Manejo de la obesidad en diabetes

En nuestros días, la obesidad representa un grave problema de salud pública y su relación intrínseca con DM2 la hace aún más importante en términos de prevención y manejo oportunos. Infortunadamente México es uno de los países con los índices más elevados en el mundo tanto de obesidad como de DM2, por lo que se considera vital que los clínicos estén conscientes del papel que juegan en el manejo adecuado de estas alteraciones. La fisiopatología de ambas entidades está muy relacionada incluso con datos del síndrome metabólico, por lo que el manejo de la obesidad resulta vital. Para el estudio de la obesidad debe realizarse una anamnesis y exploración detalladas del paciente, a fin de determinar el tratamiento más adecuado. Además de cambios en el estilo de vida, como una dieta saludable y la práctica de ejercicio, pueden prescribirse fármacos como orlistat, que ha mostrado en diversos estudios efectos positivos no sólo sobre el peso corporal, sino en las cifras de HbA1C y glucosa plasmática en ayuno.

Palabras clave: obesidad, DM2, síndrome metabólico, orlistat

Abstract

Obesity is one of the most serious public health issues of our days. Its undeniable relationship with DM2 makes its timely prevention and management a priority. Unfortunately, Mexico is one of the countries with the highest rates of both obesity and DM2 in the world, which highlights the vital role of the physician in the proper management of these disorders. The pathophysiology of both entities is closely related and it can also be connected with metabolic syndrome, so treating obesity is vital on many levels. First of all, a detailed history must be obtained, followed by a physical exam to determine the most appropriate treatment. Besides making lifestyle changes, which include a healthy diet and exercise, drugs such as orlistat can be prescribed, as it has shown positive effects not only on body weight, but also on HbA1C and GPA levels in several studies.

Keywords: obesity, DM2, metabolic syndrome, orlistat

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional, México

Introducción

La obesidad es un problema creciente en la mayoría de los países, entre ellos el nuestro, incluso con tintes epidémicos. La OMS calcula que hay más de 300 millones de personas con obesidad y más de 1,000 millones con sobrepeso en todo el mundo. Los factores condicionantes han sido los cambios en el estilo de vida de la población mundial, consecuencia del crecimiento económico, la emigración a las grandes ciudades y la globalización del mercado de alimentos. La ganancia de peso en los individuos es consecuencia de un desequilibrio energético, en el que hay un mayor consumo de calorías gracias a los alimentos con altos contenidos en azúcares y grasas saturadas, y de una menor actividad física. La obesidad es una condición compleja que afecta a todas las edades y estratos sociales, con importantes consecuencias físicas, sociales y psicológicas. ¹

Conceptos generales

La obesidad se ha convertido en el problema de salud pública más serio del siglo XXI. Se trata de un trastorno que inicia en la infancia, progresa en la edad adulta y da origen a múltiples problemas de salud. Factores genéticos y moleculares, junto con circunstancias coadyuvantes y desencadenantes ambientales y conductuales, intervienen en su patogenia y condicionan su tratamiento de forma decisiva. Por su parte, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica que se debe a defectos en la acción de la insulina en los tejidos periféricos. La hiperglucemia crónica resultante se acompaña de lesión y disfunción de varios órganos, en especial los ojos, riñones, nervios, corazón y arterias. ²

El incremento en la acumulación de grasa en el tejido adiposo visceral (TAV) cursa con obesidad abdominal y alteraciones del metabolismo glucolipídico y dislipidemias como resultado de la instauración asintomática progresiva de la resistencia a la insulina. Estas condiciones provocan una respuesta inflamatoria crónica del tejido adiposo visceral implicada en los cambios de sus funciones endocrinas- inmunológicas-metabólicas. La disfunción del tejido adiposo visceral se relaciona con la resistencia a la insulina y la etiopatogenia de la ateroesclerosis, que subyace en la manifestación clínica de enfermedades vasculares, componentes del síndrome metabólico. ³

Aunque el desarrollo de la enfermedad inflamatoria sistémica (aterosclerosis [ATE]) se inicia desde la niñez, al igual que la resistencia a la insulina, sigue un curso silente progresivo durante años, lo cual limita la aplicación de medidas preventivas. Entre los factores de riesgo de la ATE se incluyen el síndrome metabólico, la DM2, la hipertensión arterial (HTA), la resistencia a la insulina, la hipercolesterolemia, la enfermedad renal crónica, así como el tabaquismo y el sedentarismo. Las manifestaciones clínicas de mayor prevalencia en la ATE son la coronariopatía aterosclerótica, la enfermedad cerebrovascular aterotrombótica y la enfermedad periférica obstructiva crónica, de alta incidencia en el incremento de la discapacidad, mortalidad y el costo familiar y social. ³

Epidemiología

Entre los datos epidemiológicos más relevantes de las enfermedades no transmisibles se destaca el incremento de las cifras de sobrepeso y obesidad en niños de 0 a 5 años: de 32 × 10 ⁶ en 1990 a 42 × 10 ⁶ en 2013, lo cual predice un incremento de las tasas de obesidad y comorbilidades asociadas en la futura población infantil y juvenil. Por otra parte, cada año fallecen aproximadamente 2.8 × 10 ⁶ personas a causa de sobrepeso u obesidad y alrededor de 1.5% por la DM2; de estos decesos, 80% ocurre en países de ingresos medios y bajos. La medicina basada en la evidencia ha señalado la tendencia al incremento del sobrepeso y la obesidad en la población infantil. Por otra parte, la etiopatogenia de la obesidad y la DM2 presenta en común las mismas alteraciones metabólicas, lo que explica por qué la DM2 y la HTA son las comorbilidades de mayor frecuencia en la obesidad. Por ello, se toman en cuenta la pandemia de la obesidad, sobrepeso y DM2, así como el incremento de las cifras de HTA y otras enfermedades vasculares de alta incidencia en los índices de morbimortalidad y costo sanitario. ³

La prevalencia de obesidad y sobrepeso está en constante crecimiento. Se ha estimado un aumento promedio del índice de masa corporal (IMC) de 0.4 kg/m ² por década en los últimos 30 años. A nivel global, según el Global Burden of Disease Study , la proporción de adultos con IMC de 25 kg/m ² o más aumentó entre 1980 y 2013 del 29 al 37% en varones y del 30 al 38% en mujeres. ⁴

Las tasas de obesidad en Latinoamérica también representan un enorme desafío social y una gran carga tanto para los individuos afectados como para la economía global y los sistemas de salud pública. ⁵

En este mismo sentido y en la relación que existe entre obesidad y DM2, en México se estima que para 2020 habrá 20 millones de personas con diabetes. La magnitud de este problema es particularmente grave, pues se ha documentado también que el 75% de las personas que viven con diabetes no tienen un buen control metabólico de su padecimiento, por lo que tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones. Las personas que viven con diabetes pierden en promedio 10 años de vida. En los países desarrollados, la mayoría de los diabéticos supera la edad de jubilación, pero en países en desarrollo como México, el grupo más afectado está aún en edad productiva, entre los 35 y los 64 años (OMS), lo cual tiene un impacto negativo sobre la competitividad. Hoy día, en nuestro país la diabetes es la principal causa de mortalidad en edad productiva de acuerdo con el Tercer informe de labores 2014-2015 de la Secretaría de Salud, México. ⁵

Aspectos fisiopatológicos

La obesidad es factor de riesgo de aterosclerosis debido a múltiples mecanismos. La resistencia a la insulina, su vínculo común con el síndrome metabólico (SM), produce disglucosis, dislipidemia, hipertensión arterial, disfunción endotelial e inflamación por medio de un desequilibrio en las citocinas: se segregan en exceso las dañinas (interleucinas 6 y 18, factor de necrosis tumoral alfa y leptina entre las más importantes) y en cantidad escasa las protectoras (adiponectina). ²

La adiposidad central, una de las características principales del SM, es la base de la teoría portal/visceral, la cual formula que el aumento de adiposidad, particularmente en depósitos viscerales, lleva al aumento del flujo de ácidos grasos libres y a la inhibición de la acción de la insulina. La gran cantidad de ácidos grasos no esterificados reduce la utilización de glucosa por el músculo esquelético, estimula la producción hepática de lipoproteínas de muy baja densidad y glucosa, y potencia la secreción aguda de insulina estimulada por la glucosa. El efecto lipotóxico en las células beta pancreáticas por los ácidos grasos libres a largo plazo podría ser parte del nexo entre la obesidad, la resistencia a la insulina y el desarrollo de DM2. Sin embargo, la teoría portal sigue estudiándose y hay datos de que tal modelo no es capaz de explicar por sí solo todas las alteraciones metabólicas presentes en individuos con obesidad abdominal. ²

Estudio de la obesidad

Para la evaluación de la obesidad es necesario hacer una aproximación sistemática y rigurosa del paciente mediante la anamnesis, exploración y la obtención de datos complementarios. ¹

Anamnesis

Debe ser completa e incluir los antecedentes personales y familiares, datos sobre la evolución del peso a lo largo del tiempo, hábitos alimentarios y distribución de tomas, consumo de tabaco y alcohol, patrón de sueño, efectos de los embarazos previos, impacto de la menopausia, dietas previas con el nivel de éxito obtenido y grado de actividad física. Por otra parte, es necesario conocer el uso de medicamentos, pues muchos se relacionan con ganancia de peso; entre ellos, los que la producen con más frecuencia son los antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, clozapina y risperidona), litio, tricíclicos (amitriptilina, imipramina y otros), inhibidores de la recaptación de serotonina (en especial paroxetina), mirtazapina, anticomiciales (valproato, carbamacepina y gabapentina), antidiabéticos (sulfonilureas, glitazonas, glinidas e insulina), antihistamínicos, beta bloqueadores y hormonas esteroideas. Por otra parte, deben investigarse todos los trastornos relacionados, como la hipertensión arterial, alteraciones de la glucosa, hígado graso, síndrome de ovario poliquístico, trastornos del sueño o enfermedades osteomusculares. ¹

Exploración y datos complementarios

En el paciente con obesidad se deben buscar signos que orienten hacia una etiología específica (estrías, hirsutismo, hipogonadismo y baja estatura), registrar el peso con ropa ligera, determinar la estatura y tomar la presión arterial; ésta se debe medir con un manguito adecuado, que en la obesidad moderada será de 14-15 cm y en la obesidad de grado superior, de 16-18 cm. La medida del perímetro abdominal se debe realizar con una cinta milimetrada, en bipedestación, tomando la medida horizontal a la altura de ambas crestas ilíacas en espiración. La medida del índice cintura-cadera no ofrece un beneficio adicional a ltta del perímetro abdominal aislado. El estudio básico complementario en la obesidad incluye la determinación de glucosa basal, función renal, lípidos (incluidas HDL), iones, transaminasas y hormona tiroestimulante (TSH). ¹

Tratamiento de la obesidad

En todos los pacientes con sobrepeso/obesidad que padecen o están en riesgo de padecer DM2, la American Diabetes Association (ADA) recomienda en primera instancia una dieta saludable, con disminución del aporte energético para reducir el peso. Los beneficios de la pérdida de peso en pacientes con DM2, especialmente en aquellos de reciente diagnóstico, son múltiples. Una pérdida de peso, aun discreta, disminuye la resistencia a la insulina y facilita el control glucémico. Pérdidas de peso importantes pueden conseguir incluso la remisión de la DM2. Además, la pérdida de peso puede ofrecer otros beneficios clínicos, como la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., dislipidemia, hipertensión arterial) y el retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con fármacos hipoglucemiantes. ⁴

El primer paso para el tratamiento es el establecimiento de objetivos. Inicialmente hay que tratar de reducir el peso un 10% desde el peso inicial. Si se tiene éxito y está indicado, se puede intentar ir más allá, tras una adecuada evaluación. Para ello se recomiendan dietas bajas en calorías; una dieta individualizada con un déficit de 500 a 1,000 kcal/día debería ser una parte integral de cualquier programa para lograr una pérdida de peso de 0.5-1 kg por semana. ¹

Por otro lado, el ejercicio contribuye de una manera modesta a reducir el peso en los obesos. Disminuye la grasa abdominal e incrementa la salud cardiovascular. Inicialmente se recomienda una actividad moderada de 30 a 40 min/día durante 3 a 5 días/semana. Las estrategias conductuales para promover la dieta y el ejercicio se deberían usar de forma sistemática, pues son útiles para perder peso y para el mantenimiento. ¹

En cuanto al tratamiento farmacológico, los medicamentos antiobesidad aprobados pueden ser usados como parte de un programa global en pacientes con IMC ≥ 30 sin factores de riesgo o enfermedades o con IMC ≥ 27 asociado a ellas. ¹

Orlistat, en combinación con una dieta levemente reducida en calorías, ha demostrado en forma consistente producir pérdidas de peso significativamente mayores que la dieta sola en individuos con sobrepeso y obesidad. Además, este fármaco disminuye el peso y mejora el control glucémico, el perfil lipídico y la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2. Cabe destacar que las variables de control metabólico continúan mostrando mejoría en pacientes tratados con orlistat, a pesar de la reducción en el uso de medicamentos antidiabéticos. ⁶

Jacob et al., realizaron un metaanálisis para indagar si este medicamento podría tener efectos positivos sobre los parámetros glucémicos, en forma adicional a la mejoría atribuida a la reducción de peso sola. Para ello combinaron y analizaron datos provenientes de siete ensayos multicéntricos, doble ciego y controlados con placebo, de 6 a 12 meses, en pacientes con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal de 28-43 kg/m ² ), con diabetes tipo 2 (hemoglobina glucosilada [HbA1C] de 6.5 a menos de 13%). Los parámetros glucémicos (glucosa plasmática en ayuno [GPA] y HbA1C) se analizaron en un subgrupo de pacientes con reducción mínima de peso (igual o menor a 1% del valor inicial) o aumento de peso después de un año a partir de cuatro de estos ensayos. Los siete estudios incorporaron un total de 2,550 pacientes con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2, tratados con metformina, sulfonilureas y/o insulina. Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria para recibir tratamiento durante 6 a 12 meses con 120 mg de orlistat o placebo, tres veces al día, en forma adicional a su terapia antidiabética. También se les prescribió una dieta ligeramente reducida en calorías (500-600 kcal/día de déficit). ⁶

En este estudio se encontró que los pacientes tratados con orlistat tuvieron una pérdida de peso significativamente mayor (3.77 kg) que aquellos tratados con placebo (1.42 kg, p ˂ 0.0001). Además, más del doble de los pacientes tratados con orlistat respecto al placebo perdieron 5% o más del peso corporal inicial (34.8% frente a 14.1%, p ˂ 0.0001) o 10% o más del peso corporal inicial (9.7% frente a 3.7%, p ˂ 0.0001). Más pacientes lograron reducciones de 1% o más en la HbA1C con orlistat (39.0%) que con placebo (26.1%, p ˂ 0.0001). Los pacientes con orlistat mostraron reducciones promedio de HbA1C significativamente mayores (-0.74%) en comparación con los pacientes con placebo (-0.31%, diferencia LMS respecto a placebo = -0.42%, p ˂ 0.0001). Los pacientes tratados con orlistat tuvieron reducciones promedio de GPA significativamente mayores (-1.39 mmol/L) en comparación con el placebo (-0.47 mmol/L, diferencia LSM respecto a placebo = -0.92 mmol/L; p ˂ 0.0001). Las mejorías de GPA en pacientes con orlistat se observaron en forma previa a una reducción de peso detectable. ⁶

Los autores concluyeron que en este metaanálisis de datos combinados de siete estudios, orlistat, en combinación con una dieta levemente reducida en calorías, se relacionó con reducciones en el peso corporal y mejorías en el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso y obesidad, a pesar de una reducción en el uso de medicamentos antidiabéticos concomitantes. El análisis de regresión demostró que para cualquier grado de cambio en el peso corporal hubo una mejoría significativamente mayor en los parámetros glucémicos en los pacientes tratados con orlistat respecto a pacientes con placebo. Además, en pacientes con reducción de peso mínima o nula, los pacientes con orlistat mostraron mejorías en la HbA1C y GPA mayores que los pacientes tratados con placebo. Esta diferencia sugiere un efecto antidiabético de orlistat, independiente del efecto de la baja de peso corporal. ⁶

Referencias

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Alegría E, Castellano JM, Alegría A. Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuación terapéutica. Rev Esp Cardiol 2008;61(7):752-64.

Delgado AF, Valdés YC, Marce EA. Obesidad visceral: predictor de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016;63(2):67-75.

Gómez Huelgas R et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp 2015; DOI:10.1016/j.rce.2015.07.003.

INCyTU, Obesidad y Diabetes. Oficina de Información Científica y Tecnológica para el Congreso de la Unión, México. Nota INCyTU, Núm.002, Agosto 2016.

Jacob S, Meier MK, Rabbia M, Hauptman. Efectos positivos de Orlistat sobre el control glicémico en diabetes tipo 2, adicionales a la mejoría producida sólo por reducción de peso. Medwave 2007;7(5) https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/879