MAGNESIO Y PREECLAMPSIA

Autor: Dr. Carlos Rivera García

Facultad de Medicina UNAM

RESUMEN Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo y en este sentido la eclampsia es una de las alteraciones más temidas. La eclampsia ocurre en 2 a 3% de las mujeres con preeclampsia con criterios de gravedad que no reciben profilaxis anticonvulsiva.

El diagnóstico de preeclampsia se confirma por la presencia de presión arterial igual o mayor de 140/90 mmHg que se inicia a partir de la vigésima semana de embarazo y se asocia en muchas ocasiones con proteinuria mayor de 300 mg/24 horas. Su inicio precoz aumenta el riesgo de padecer diversas complicaciones, en particular de tipo respiratorio, cardiovascular y renal. En lo que respecta a la prevención de la eclampsia, se ha demostrado que la prescripción de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento es una buena medida clínica.

Diversos trabajos mundiales han concluido que el magnesio constituye la primera elección para el manejo de la preeclampsia y prevención de la eclampsia.

Palabras clave : eclampsia, preeclampsia, convulsiones, hipertensión, magnesio

ABSTRACT Hypertensive disorders of pregnancy are one of the main causes of maternal and perinatal mortality worldwide and in this sense, eclampsia is one of the most feared alterations. Eclampsia occurs in 2% to 3% of women with preeclampsia meeting severity criteria who do not receive anticonvulsant prophylaxis.

The diagnosis of preeclampsia is confirmed by the presence of blood pressure equal to or greater than 140/90 mmHg that begins after the twentieth week of pregnancy and is often associated with proteinuria greater than 300 mg/24 hours. Its early onset increases the risk of various complications, particularly respiratory, cardiovascular and renal. Regarding the prevention of eclampsia, the prescription of magnesium as a prophylactic for seizures in all women with preeclampsia with worsening signs has been shown to be a good clinical measure. Several world studies have concluded that magnesium is the first choice for the management of preeclampsia and prevention of eclampsia.

Keywords: eclampsia, preeclampsia, seizures, hypertension, magnesium

INTRODUCCIÓN La eclampsia es un trastorno grave que se conoce desde tiempos remotos y se caracteriza por la presencia de ataques convulsivos similares a los epilépticos, con movimientos y sacudidas irregulares que se acompañan de pérdida del conocimiento. Su nombre proviene del vocablo griego que significa relámpago o brote violento, y es una de las complicaciones más temidas que se presenta en la preeclampsia.1

El advenimiento de la medición de la presión arterial trajo consigo la asociación de hipertensión como evento anterior a la convulsión en las gestantes, naciendo así el término preeclampsia, que reemplazaría entonces al nombre de ‘toxemia gravídica’. Esto permite entender lo dinámico y complejo que ha constituido a lo largo de la historia la compresión de la preeclampsia como enfermedad.2 Hace 10 años, el ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) presentó criterios diagnósticos que pusieron en evidencia la necesidad de disponer de nuevas definiciones, a la luz de los descubrimientos de esa década. Sin embargo, hoy se sabe que esta alteración tiene un enfoque multisistémico, lo que deja claro que la preeclampsia es más que sólo un problema hipertensivo.

De esta forma, debe entenderse que la afectación neurológica en la preeclampsia no puede ser únicamente definida por el episodio convulsivo (eclampsia).

EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal; se estima que de manera global la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos.

Aunque la mortalidad materna es mucho menor en países desarrollados en comparación con aquellas naciones en vías de desarrollo, el 16% de las muertes maternas puede ser atribuida a trastornos hipertensivos durante este periodo.3

En Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó en un 25% entre 1987 y 2004; en comparación con las mujeres embarazadas en 1980, aquellas mujeres en 2003 tenían un riesgo aumentado de 6.7 veces de padecer preeclampsia grave.3

Los costos derivados de esta alteración son elevados; por ejemplo, en 2012, en Estados Unidos se estimó un costo de más de 2 mil millones de dólares 12 meses después del nacimiento (casi la mitad de esta cantidad en las mujeres y el resto en los recién nacidos).3

La eclampsia ocurre en 2 a 3% de las mujeres con preeclampsia con criterios de gravedad que no reciben profilaxis anticonvulsiva y hasta en 0.6% de las mujeres con preeclampsia sin criterios de gravedad. La causa precisa de las convulsiones en la eclampsia aún no está bien comprendida.

Existen dos modelos propuestos que se basan en el papel central de la hipertensión.

Según el primer modelo, la hipertensión causa una falla en el sistema de autorregulación de la circulación cerebral, lo que lleva a una hipoperfusión, disfunción endotelial y a un edema vasogénico o citotóxico. En el segundo modelo, la hipertensión causa una activación del sistema autorregulador, llevando a la vasoconstricción de los vasos cerebrales, hipoperfusión, isquemia localizada, disfunción endotelial y edema vasogénico o citotóxico.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de preeclampsia se confirma por la presencia de presión arterial igual o mayor de 140/90 mm Hg que se inicia a partir de la vigésima semana de embarazo y se asocia con proteinuria mayor de 300 mg/24 horas. Cuando se detecta hipertensión luego de la vigésima semana y se asocia con proteinuria, se confirma el diagnóstico de preeclampsia. Si bien en la mayoría de los casos la hipertensión precede al desarrollo de la proteinuria, esta secuencia no siempre se cumple.4

Según reúna los tres criterios diagnósticos mencionados o solo alguno de ellos, la preeclampsia se clasifica como típica o atípica. Aunque resulte una excepción, algunas pacientes presentan preeclampsia e incluso eclampsia en ausencia de hipertensión o proteinuria. La hipertensión o la proteinuria pueden estar ausentes en 10 a 15% de los casos con síndrome HELLP y en el 38% de quienes padecen eclampsia.4

Un tema controversial respecto al diagnóstico de preeclampsia es la ausencia de proteinuria. La hipertensión, más allá de sus valores absolutos, sumada al compromiso de al menos un órgano debería considerarse como preeclampsia grave.

Esto fue definido por el ACOG en el 2013 cuando consideró el diagnóstico de preeclampsia grave a la presencia de hipertensión sin proteinuria, asociada con trombocitopenia menor de 100,000/mL; elevación de las transaminasas hepáticas de por lo menos el doble del valor normal; falla renal con creatininemia mayor de 1.1 mg/dL o la duplicación de sus valores basales; edema pulmonar, alteraciones neurológicas o trastornos visuales.4

Esta alteración también se valora conforme su inicio, es decir, si se inicia de forma precoz o tardía, según aparezca antes o después de la semana 34 de gestación (lo cual se ha señalado, se presenta en 5 a 20% del total de los casos en forma precoz), aunque algunos autores señalan que la forma precoz debería corresponder a los casos que se presentan antes de la semana 32

El inicio temprano de la enfermedad representa tanto para la madre como para el feto un elevado riesgo de morbimortalidad; la mortalidad materna se cuadriplica en el grupo de comienzo precoz en comparación con el tardío y su morbilidad llega al 12%.

También aumenta el riesgo de padecer diversas complicaciones, en particular de tipo respiratorio, cardiovascular y renal. Por ello, las pacientes que presentan hipertensión antes de la vigésima semana deben ser estudiadas cuidadosamente para evaluar la existencia de otras afecciones.4

Si bien se han publicado algunos casos de preeclampsia previos a la vigésima semana, su frecuencia resulta excepcional.

El diagnóstico diferencial en estas situaciones debe incluir nefritis lúpica y púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad trofoblástica (enfermedad molar completa o parcial, con feto o anembrionada, coriocarcinoma o tumor trofoblástico), anomalía cromosómica o que la preeclampsia coexista con un síndrome antifosfolipídico u otro tipo de trombofilia.

Hasta el año 2003, en la literatura internacional se habían publicado solo seis casos de preeclampsia previa a la semana 20 de gestación; cuatro se vincularon con enfermedad molar, otro resultó ser un síndrome HELLP con síndrome antifosfolipídico y solo el último de los casos pudo considerarse como “genuino”.

El inicio precoz de la enfermedad se vincula con un peor pronóstico perinatal en comparación con el de inicio tardío, el riesgo de muerte se incrementa diez veces comparado con el observado en mujeres no preeclámpticas, mientras que en las formas tardías el mismo se duplica respecto a estas últimas. Además, las formas precoces incrementan el riesgo de prematuridad (menos de 37 semanas) en el embarazo ulterior.4

SINTOMATOLOGÍA NEUROLÓGICA

La PRES se caracteriza por la presencia de cefalea, convulsiones, deterioro del estado de conciencia, alteraciones visuales, déficit neurológico focal, coma y lesiones neurológicas evidenciables en la tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) a nivel de la sustancia blanca, sugestivas de edema, con predomino de los lóbulos occipitales y parietales. Estas lesiones revierten luego de eliminarse el agente agresor. 2

La cascada de deterioro multisistémico durante la preeclampsia no es bien conocida y el cerebro no es la excepción; lo que sí resulta claro es lo inevitable de la progresión de la sintomatología. Esto explica por qué el deterioro neurológico una vez iniciado determina la necesidad de la culminación de la gestación para evitar mayores complicaciones. En forma tradicional se ha buscado un medicamento que pueda contener e impedir las convulsiones en las pacientes con la llamada antes ‘toxemia gravídica’. Sin embargo, es importante comprender que es la afectación neurológica en su conjunto la que debe tratarse y no prescribir simplemente un medicamento anticonvulsivo. 2

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre la salud feto-neonatal y la materna, por lo que la decisión del tratamiento debe ser analizada y decidida por el médico tratante según la afectación del binomio materno-fetal.

Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo que presenten signos de agravamiento o un cuadro severo, pero sobre todo aquellas con riesgo de complicaciones como la preeclampsia, la cual implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto o de la madre puede deteriorarse de forma impredecible. 5

En lo que respecta a la prevención, se ha demostrado que la prescripción de magnesio como profiláctico de convulsiones en la mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento es una buena medida clínica.5

MAGNESIO El magnesio es un mineral fundamental para el adecuado funcionamiento de diversos órganos del cuerpo humano. La deficiencia de este elemento se ha relacionado con un gran número de enfermedades y por ende se ha planteado su suplementación como posible tratamiento en muchas de ellas. Por ejemplo, el magnesio se considera primera línea de tratamiento en un tipo de taquicardia ventricular llamada torsades de pointes y desde luego en la preeclampsia.

El estudio Magnesium sulphate for Prevention of Eclampsia (MAGPIE) demostró el efecto profiláctico anticonvulsionante del magnesio en la preeclampsia y de igual forma se comenzó a descartar la idea de que fuera solo un agente tocolítico. Desde entonces, se ha considerado de primera línea en el manejo de la preeclampsia.

Farmacología

El magnesio es el cuarto mineral ionizado más abundante en el cuerpo humano y el segundo catión más abundante dentro de las células, después del potasio. Se encuentra en los huesos (50 a 60%), músculos (30 a 40%) y sistema circulatorio (<1%); este último indica que una medida sérica del magnesio no refleja directamente la cantidad total presente en el cuerpo. 6

La disminución del apetito, náuseas y el vómito, síntomas propios del embarazo, pueden hacer que estas concentraciones séricas disminuyan, así como por el aumento fisiológico de la volemia en el embarazo o ingesta inadecuada del elemento.

En este último caso, el riñón disminuye su excreción, manteniendo una concentración plasmática casi constante.6

En la dieta se encuentra en forma de sales como sulfato de magnesio, hidróxido de magnesio, cloruro de magnesio, óxido de magnesio, oxalato de magnesio, gluconato de magnesio y citrato de magnesio. Cada una posee solubilidad y biodisponibilidad diferente.

El sulfato de magnesio es la única preparación de uso parenteral existente y se puede administrar por vía intramuscular o intravenosa. En su forma de citrato, puede ser administrada por vía oral ( g. 2). 6

Aplicación clínica El primer informe acerca de la utilidad del magnesio en obstetricia se remonta al año 1926. Su introducción en esta especialidad se debe a que veinte años antes se había registrado su efecto depresor sobre el sistema nervioso central en la administración intraespinal como tratamiento del tétanos.

Durante los años siguientes aumentó su uso empírico, informándose además una reducción de la mortalidad materna relacionada con la eclampsia. Por otra parte, se observó que el magnesio producía quiescencia uterina y en 1965 se utilizó por primera vez en el manejo del trabajo de parto pretérmino.6

Aunque los informes de casos con beneficios potenciales del magnesio crecían, se mantuvo cierto escepticismo hasta la década de los noventa, cuando empezaron a aparecer estudios serios que compararon el magnesio con los anticonvulsivantes tradicionales prescritos para eclampsia.

El estudio Magnesium sulphate for Prevention of Eclampsia (MAGPIE) demostró el efecto profiláctico anticonvulsivante del magnesio en preeclampsia y de igual forma se comenzó a descartar como agente tocolítico. Desde entonces, en todo el mundo, el magnesio se ha considerado un fármaco de primera línea para el manejo de la preeclampsia.

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado su uso únicamente para prevenir las convulsiones en preeclampsia y controlar las convulsiones en eclampsia. Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) recomiendan usarlo en preeclampsia, eclampsia, para neuropretección fetal y tocólisis en el trabajo de parto prematuro.6

Diversos estudios que han comparado diferentes anticonvulsivos contra el magnesio han encontrado mejores resultados a favor de este último

En los últimos años los efectos del magnesio han sido parcialmente dilucidados, mostrando cómo logra controlar la cascada de fenómenos fisiopatológicos neurológicos en diversos blancos terapéuticos. Algunos de los efectos detectados del magnesio son los siguientes

Efecto antihipertensivo Su acción calcioantagonista produce un efecto vasodilatador débil; sin embargo, se ha demostrado que la presencia de hipertensión grave no siempre ocurre cuando ya hay manifestaciones neurológicas, tal como lo informó Berhan en su metaanálisis, donde hasta 45% de los casos de eclampsia no presentaba hipertensión grave al momento del episodio convulsivo. Además, la pérdida de autorregulación vascular cerebral se explica mejor por la alteración de la barrera hematoencefálica que únicamente por la acción hidrostática de la hipertensión arterial grave aislada.2

Efecto antineuroinflamatorio Al disminuir la activación de la microglia protege a los pies astrocitarios de la cascada inflamatoria. El astrocito constituye una parte fundamental de la barrera hematoencefálica; al afectarse en la preeclampsia, se produce edema cerebral vasogénico a nivel de los capilares, fenómeno que se ve exacerbado por las fuerzas hidrostáticas (hipertensión arterial grave) en el contexto de la pérdida de autorregulación vascular cerebral.2

Disminuye la expresión de la aquaporina-AQ4 en los astrocitos Esta acción protege al cerebro del edema vasogénico en condiciones de neuroinflamación.2

Disminuye los efectos neuroexcitadores del glutamato Esto lo consigue al reducir el acoplamiento a su receptor N-metillD-aspartato (NMDA). Al disminuir la neuroinflamación se mantienen también los receptores inhibitorios neuronales en niveles normales; todo esto, en conjunto, eleva el umbral convulsivo de la gestante.2

El magnesio constituye la primera elección para el manejo de la preeclampsia y prevención de la eclampsia. Diversos estudios clínicos y metaanálisis, han demostrado su eficacia, así como su beneficio en comparación con otros tratamientos como el coctel lítico (clorpromacina, prometazina y meperidina), diazepam o fenitoína, entre otros.

En una revisión sistemática se observó que un número elevado de mujeres con preeclampsia leve o sin ningún signo de alarma, casi 50%, desarrollan eclampsia.6

Dado que el magnesio es relativamente seguro y las consecuencias de la eclampsia son peores, en muchos trabajos se ha incluido la recomendación de usarlo como agente profiláctico en este tipo de pacientes.6

Referencias

1.Lacunza R, Santis F. Sulfato de magnesio y el cerebro en la preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet. 2017; 63(2): 235-240.

2.Arcos H, González P, Corona R. Niveles de magnesio sérico en pacientes embarazadas con enfermedad hipertensiva manejadas con sulfato de magnesio.Acta Médica Grupo Ángeles. 2020; 18(2): 172-176

3.Malvino E. Preeclampsia grave y eclampsia Tomo III Buenos Aires, Argentina: Biblioteca de Obstetricia Crítica; 2018.

4.Ministerio de Salud Pública. Trastornos hipertensivos del embarazo 2a edición. Guía de Práctica Clínica. Quito, Ecuador:, Dirección Nacional de Normalización; 2016.

5. Rodríguez-Hernández P, Beltrán-Avendaño M. Aproximación a la farmacología del sufato de magnesio desde la perspectiva obstétrica. Med UNAB. 2016; 19(1): 25-32.