apropiado por parte del personal médico. ^2,4,6

Insuficiencia renal

La endoteliosis glomerular capilar renal se consideró la lesión característica de la PE durante muchos años. Algunos autores consideran que el diagnóstico de PE sólo es preciso en presencia de esta lesión renal. El daño en la membrana glomerular causa disfunción renal y la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal disminuyen en comparación con las embarazadas sanas. En la EP se desarrolla hiperuricemia, pero la elevación en plasma del ácido úrico es transitoria, ya que depende de la contracción del volumen plasmático y las concentraciones vuelven a las cifras normales después del parto. La insuficiencia renal aguda es un evento poco frecuente en la EP. En general, la necrosis cortical bilateral se asocia con sangrado e hipotensión excesiva. ^2,4,6

La oliguria en la PE tiene una causa prerrenal la mayoría de las veces; por lo tanto, cuando la producción de orina cae <25 mL/h, se administra de forma rápida solución salina. Si el gasto urinario no se normaliza, se indica monitoreo hemodinámico central. De otra manera, la presión capilar pulmonar normal o elevada y una concentración urinaria elevada significan que la oliguria es causada por un angioespasmo arteriolar renal intrínseco. En otras ocasiones, la oliguria puede ser una consecuencia de la disminución de la función ventricular. En general, estas pacientes tienen presión capilar pulmonar muy alta y edema pulmonar incipiente. ^2,4

Edema pulmonar

La mayoría de los casos de edema pulmonar en embarazadas se relaciona con hipertensión arterial no controlada. En la PE, el edema pulmonar ocurre con mayor frecuencia después del parto, asociado con una infusión de líquido excesiva. La etiología del edema pulmonar en la PE parece ser multifactorial. La reducción de la presión osmótica coloidal, el aumento de la permeabilidad capilar y la elevación de la presión hidrostática vascular producen extravasación de fluidos en el intersticio y el espacio alveolar. Además, en el embarazo normal se presenta una disminución de la presión oncótica plasmática y esta disminución se acentúa en la EP. ^2,6

Coagulopatía

Las pacientes con PE con frecuencia tienen anormalidades en el sistema de coagulación. La reducción en la actividad de AT III (<70%), el aumento en el consumo de factor VIII y la elevación del factor plaquetario IV se pueden detectar antes de las manifestaciones clínicas. Aunque hay cambios en el sistema de coagulación desde el inicio de la PE, la mayoría de las modificaciones en la coagulabilidad de la sangre ocurren debido al síndrome de hemólisis, trombocitopenia y disfunción hepática y no a coagulación intravascular diseminada. ^2,6

Prevención

El manejo preventivo es imprescindible en mujeres con antecedentes de PE o que conciben después del retiro de un dispositivo intrauterino. Es bien sabido que el riesgo de PE es mayor en mujeres con obesidad preexistente, diabetes mellitus sin control, dislipidemia e hipoxemia crónica relacionada con apnea obstructiva del sueño. Por lo tanto, la reducción de peso, el control estricto de la glucosa sanguínea, la corrección del perfil lipídico y el tratamiento de la apnea del sueño deben implementarse en las mujeres con alto riesgo, de manera ideal antes del embarazo. ³

En las mujeres con alto riesgo de PE, este se puede reducir de manera sustancial con la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (ASA) (50 a 150 mg/día) a partir de las semanas 12 a 20 de gestación y suspenderse a las 37 a 38 semanas para evitar los riesgos potenciales de un mayor sangrado durante el parto. El ASA se debe administrar antes de la semana 16 en las embarazadas en riesgo de PE, eclampsia, hemólisis, con enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de plaquetas en la gestación previa, pérdida fetal recurrente o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. El empleo de ASA es seguro para la madre y el feto y confiere una reducción significativa en los riesgos relativos de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro. ^3,6

Suplementos de magnesio

El magnesio (Mg ² ) es un ion esencial para la salud y tiene un papel importante en la función fisiológica del corazón, el cerebro y los músculos esqueléticos. Además, el Mg ² tiene propiedades antiinflamatorias y actúa como antagonista del Ca ² . El Mg ² se emplea en el tratamiento de la depresión, enfermedad coronaria, asma, calambres musculares y algunas formas de hipertensión, entre otros trastornos. ⁷

El Mg ² tiene un papel importante en la regulación del estrés oxidativo y la liberación de neuropéptidos con acción vasodilatadora. Por ejemplo, se demostró que el Mg ² puede aumentar la expresión y secreción del péptido vasodilatador relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en mujeres con preeclampsia. ⁷

Se recomienda la administración de suplementos de magnesio para prevenir y tratar la PE, por ejemplo, en forma de citrato de magnesio. De acuerdo con una revisión Cochrane, la administración de magnesio redujo el número de recién nacidos con un puntaje de Apgar <7 a los 5 minutos o la presencia de meconio, en ambos casos de manera significativa. En otro estudio, el magnesio redujo la frecuencia de presentación de desaceleraciones cardiacas fetales tardías y encefalopatía hipóxico-isquémica leve. Además, las mujeres que recibieron magnesio fueron significativamente menos propensas a requerir hospitalización durante el embarazo. ⁷

Además, diversos autores proponen el empleo de la L-arginina o mononitrato de isosorbide, que incrementan la producción de óxido nítrico endotelial, para no sólo disminuir la incidencia de preeclampsia, sino también mejorar el crecimiento intrauterino y el desarrollo fetal. Se propone también el empleo de estatinas en el protocolo preventivo incluso en pacientes sin dislipidemia preexistente, dados sus efectos positivos conocidos en la inducción de la vía de hemoxigenasa y en la reducción del riesgo de preeclampsia. También metformina y curcumina demostraron ser eficaces en otros protocolos preventivos. Por otra parte, los suplementos de calcio reducen el riesgo de PE y este efecto es mayor en las embarazadas con alto riesgo de PE y en las que siguen una dieta baja en calcio. ^5,6

Tratamiento

De manera independiente a la gravedad del cuadro clínico, todas las pacientes diagnosticadas con PE deben ser hospitalizadas para su seguimiento en una unidad gestacional de alto riesgo. Cualquier paciente con PE con una afección benigna aparente puede desarrollar de manera repentina complicaciones graves suficientes para provocar la muerte materna o fetal. Los fetos de madres con PE que permanecen hospitalizadas tienen la mitad del riesgo de muerte en comparación con los fetos de madres que no están hospitalizadas. Además, las pacientes con PE hospitalizadas tienen recién nacidos con edad gestacional más avanzada en el momento del parto y mayor peso al nacer. ³

Terapéutica antihipertensiva en preeclampsia

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es proteger a las embarazadas del accidente cerebrovascular u otras complicaciones vasculares como ruptura de hematoma hepático. La hipertensión sistólica grave es un factor independiente para el accidente cerebrovascular en el embarazo. Se ha demostrado que el control estricto de la hipertensión arterial con el inicio de tratamiento antihipertensivo a partir de niveles de presión de 140/90 mmHg mejora el peso fetal, disminuye las tasas de prematurez y el diagnóstico de hipertensión arterial sistémica grave y los casos de trombocitopenia y transfusión. ^2,3

Hipertensión aguda

El fármaco de elección para el tratamiento de una crisis hipertensiva es nifedipina administrada por vía oral. De manera alternativa, se puede usar hidralazina por vía intravenosa o intramuscular con un éxito similar al de nifedipina. Sin embargo, se ha demostrado que el empleo de hidralazina para el control de crisis hipertensivas presenta desventajas en comparación con nifedipina y labetalol por un mayor riesgo de hipotensión materna, desprendimiento de placenta, eventos adversos fetales y bradicardia fetal. El nitroprusiato de sodio debe reservarse para los casos de encefalopatía hipertensiva o crisis hipertensivas que no responden a otros tratamientos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores o bloqueadores de la angiotensina, diazóxido y propranolol no deben usarse en la PE porque representan un riesgo excesivo para la salud de los fetos. ^2,3

Edema pulmonar

El diagnóstico y tratamiento del edema pulmonar en la PE es similar al de las pacientes no embarazadas: oxigenoterapia, restricción de agua, furosemida intravenosa y monitoreo hemodinámico central. La reducción de la poscarga se obtiene con el empleo de vasodilatadores como hidralazina o nifedipina. ²

Preeclampsia grave

En mujeres con preeclampsia grave que presentan un síndrome con evidencia de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia, el parto es el tratamiento de elección, sin consideración de la edad gestacional. ² Las complicaciones maternas incluyen desprendimiento prematuro de placenta, insuficiencia renal aguda y sangrado posparto, mientras que el feto puede experimentar restricción del crecimiento intrauterino, trombocitopenia o incluso muerte perinatal. ^2,3

Conclusiones

El avance considerable en la última década en el conocimiento de la patogenia y fisiopatología de la PE permite un mejor diagnóstico y tratamiento de las pacientes. La disfunción vascular sistémica materna causada por la alteración endotelial generalizada debido a factores antiangiógenos placentarios destaca como uno de los mecanismos más importantes. De esta manera, las estrategias de manejo desde el punto de vista del desequilibrio angiógeno materno se han incorporado cada vez más en la práctica clínica. En el futuro, se espera que las nuevos métodos clínicos y terapéuticos destinados a restaurar el equilibrio angiógeno disminuyan las complicaciones y prolonguen la gestación en mujeres con preeclampsia. Además, el esclarecimiento de la fisiopatología y el establecimiento de estrategias efectivas de detección y prevención guiarán a los médicos a reducir los riesgos futuros de enfermedad cardiovascular en mujeres con preeclampsia. Por último, se recomienda modificar el estilo de vida después del parto, incluido un peso saludable, actividad física moderada, evitar fumar y mantener una vigilancia periódica de la presión arterial, la glucosa y los lípidos.

Referencias

Staff AC. The two-stage placental model of preeclampsia: An update. J Reprod Immunol 2019;134-135:1-10.

El-Sayed AAF. Preeclampsia: A review of the pathogenesis and possible management strategies based on its pathophysiological derangements. Taiwan J Obstet Gynecol 2017;56(5):593-598.

Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B. Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(6):1102-13.

Ramos JGL, Sass N, Costa SHM. Preeclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet 2017;39(9):496-512.

Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, McAuliffe F, da Silva Costa F, von Dadelszen P, McIntyre HD, Kihara AB, Di Renzo GC, Romero R, D’Alton M, Berghella V, Nicolaides KH, Hod M. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet 2019;145 Suppl 1(Suppl 1):1-33.

Tomimatsu T, Mimura K, Matsuzaki S, Endo M, Kumasawa K, Kimura T. Preeclampsia: Maternal Systemic Vascular Disorder Caused by Generalized Endothelial Dysfunction Due to Placental Antiangiogenic Factors. Int J Mol Sci 2019;20(17):42-46.

de Baaij JH, Hoenderop JG, Bindels RJ. Magnesium in man: implications for health and disease. Physiol Rev 2015;95(1):1-46.

Makrides M, Crosby DD, Bain E, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(4):CD000937.