Resumen 

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentran entre las enfermedades transmisibles más comunes en todo el mundo, están asociadas con una morbilidad y mortalidad significativas y su incidencia está aumentando a nivel mundial. Además de su alta prevalencia en las mujeres, las ITS tienen efectos debilitantes en su salud reproductiva debido a la anatomía urogenital femenina y a factores socioculturales y económicos. El tratamiento temprano y eficaz de las ITS curables puede prevenir la transmisión continua y las secuelas de infecciones no tratadas. El microambiente vaginal cuenta con varias defensas, entre ellas las mecánicas (p. ej., el moco) y las otorgadas por el microbioma, con la producción del peróxido de hidrogeno. Las soluciones de superoxidación funcionan de manera similar al peróxido de hidrógeno producido por los lactobacilos vaginales. 

Palabras clave: infección vaginal, microbioma, lactobacilos, peróxido de hidrogeno, superoxidación

Abstract

Sexually transmitted infections (STIs) are among the most common communicable diseases worldwide, they are associated with significant morbidity and mortality, and their incidence is increasing globally. In addition to their high prevalence in women, STIs have debilitating effects on female reproductive health due to female urogenital anatomy, socio-cultural and economic factors. Early and effective treatment of curable STIs can prevent ongoing transmission and the sequelae of untreated infections. The vaginal microenvironment has several defenses, including mechanical ones (i.e., mucus) and those provided by the microbiome, with the production of hydrogen peroxide. Superoxidation solutions work similarly to hydrogen peroxide produced by vaginal lactobacilli.

Keywords: vaginal infection, microbiota, lactobacilli, hydrogen peroxide, superoxidation

Introducción

El término "infección de transmisión sexual" (ITS) hace referencia a un patógeno que causa infección a través del contacto sexual, mientras que el término "enfermedad de transmisión sexual" (ETS) se refiere a un estado patológico reconocible que se ha desarrollado a partir de una infección. En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que hubo 376 millones de nuevos episodios de clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis. Ese mismo año, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos informaron un aumento de casi el 30% en los casos de clamidia, gonorrea y sífilis entre 2015 y 2019 y una incidencia creciente de todas las ITS por sexto año consecutivo.1,2 

Las mujeres se ven más afectadas por las infecciones de transmisión sexual que los hombres. El mayor impacto de las ITS en las mujeres en comparación con los hombres se debe en gran parte a que la anatomía urogenital de la mujer está más expuesta y vulnerable a las ITS en comparación con la anatomía urogenital masculina, particularmente porque la mucosa vaginal es delgada, delicada y fácilmente penetrada por agentes infecciosos. El cuello uterino en el extremo distal de la vagina conduce al tracto genital superior, que incluye el útero, el endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios. Las ITS pueden producir una variedad de síntomas y efectos en diferentes partes del tracto reproductivo femenino, incluyendo úlceras genitales, vaginitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e infertilidad. Las mujeres a menudo experimentan complicaciones a causa de las ITS, incluidos infertilidad y dolor pélvico crónico, que pueden tener un impacto de por vida. Las ITS pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad periparto tanto en áreas industrializadas como en áreas rurales y desatendidas de los países desarrollados y tienen una mayor incidencia en poblaciones vulnerables, incluidos adolescentes, mujeres embarazadas y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.1,3 

Existen varias pruebas moleculares para el diagnóstico de ITS, principalmente pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), que se usan en países de altos ingresos y otros entornos con buenos recursos: sin embargo, establecer un diagnóstico etiológico de las ITS es difícil en muchos entornos de bajos recursos, donde las pruebas de diagnóstico generalmente no están disponibles debido a costos prohibitivos y falta de equipo y personal capacitado. En respuesta al acceso limitado a las pruebas de diagnóstico, la OMS introdujo la gestión sindrómica de casos de ITS, que continúa utilizándose como estándar de atención. El manejo sindrómico de las ITS se basa en la identificación de signos y síntomas fácilmente reconocibles, organizados en síndromes, que guían el tratamiento de los organismos más comunes que causan ese síndrome.3

Infección por clamidia

La clamidia es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. En Estados Unidos, es la infección bacteriana más comúnmente reportada. A nivel mundial, es la infección de transmisión sexual más común. En las mujeres, el cuello uterino es el sitio anatómico que se infecta con mayor frecuencia. Esto puede manifestarse como cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica, perihepatitis o proctitis. Las infecciones por clamidia en las mujeres, en especial si no se tratan, aumentan el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico, lo que genera altos costos médicos. En los hombres, la infección por C. trachomatis puede provocar uretritis, epididimitis, prostatitis, proctitis o artritis reactiva. Tanto los hombres como las mujeres infectadas con C. trachomatis pueden experimentar también conjuntivitis, faringitis y linfogranuloma venéreo. Con mayor frecuencia, los pacientes siguen siendo reservorios asintomáticos de la enfermedad. En la minoría de pacientes que presentan síntomas, los signos clínicos dependen de la localización de la infección. El tratamiento para la infección por clamidia urogenital no complicada es con azitromicina. Doxiciclina es una alternativa, pero se prefiere azitromicina porque es una terapia de dosis única. Otras alternativas incluyen eritromicina, levofloxacina y ofloxacina.4 

Candidiasis vaginal

La candidiasis es una infección fúngica causada por Candida albicans, un hongo oportunista polimórfico. La vulvovaginitis secundaria a candidiasis también se conoce como candidiasis vaginal. La vulvovaginitis por Candida es responsable de aproximadamente un tercio de los casos de vulvovaginitis. Alrededor del 70% de las mujeres informan haber tenido vulvovaginitis por Candida en su vida y se estima que el 8% de las mujeres sufren vulvovaginitis por Candida recurrente. Las características clínicas típicas incluyen eritema vulvar y vaginal, excoriaciones, secreción espesa y adherente de color blanco e hinchazón. La afección se diagnostica principalmente mediante examen clínico y estudios de diagnóstico, que incluyen preparación vaginal húmeda, prueba de pH y cultivos para excluir otras etiologías de flujo e infección vaginal. Dado que la mayoría de los casos de vulvovaginitis por Candida son secundarios a especies de C. albicans y esta no demuestra resistencia a los antifúngicos azólicos, estos son los agentes de elección. Los antimicóticos se pueden administrar mediante varios métodos, incluida una dosis única de fluconazol de 150 mg por vía oral o terconazol aplicado por vía intravaginal una vez o en regímenes de dosis múltiples que varían de 3 a 7 días.5 

Tricomoniasis

La tricomoniasis es una infección que se transmite sexualmente y se adquiere por contacto sexual directo. El agente causal es el protozoo Trichomonas vaginalis, que puede vivir unas horas en ambientes húmedos, pero prácticamente todos los casos se deben a la transmisión venérea del organismo. Ocurre con mayor frecuencia en personas con múltiples parejas sexuales que también tienen otras infecciones de transmisión sexual. Es más prevalente entre las mujeres de 40 a 49 años, lo que es marcadamente diferente de la tasa de infecciones por clamidia, que alcanza su punto máximo en el grupo de edad de 19 a 24 años. Las mujeres suelen presentar un síntoma principal similar al de otras infecciones de transmisión sexual, que incluyen flujo vaginal, relaciones sexuales dolorosas, síntomas de infección del tracto urinario, picazón vaginal o dolor pélvico. Los hombres pueden ser asintomáticos o, en ocasiones, pueden presentar síntomas que incluyen secreción del pene, dolor testicular, disuria, frecuencia urinaria u orina turbia. La prueba de diagnóstico más común que se realiza es la microscopia de preparación húmeda. Las tricomonas son organismos móviles con flagelos y se pueden ver moviéndose en la preparación cuando se observan con un microscopio. Según las pautas de tratamiento de ITS de los CDC de 2021, está indicado un ciclo de 7 días de 500 mg de metronidazol dos veces al día.6 

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana (VB) es un trastorno del tracto genital inferior altamente prevalente entre las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo. Afecta a entre el 23 y el 29% de las mujeres en todo el mundo y al año se gastan 4,800 millones de dólares en el tratamiento de la VB. Esta se caracteriza por la pérdida o disminución pronunciada del número total de Lactobacillus y el correspondiente aumento de 100 a 1000 veces en la concentración de microbios anaerobios facultativos u obligados, como Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Mobiluncus, Bifidobacterium , Sneathia, Leptotrichia y algunas bacterias nuevas del orden Clostridiales denominadas bacterias asociadas con VB. Aunque hasta el 30% de los casos de vaginosis bacteriana pueden resolverse sin tratamiento, esta afección también se puede tratar con clindamicina o metronidazol. Ambos medicamentos son eficaces si se toman por vía oral o se aplican por vía vaginal. Además, ambos son seguros de usar en mujeres embarazadas. Alrededor del 10 al 15% de las mujeres no mejoran después del primer ciclo de antibióticos y pueden requerir tratamiento adicional.7,8

Mecanismos de defensa vaginales

La mucosa vaginal es la primera línea de defensa del huésped y sirve como barrera física, química e inmunitaria contra posibles patógenos exógenos. El mecanismo de defensa vaginal natural se puede dividir en tres componentes cruciales: el sistema inmunitario vaginal, el epitelio vaginal escamoso estratificado (EVE) y la capa mucosa. La inmunidad vaginal se presenta al huésped ante la aparición de especies patógenas, mientras que el EVE y la capa mucosa son la superficie sobre la que las especies patógenas se adhieren para iniciar infecciones. Las capas de EVE se mantienen unidas mediante proteínas de unión estrecha, que ayudan a mantener la integridad celular de las capas de EVE y limitan la diseminación de patógenos. La superficie del EVE expresa varios receptores tipo peaje (TLR). Estos receptores reconocen patrones moleculares asociados con patógenos (PAMPS), median en la liberación de péptidos antimicrobianos (AMP) e inician otras respuestas inmunitarias innatas. Los AMP se dirigen a los patógenos mediante la destrucción directa y la modulación inmunitaria mediante el reclutamiento y la activación de células inmunitarias. 

Otro componente importante del mecanismo de defensa del huésped son los surfactantes, que son moléculas de reconocimiento de patrones de la familia de las lectinas de tipo C colectinas. La proteína surfactante A se encuentra en las capas epiteliales profundas y en la capa epitelial superficial. Son parte de la respuesta inmunitaria innata y actúan sobre todo mediante la opsonización de patógenos para apoyar la fagocitosis, así como modulando la respuesta inmunitaria adaptativa al interactuar con las células presentadoras de antígenos (APC).

El EVE está recubierto de moco que proporciona una barrera densa y lubricada. El moco se compone en su mayoría de agua, iones, lípidos y glicoproteínas altamente glicosiladas (mucinas). Se observó que la expresión de los genes de mucina es menor en la vagina que en el cuello uterino, lo que sugiere que el moco se secreta de forma predominante en el cuello uterino, donde el moco funciona atrapando los microbios ascendentes. Otro componente del moco es la inmunoglobulina (Ig). El moco vaginal contiene sobre todo IgG; la IgG impide que las especies patógenas se adhieran a la célula huésped contribuyendo a la opsonización de las especies patógenas.9 

Microbioma vaginal

El microbioma vaginal es un microecosistema intrincado y dinámico que sufre fluctuaciones constantes durante el ciclo menstrual femenino y durante toda la vida de la mujer. La mucosa vaginal adquiere oxígeno, glucosa y otros nutrientes de los tejidos submucosos subyacentes mediante difusión debido al suministro limitado de sangre. Esto establece una condición de hábitat relativamente anaerobia. La vagina alberga una comunidad microbiana compleja que subsiste en una relación simbiótica con el huésped. Así, el ambiente nativo, los microorganismos y sus genomas componen en conjunto todo el hábitat, también conocido como microbioma vaginal. 

Se han informado marcadas diferencias entre mujeres embarazadas y no embarazadas en términos del microbioma vaginal. Según los resultados de la comparación, en las embarazadas se observa una fuerte disminución en la diversidad y abundancia del microbioma vaginal. Además, en las embarazadas se observa predominio de Lactobacillus spp., Actinomycetales, Clostridiales y Bacteroidales. En mujeres no embarazadas se observa predominio de Lactobacillus spp., Actinobacteria, Prevotella, Veillonellaceae, Streptococcus, Proteobacteria, Bifidobacteriaceae, Bacteroides y Burkholderiales.

Las especies de Lactobacillus prosperan en el ambiente anaerobio vaginal y producen diversos compuestos antimicrobianos, como ácido láctico, peróxido de hidrógeno (H2O2) y bacteriocinas, contribuyendo así a un microbioma vaginal saludable y estableciendo una defensa contra los patógenos invasores. Las especies de Lactobacillus son la principal fuente de ácido láctico que mantiene el valor del pH del hábitat por debajo de 4.5, al mismo tiempo que las células epiteliales contribuyen con alrededor del 20% de este ácido láctico. Algunos estudios han demostrado que el peróxido de oxígeno tiene efectos positivos sobre la inhibición del crecimiento excesivo de microbios. O'Hanlon et al., encontraron que a niveles fisiológicos, el peróxido de hidrogeno muestra la capacidad de eliminar microbios patógenos.8 

Soluciones electrolizadas de superoxidación

Las soluciones electrolizadas de superoxidación (SES) con pH neutro contienen iones electromagnéticos estables y controlados como peróxido de hidrógeno, ozono, cloruro de sodio, dióxido de cloro y otros iones que permiten la estabilidad del producto con un pH de 6.5 a 7.5 totalmente inocuo con capacidad de esterilizar en un tiempo promedio de 15 minutos. Estas soluciones se producen a partir de agua altamente purificada obtenida por medio de osmosis inversa, lo que se satura con cloruro de sodio y se somete a una serie de procesos electroquímicos para enriquecerla con iones estables con efecto oxidante en contra de las bacterias, virus y hongos. Su mecanismo de acción se relaciona con el efecto de oxidación de los grupos -SH (sulfidrilos) y SS (disulfuros) de los aminoácidos de la pared bacteriana, lo que inactiva las enzimas de las bacterias y virus alterando los procesos de respiración y de nutrición de los gérmenes, también inhiben las síntesis de las proteínas y alteran el metabolismo bacteriano, viral y micótico disminuyendo drásticamente la producción de ATP. Además, producen oxidación de los componentes respiratorios, rompimiento de las cadenas de RNA y represión en la síntesis de moléculas del metabolismo celular.10,11 

Las SES han demostrado tener efecto bactericida, viricida y fungicida útil en la prevención de infección a nivel óseo y de tejidos blandos, lo que facilita una cicatrización adecuada. El peróxido de hidrogeno de las SES funciona de manera similar al peróxido de hidrogeno producido por los lactobacilos vaginales.12,13 

Conclusión

Una vez establecido el diagnóstico de la infección cervicovaginal es importante instaurar el tratamiento indicado para el agente etiológico. Además, se puede usar una solución electrolizada de superoxidación como coadyuvante del tratamiento, sin olvidar recomendar al paciente las medidas higiénico-dietéticas pertinentes.

Referencias 

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2. Workowski K, Bachmann L, Chan P et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021;70(4):1-187.

3. Adamson P, Loeffelholz M, Klausner J. Point-of-Care Testing for Sexually Transmitted Infections: A Review of Recent Developments. Arch Pathol Lab Med 2020;144(11):1344-1351.

4. Mohseni M, Sung S, Takov V. Chlamydia. 2023. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537286/

5. Jeanmonod R, Chippa V, Jeanmonod D. Vaginal Candidiasis. 2024. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459317/

6. Schumann J, Plasner S. Trichomoniasis. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534826/

7. Kairys N, Garg M. Bacterial Vaginosis. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459216/

8. Chen X, Lu Y, Chen T et al. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Front Cell Infect Microbiol 2021:11:631972.

9. Pendharkar S, Skafte-Holm A, Simsek G et al. Lactobacilli and Their Probiotic Effects in the Vagina of Reproductive Age Women. Microorganisms 2023;11(3):636.

10. Stein E. Efectividad de la irrigación supra y subgingival con una solución de superoxidación con pH neutro. Odontología actual 2012;8(108):50-54.

11. Cabello C, Rosette D, Manjarrez M. Efecto de una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro sobre la infección del virus de influenza A en células MDCK. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2009;22(4);280-287.

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13. PLM Restaurando la Salud a través del conocimiento. ESTERIFEM V (cloro/oxígeno) GEL. México. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/esterifem.v.gel/1365/101/69982/66