Manejo de la lumbalgia aguda

INTRODUCCIÓN La lumbalgia o dolor de espalda baja (DEB) es una condición frecuente en la población adulta; genera un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, así como fuertes erogaciones económicas y ausentismo laboral. En Estados Unidos se señala que ocupa la quinta posición como causa de consulta, con una prevalencia anual en la población general de 10 a 30%1 y de entre 51 y 84% a lo largo de la vida. Su origen más frecuente es la radiculopatía lumbosacra que involucra la irradiación a las extremidades inferiores.2 Además se estima que 36.6% de los pacientes con lumbalgia tiene un componente neuropático, situación que orienta la administración de neuromoduladores.2

La lumbalgia involucra tres posibles orígenes anatómicos: la columna lumbosacra (L 1-5 y S 1-5), las raíces nerviosas que generan dolor hacia la extremidad inferior (dermatoma) y el dolor referido que se distribuye en la zona no necesariamente delimitada por los dermatomas.

En términos clínicos se clasifica como “aguda” (< 6 semanas), “subaguda” (6 a 12 semanas) y “crónica” (> 12 semanas). Esto es relevante, ya que de 10 a 40% de los casos autolimitan su episodio de dolor en alrededor de 6 semanas. Destaca que el tratamiento de las formas aguda y subaguda es diferente al del cuadro crónico y en función de esta temporalidad debe relacionarse con la intensidad del dolor y la identificación de las “señales de alerta” que, con su presencia, pueden denotar alguna enfermedad grave; de ahí la importancia de una evaluación detallada en búsqueda de una causa precisa, aunque en hasta 85%, los casos se diagnostican con origen “no especifico” en su primera evaluación.1 En las dos últimas décadas se han planteado diferentes posturas ante el uso de corticosteroides en cuadros de lumbalgia, en particular en eventos agudos e intensos que llegan a los servicios de urgencias, donde se utiliza la vía epidural y es que, a pesar de que la FDA no reconoce esta indicación, es muy utilizada, razón por la que se han publicado diferentes artículos que prueban su efectividad y seguridad.

LUMBALGIA AGUDA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Es relativamente frecuente que la lumbalgia en su forma aguda se manifieste con gran intensidad determinada con apoyo de escala visual análoga (EVA), con valores de 8 a 10 e incapacidad total, hechos que llevan al paciente al hospital. En Estados Unidos es una de las principales causas de evaluación en los servicios de urgencias (4.4% de 2000 a 2016), sitio en el que el principal reto médico es la identificación de alguna enfermedad grave que requiera tratamiento inmediato.3 Ante esta situación, la identificación de las mencionadas “señales de alerta” es relevante, aunque por desgracia estas son variadas en las diferentes guías clínicas existentes (alrededor de 44) y no necesariamente resultan siempre orientadoras hacia la causa base. Entre estas destaca la sospecha e historia de cáncer, el uso de drogas intravenosas, movimientos dañinos repetitivos, alguna lesión casual que evolucionó, la presencia de catéter venoso a permanencia u otros sitios de infección, como abscesos epidurales.3 En su significativo metaanálisis sobre la prevalencia de lumbalgia en los servicios de urgencias con origen realmente grave y su correlación con las “banderas rojas”, Galliker G et al. incluyeron 22 estudios con los que se conjuntaron 41,320 pacientes. Se destacó que de 2.5 a 5.1% de los casos en los estudios prospectivos requirió de tratamiento urgente; estas causas graves fueron:3

A BORDAJE CLÍNICO Existen diferentes estudios que abordan las características de la lumbalgia en relación con la demanda de atención en servicios de urgencias, así como la conducta diagnóstica y terapéutica de los médicos en estas áreas.3,4 Entre lo más destacado, se señala que en ≥ 85% de los casos, el diagnóstico presuntivo para esta condición es el de “indeterminado”, si bien la conclusión a la que se llega es frecuentemente en función de la presencia de posible “compresión radicular” o “hernia de disco”, condiciones no necesariamente corroboradas por estudios de imagen, realizados en tan solo alrededor de un tercio de los casos.4 Aparte se destaca que son minoría los casos que verdaderamente se constituyen como “emergencia real”, hecho que se muestra en la figura 1.5

ABORDAJE TERAPÉUTICO Resulta interesante destacar que el tratamiento farmacológico prescrito en los servicios de emergencia en realidad no difiere del que se proporciona en los sitios de atención primaria, mismos que se apegan a la mayoría de las guías clínicas inherentes: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides y eventualmente opioides (tramadol sobre todo) con los que la mayoría de los casos responde bien y a los que, aunado a otras instrucciones como higiene postural, ejercicio moderado y progresivo, control de peso y estudios específicos, continúan con su atención ambulatoria.

De acuerdo con los estudios obtenidos y una evolución tórpida, la cirugía de columna tiene indicación.

Solo en algunos casos este manejo en el área de urgencias resulta insuficiente y se requiere de mayor indagatoria para llegar a un diagnóstico preciso, a la determinación de alguna causa subyacente y potencialmente grave, como las que ya fueron enunciadas, destacando el cáncer, ya sea primario o como manifestación metastásica, así como fractura vertebral y/o la compresión medular/radicular.2-5

CORTICOSTEROIDES Desde hace tiempo se preconiza el uso de este grupo de fármacos en aplicación epidural debido a su potente acción antiinflamatoria ante casos de intenso dolor (EVA de 8 a 10) e inhabilitación. Se constituye como piedra angular para el tratamiento de la radiculopatía y es la acción más utilizada para el dolor en Estados Unidos, misma que no ha estado desprovista de escepticismo y polémica.

Como se mencionó, la FDA desautorizó su uso (año 2000) a través de esta vía de aplicación debido a casos de contaminación de acetato de metilprednisolona con Exophiala dermatitidis y Exserohilum rostratum en el proceso de preparación del fármaco en algunas farmacias, así como por complicaciones secundarias (neurológicas e infecciosas), por lo que no están aceptadas estas vías de aplicación (transcervical y translumbar) por la agencia.

La muy reciente revisión de Cohen et al. (por publicarse en septiembre de 2021)2 analiza objetivamente este polémico punto y, con base en diferentes experiencias y protocolos, concluye que existen más beneficios que riesgos con el uso de estos medicamentos.

En particular se destaca el perfil de eficacia y seguridad de dexametasona, razón por la que se ubica como “de primera línea” por la vía epidural, otorgando efectivo control del dolor en periodos más cortos; esto con un buen perfil de seguridad que puede mejorarse con el uso de vehículos libres de agentes preservadores.2 Cabe agregar que existen otras experiencias con el uso de dexametasona. Liu et al.

la utilizaron vía infusión epidural continua (25, 50 y 100 µg/mL) vía catéter y monitorearon sus efectos metabólicos, con énfasis en glucemia, lípidos, cotisol y ACTH en pacientes con dolor neuropático debido a diferentes etiologías (destacando radiculopatía cervical, herniación de disco lumbar y neuralgia posherpética).

Evidenciaron que con la dosis de 50 g/mL se logró un buen efecto analgésico y los menores efectos sobre los índices metabólicos monitoreados.6 Balakrishnamoorthy R et al. realizaron un estudio aleatorizado y controlado con 58 pacientes (promedio de edad 38 años, mujeres 58.6%) realizado en el servicio de urgencias en el que se retó el uso intravenoso de una dosis única de dexametasona IV (8 mg) frente a placebo en pacientes con lumbalgia más radiculopatía. La ponderación básica se realizó con la EVA para el dolor, el tiempo de estancia en el servicio y la maniobra de elevación de la pierna recta.

Evidenciaron que en el grupo que recibió dexametasona, los pacientes mejoraron significativamente en mayor proporción de acuerdo con la EVA (8.08 frente a 5.45 = 2.63 puntos de reducción, 95% IC 0.31 a 3.42, p = 0.019) en comparación con placebo, además de una reducción del tiempo de estancia hospitalaria (mediana: 3.5 horas frente a 18.8 horas, p = 0.049) y mejora en la maniobra del ángulo de elevación de la pierna recta al momento del alta (14.7°, p = 0.040).7

EL COMPLEJO B EN LA LUMBALGIA Con frecuencia, las lesiones estructuradas del complejo espinal en cualquiera de sus segmentos anatómicos condicionan daño progresivo y continuo que deviene en dolor de tipo crónico y/o con componente neuropático.

A la par, existe suficiente evidencia que señala los beneficios que, por diferentes mecanismos, genera el uso de las vitaminas tiamina (B1), piridoxina (B6) y cianocobalamina (B12), componentes del complejo B, sobre el dolor derivado de condiciones como lumbalgia, neuralgia, dolor neuropático y osteoartritis.8,9 Por años, las vitaminas del complejo B (VitsB) se han utilizado solas o combinadas principalmente con antiinflamatorios no esteroideos ante algunas condiciones clínicas como enfermedades espinales degenerativas, enfermedades reumatológicas, polineuropatías (en especial la neuropatía diabética) y algunos estados posoperatorios. Martins et al. realizaron un metaanálisis con 13 estudios sobre los alcances antiinflamatorios y analgésicos de las VitsB en condiciones productoras de dolor musculoesquelético y neuropático.

Observaron que las VitsB, en monoterapia o como adyuvantes, tuvieron resultados buenos y significativos en polineuropatías, lumbalgia, OA y neuralgia posherpética. Mostraron efecto antiinflamatorio, antipruriginoso y mejoraron la funcionalidad general de los pacientes. Al usarse en asociación con agentes convencionales para el manejo agudo o crónico, decrecieron el tiempo y cantidad de su consumo, con lo que se previenen efectos adversos.

Sugieren que la asociación de vitaminas B12, B6 y B1 en dosis de 1,500 µg (oral y diario) o 2,000 µg (IM dos veces por semana), 50 mg y 300 mg, respectivamente, resulta efectiva para el manejo del dolor neuropático.

En su análisis concluyeron que, a pesar de las condiciones tan heterogéneas de este grupo de estudios, se identifican los efectos analgésicos de las VitsB ante diferentes condiciones de dolor neuropático o nociceptivo, tanto en monoterapia como adyuvantes. Las VitsB son seguras, de bajo costo y se consideran como buena opción para el manejo del dolor.10

CONCLUSIONES La lumbalgia o dolor bajo de espalda es muy frecuente y es un desafío para que el clínico realice un diagnóstico correcto y manejo oportuno. En su manifestación más crítica, el dolor lleva a los pacientes a las salas de emergencia hospitalarias y en no pocas ocasiones se requiere su control efectivo y seguro. La administración de corticosteroides por vía epidural reúne estas cualidades. Su uso en inyección translumbar y epidural por manos expertas, y en condiciones ideales ante etiologías suficientemente diagnosticadas en las salas de emergencias, constituye un recurso recomendado en varias guías clínicas en las que, en particular, el uso de dexametasona se constituye como el manejo de “primera línea” ante casos de dolor e incapacidad grave por lumbalgia.

REFERENCIAS

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2. Cohen SP, Greuber E, Vought K, Lissin D. Safety of epidural steroid injections for lumbosacral radicular pain: Unmet medical need. Clin J Pain. 2021;37(9):707–17.
3. Galliker G, Scherer DE, Trippolini MA, Rasmussen-Barr E, LoMartire R, Wertli MM. Low Back Pain in the Emergency Department: Prevalence of Serious Spinal Pathologies and Diagnostic Accuracy of Red Flags. Am J Med 2020;133(1):60-72.e14. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.06.005
4. Nunn ML, Hayden JA, Magee K. Current management practices for patients presenting with low back pain to a large emergency department in Canada. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):1–8.
5. Edwards J, Hayden J, Asbridge M, Magee K. The prevalence of low back pain in the emergency department: A descriptive study set in the Charles V. Keating Emergency and Trauma Centre, Halifax, Nova Scotia, Canada. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):1–11.
6. Liu XH, Du YM, Cong HJ, Liu GZ, Ren YE. Effects of Continuous Epidural Injection of Dexamethasone on Blood Glucose, Blood Lipids, Plasma Cortisol and ACTH in Patients With Neuropathic Pain. Front Neurol. 2021;11(January):13–8.
7. Balakrishnamoorthy R, Horgan I, Perez S, Steele MC, Keijzers GB. Does a single dose of intravenous dexamethasone reduce Symptoms in Emergency department patients with low Back pain and RAdiculopathy (SEBRA)? A double-blind randomised controlled trial. Emerg Med J. 2015;32(7):525–30.
8. Mibielli MAN, Nunes CP, Goldberg H, Buchman L, Oliveira L, Mezitis SGE, et al. Nucleotides cytidine and uridine associated with vitamin B12 vs B-complex vitamins in the treatment of low back pain: The nubes study. J Pain Res. 2020;13:2531–41.
9. Calderon-Ospina CA, Nava-Mesa MO, Arbeláez Ariza CE. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(4):766–81.
10. Gazoni FM, Malezan WR, Santos FC. B complex vitamins for analgesic therapy. Rev Dor. 2016;17(1):52–6. LECTURAS RECOMENDADAS Food and Drug Administration. Anesthetic and Analgesic Drug Products Advisory Committee Meeting. Epidural steroid injections (ESI) and the risk of serious neurologic adverse reactions; 2014. Disponible en: https://wayback.archive-it.org/7993/20170405203405/ www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ AnestheticAndAnalgesicDrugProductsAdvisoryCommittee/UCM422692.pdf. Lee JH, Shin KH, Park SJ, et al. Comparison of clinical efficacy between transforaminal and interlaminar epidural injections in lumbosacral disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician 2018;21:433–448