Manejo integral multimodal del dolor posoperatorio

RESUMEN

El dolor es un problema de salud importante a todas las edades. El dolor agudo puede progresar a dolor crónico por múltiples mecanismos propios del paciente y del evento inicial que lo origina, generando alto impacto en el sistema de salud; además, produce altos costos y se asocia con secuelas para las personas que lo sufren y necesidad de tratamientos a largo plazo. Clásicamente el dolor relacionado con un procedimiento quirúrgico es considerado como un dolor agudo, sin embargo, una de las causas más frecuentes de dolor crónico es el dolor posoperatorio severo.

Se necesitan estrategias que permitan reducir el dolor posquirúrgico con fines de mejorar la calidad de atención de los pacientes. Se realiza una revisión de la literatura con énfasis en el manejo multimodal integral y coadyuvantes en el manejo del dolor posoperatorio.

ABSTRACT

Pain is an important health problem at all ages. Acute pain can progress to chronic pain due to multiple mechanisms related to the patient and the initial causal event. Pain has a high impact on the health system, producing high costs, associated with sequelae for those who suffer it and the need for long-term treatments. Classically pain related to a surgical procedure is considered acute pain, However, one of the most common causes of chronic pain is severe postoperative pain.

Novel strategies are needed to reduce post-surgical pain to improve the quality of patient care. A literature review was carried out with emphasis on comprehensive multimodal management and adjuvants in the management of postoperative pain.

PALABRAS CLAVE DECS: Analgesia, Dolor crónico, Dolor agudo, Cuidados críticos

KEYWORDS MESH: Analgesia, Chronic Pain, Acute Pain, Critical Care

INTRODUCCIÓN

El dolor se ha constituido como uno de los grandes retos de la atención en salud y constituye un problema de salud pública que afecta a todas las edades y tiene múltiples causas. El dolor agudo puede progresar a dolor crónico por mecanismos propios del paciente y del evento inicial que lo causó, genera altos costos y se ha relacionado con cronicidad que representa impacto en la calidad de vida de las personas. En los pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos, el dolor casi siempre es un dolor agudo, sin embargo, una de las causas más frecuentes de dolor crónico es el dolor posoperatorio severo. La necesidad de optimizar la percepción de la atención, evitar la progresión del dolor agudo al dolor crónico y mejorar la calidad de vida de las personas que son sometidas a una intervención quirúrgica, motiva la realización de esta publicación.

El manejo del dolor posoperatorio ha sido una temática muy importante en varias disciplinas que van desde la atención primaria en salud, las especialidades quirúrgicas, la anestesiología, los grupos de manejo de dolor, la terapia intensiva y todo el grupo multidisciplinario que manejan los pacientes que han sido llevados a una intervención o procedimiento quirúrgico y que requieran algún grado de control del dolor en el posoperatorio.

La necesidad de hacer un abordaje integral del dolor es una estrategia liderada por la sociedad americana de Dolor, American Pain Society, que propone su iniciativa “Dolor como quinto signo vital” dada la relevancia e impacto del tema. La necesidad de optimizar las terapias buscando estrategias integrales y de manejo multimodal hace que esta revisión actualizada de la literatura esté plenamente justificada para brindar lineamientos actualizados en la mejor evidencia reciente disponible que permita a los médicos de diferentes especialidades conocer estrategias con ayudantes para el manejo del dolor posoperatorio.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura con los términos MESH: Analgesia, Chronic Pain, Acute Pain, Critical Care y descriptores DECS: Analgesia, Dolor Crónico, Dolor Agudo, Cuidados Críticos; así como otros términos no incluidos en los descriptores, como dolor neuropático. Se realizó la búsqueda de la literatura en bases de datos como PubMed, OVID, LILACS, SCIELO, SCOPUS y en metabuscadores como Google Académico y Academia.edu. De los artículos encontrados se seleccionaron aquellos de alta calidad científica y metodológica, donde predominaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas de la literatura y otras revisiones de actualización de buena calidad, las cuales fueron revisadas y sintetizadas para obtener la información suscrita en este artículo y referenciada en la bibliografía.

RESULTADOS

MANEJO MULTIMODAL DEL DOLOR POSOPERATORIO

Las estrategias actuales para el manejo del dolor posoperatorio incluyen estrategias multimodales, es decir, medidas multifacéticas en las que los medicamentos buscan actuar en varias familias de receptores, obteniendo una acción sinérgica y balanceada que permita lograr los mejores resultados con la menor toxicidad y los menores efectos adversos, de tal forma que brindando a un solo paciente varios fármacos con distintos mecanismos de acción se logra un efecto aditivo de los mismos, mejorando el control del dolor y optimizando la analgesia con menores resultados adversos.

Además, las estrategias multimodales pueden ser ahorradoras de opioides.

El ahorro de opioides es un concepto reciente en la literatura médica, en la que ciertos fármacos con alta potencia analgésica logran reducir la dosis de opioides administrados por paciente, lo que presenta múltiples beneficios en la atención de la salud.

Sabemos que los fármacos opioides tienen algunos efectos adversos centrales y periféricos, por tanto, disminuir las dosis de estos pueden brindar un mejor beneficio en el control sintomático, reduciendo efectos adversos y permitiendo un uso individualizado y racional de estos fármacos.

Dentro de las estrategias multimodales se propone incluir estrategias no farmacológicas y estrategias farmacológicas.

Las medidas no farmacológicas más frecuentes son el masaje, la acupuntura, la terapia neural, la aromaterapia, el acompañamiento por parte del personal de salud y por las familias, el frío y el calor locales de acuerdo con el tipo de cirugía, el uso de Tens eléctricos para electroestimulación, la musicoterapia y estrategias de distracción, entre otras. Se sabe que las estrategias no farmacológicas complementan el manejo del dolor agudo posoperatorio; sin embargo, la evidencia es controversial y no es claro cuál de estas terapias muestra superioridad, ni hay claras estrategias frente a dosificación y horas de exposición.

Frente a la terapia farmacológica existen múltiples fármacos que de manera directa o indirecta pueden apoyar las estrategias del control del dolor posoperatorio. Se incluyen los opioides, los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y paracetamol dentro de los medicamentos clásicamente usados en el control del dolor posoperatorio.

Recientemente se han incluido en la literatura fármacos con ayudantes que tengan otros tipos de acciones centrales o periféricas y que mitigan la percepción del dolor, como los gabapentinoides, un grupo de fármacos que actúan sobre el receptor NMDA y que están representados por dos moléculas: pregabalina y gabapentina.

Son dos fármacos de reciente incorporación a las estrategias de manejo multimodal farmacológico del paciente en posoperatorio con dolor agudo, basados en la eficacia probada que tienen para el manejo del dolor neuropático y como como ayudante en el manejo del dolor crónico.

La reciente inclusión de estos fármacos en el arsenal terapéutico de los médicos que, desde sus distintas especialidades se encargan de apoyar el manejo del dolor en los pacientes llevados a un procedimiento quirúrgico, nace de la seguridad de los mismos, la facilidad de administración y los estudios que validan su utilización en patologías fuertemente dolorosas, como la neuralgia posherpética, la neuralgia del trigémino, la polineuropatía diabética, las compresiones radiculares y radiculopatías, así como otros dolores relacionados con lesión o inflamación de las vías nerviosas distales.

GABAPENTINOIDES COMO COADYUVANTES EN LA ANALGESIA MULTIMODAL PERIOPERATORIA

Ante la evidencia del funcionamiento y el alivio del dolor neuropático que se ha comprobado con los gabapentinoides, se ha planteado su uso como coadyuvante en los pacientes en posoperatorios considerados de mayor dolor relacionado con el procedimiento quirúrgico. La evidencia actual reciente y más relevante destaca el uso de estos fármacos como apoyo en el manejo del dolor posoperatorio, pues junto con los antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, las estrategias de bloqueo regional o bloqueo local y las medidas no farmacológicas, forman parte de las propuestas para reducir el dolor dada la importancia de evitar secuelas, como son el dolor crónico y la adicción a opioides.

Distintos autores hablan de la incidencia de dolor agudo posoperatorio, con reportes que van desde el 10 al 50% de las cirugías, y con reportes del 2 al 10% para pacientes que presentan dolor posoperatorio crónico.

El dolor puede considerarse una experiencia sensorial psicológica causada por varios factores: nociceptivos, inflamatorios y neuropáticos. Estos últimos provocan dolor en un área neuroanatómicamente definida correspondiente a un área de inervación periférica o central, con historia de lesión o enfermedad relevante del sistema nervioso central y que se relaciona temporalmente con el desarrollo de dolor.

Se puede asociar con disestesia o pérdida sensorial parcial o total del área afectada, confirmando la lesión con alguna prueba complementaria.

La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido dolor crónico posoperatorio como aquel que persiste por más de 2 meses después de una cirugía y que no sea debido a otras causas ni condiciones preexistentes. Se sabe que uno de cada cuatro pacientes con dolor crónico identifica una cirugía como causa de su dolor crónico, el cual es frecuente y está promovido por lesión de las fibras nerviosas y por inflamación de estas. Además, está influenciado por las características previas del paciente y sus condiciones fisiológicas.

Actualmente se ha encontrado que en uno de cada 10 pacientes, el dolor crónico es severo y discapacitante. El dolor crónico posquirúrgico depende del tipo de cirugía. Una publicación de Reddi en 2017 propone que se presenta en uno de cada dos pacientes de cáncer de seno, amputación de extremidades y toracotomía, en uno de cada tres pacientes de cirugía de bypass coronario y en uno de cada cinco casos de artroplastia de rodilla, así como en procedimientos aparentemente menos complejos con reportes de uno en seis casos de hernia inguinal y hasta una de diez de las cesáreas.

Los criterios actuales de dolor crónico posoperatorio proponen que el dolor se desarrolla después de un procedimiento y se han excluido otras causas de dolor, como malignidad o infección crónica y es un dolor que permanece de 2 a 6 meses de duración.

GABAPENTINOIDES EN LA REDUCCIÓN DEL DOLOR CRÓNICO POSTERIOR AL DOLOR AGUDO POSQUIRÚRGICO

La cirugía de cáncer de seno se asocia con dolor agudo y crónico. Hasta 65% de los pacientes de cirugía oncológica de seno desarrolla dolor crónico posquirúrgico, el cual afecta la calidad de vida. Una revisión sistemática de la literatura publicada por Rai y colaboradores incluyó 20 estudios, ocho de los cuales evaluaron gabapentina con 516 pacientes y cuatro estudios incluyeron pregabalina con 209 pacientes. Esta publicación encontró que tanto pregabalina como gabapentina en el perioperatorio de la cirugía de cáncer de seno reduce el dolor posoperatorio y reduce el consumo de opioides. Frente a efectos adversos de los gabapentinoides, se encontró que para gabapentina se informó náusea y vomito, así como mayor incidencia de cefalea.

Para pregabalina, la somnolencia fue más frecuente, pero hubo menos informes de adversos en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo. Para cáncer de seno se concluye que pregabalina reduce el dolor posoperatorio en la sala de recuperación y reduce el consumo de opioides.

Otras cirugías que se asocian con dolor intenso son la toracotomía y la esternotomía en cirugía cardiaca. El estudio de Pesonen en 2011 evaluó el rol de pregabalina en el ahorro de opioides en adultos mayores de 75 años llevados a cirugía cardiaca. En esta publicación, 70 pacientes fueron aleatorizados a 150 mg de pregabalina antes de la cirugía y 75 mg cada 12 horas después de la cirugía por 5 días, encontrando reducción de la necesidad de oxicodona en un 44% en las primeras 16 horas posteriores a la extubación y en 48% en el consumo total al quinto día. La fortaleza de este estudio es que reconoce que el manejo del dolor en el anciano es retador por la sensibilidad aumentada y los eventos adversos relacionados con los opioides. Por otra parte, el grupo de pregabalina también mostro menor dolor con el movimiento a los 3 meses del posoperatorio.

Esto también fue mostrado por Salah y colaboradores, quien demostraron eficacia con la dosis prequirúrgica de este fármaco de alto potencial analgésico en pacientes de cirugía cardiovascular. El efecto se demostró solo y acompañado de sulfato de magnesio.

De la misma forma, el grupo de Ziyaeifard en 2015 reconoció que la esternotomía para cirugía cardiaca y en particular para la revascularización miocárdica es muy dolorosa y que se considera un procedimiento con dolor posoperatorio severo que requiere intervención médica. El dolor posterior a esternotomía puede tener transición de dolor agudo a dolor crónico, lo que se ha informado en el 49 al 62% de los pacientes, refiriendo dolor al reposo, durante la tos o el movimiento. Incluso 30% lo presenta un año posterior a la cirugía. Utilizar fármacos diferentes a los opioides o que permitan reducir la dosis de estos se considera una prioridad.

Esta publicación utilizó pregabalina antes de la cirugía y 60 pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo o 150 mg antes de la cirugía. Se encontró que pregabalina no alteraba los parámetros hemodinámicos y que fue segura en pacientes llevados a revascularización miocárdica. Se consideró segura y además su consumo se asoció con una reducción significativa del puntaje de dolor en las primeras 24 horas de la cirugía. Este estudio no encontró cambios en la dosis requerida de morfina. El estudio concluye que pregabalina es efectiva y segura para la prevención del dolor posoperatorio relacionado con la esternotomía en la cirugía de revascularización miocárdica.

Pregabalina retrasa la sensibilización de las neuronas de las astas dorsales medulares, lo que posiblemente genere cambios en el sistema nervioso central y periférico. Se están realizando variados estudios sobre el uso de pregabalina para reducir el dolor posoperatorio, que además han propuesto efectos benéficos sobre la reducción de la incidencia del dolor neuropático.

El estudio de Sibtain Anwar, en 2019, determinó que la administración de pregabalina a dosis de 150 mg por vía oral día durante 14 días con o sin ketamina (por 2 días posoperatorios) reduce la prevalencia de dolor a 3 y 6 meses sin aumentar los efectos adversos, que además se consideraron leves.

EL PAPEL DEL DOLOR AGUDO EN EL PACIENTE CRÍTICO

Los pacientes críticamente enfermos requieren manejo urgente e intervenciones complejas que los exponen a variados medicamentos de poco o ningún uso en salas generales. Los opioides son los principales fármacos para sedoanalgesia en la UCI, pero presentan variadas consecuencias adversas.

La mayoría de los pacientes en la UCI tiene varias lesiones que causan dolor y respuesta inflamatoria local y sistémica. Las enfermedades críticas y sus respuestas llevan a una cascada de eventos que incluyen una liberación de sustancia proinflamatorias y la activación de los receptores NMDA de la médula espinal. En el paciente críticamente enfermo también se activan mecanismos antinociceptivos con opioides endógenos y vías antinociceptivas; sin embargo, la gran mayoría de los pacientes requiere fármacos para aliviar síntomas relacionados con la enfermedad aguda y crítica.

Los efectos adversos de los opioides son periféricos y centrales. A nivel periférico pueden producir estreñimiento, retención urinaria y broncoespasmo; a nivel central producen sedación, depresión respiratoria, hipotensión, náusea, rigidez nucal y supresión del reflejo de la tos, vasodilatación e hipotensión, además de contribuir al delirium.

Las estrategias para mitigar la tolerancia opioide y la hiperalgesia en la UCI incluyen reducir la dosis de los analgésicos y la duración del tratamiento, así como interrupción diaria de las infusiones de sedoanalgesia, la modulación de la secuencia y el uso de agentes de analgesia multimodal, los bloqueos neurales, los analgésicos no opioides y el rotar secuencialmente los sedantes y analgésicos.

Dentro de la coadministración de los analgésicos no opioides como terapia de rescate con antagonistas del receptor NMDA (ketamina), agonistas alfa 2 adrenérgicos (clonidina y dexmedetomedina) y gabapentinoides (gabapentina o pregabalina), Javeendra y colaboradores, en 2019, proponen que pregabalina también aparece como un coadyuvante dentro de las estrategias para revertir la hiperalgesia inducida por opioides y los síntomas de abstinencia.

Los gabapentinoides gabapentina y pregabalina son usados dentro de una estrategia de analgesia multimodal, sumados a otros fármacos, bloqueo regional o local, para así, al envolver varios sitios de acción y varios mecanismos de actividad, generar un mejor alivio del dolor. Varios fármacos pueden incluirse como coadyuvantes en el paciente crítico, como paracetamol, carbamazepina, clonidina, dexmedetomedina, pregabalina, magnesio, ketamina, nefopam, AINE y tramadol, que entre otros pueden apoyar el manejo y reducir el uso de opioides.

DISCUSIÓN

Varios autores han explicado la importancia del adecuado manejo del dolor posoperatorio, el cual es fundamental para optimizar la recuperación de los pacientes, potenciar la movilización temprana, favorecer el egreso hospitalario y mejorar el bienestar y la satisfacción de los pacientes y familias.

Se ha demostrado que el manejo del dolor agudo también reduce el desarrollo de dolor crónico posquirúrgico.

El dolor posoperatorio agudo es resultado de un estímulo nocivo en piel, tejido subcutáneo y visceral y en las estructuras neurales, así como de un proceso de mediadores inflamatorios liberados en el sitio del daño. Asimismo, obedece a descargas eléctricas ectópicas de los nervios afectados y cercanos con un aumento de la expresión de los canales de sodio dependientes de voltaje.1 Además de ese daño periférico, las neuronas del sistema central se encuentran hiperexcitables, con respuestas exageradas a estímulos cotidianos con un papel central del receptor NMDA (N-metil D-aspartato).

La nocicepción y el dolor ayudan como estrategia protectora para prevenir nuevos daños; modifican el comportamiento para que la persona proteja la herida y cambie su comportamiento para evitar nuevos daños. Pero los pacientes pueden experimentar diversos grados de alodinia, hiperalgesia y dolor espontáneo de forma local o cercano a la lesión.

La transición de dolor agudo a crónico tiene muchas teorías, pero se le ha dado énfasis al dolor neuropático. La razón de su importancia es que muchas de las cirugías que se asocian con dolor crónico envuelven nervios mayores en el campo quirúrgico y dichos nervios presentan traumatismo o sección parcial o total, aunque puede haber dolor neuropático y dolor crónico sin que se haya producido una transección nerviosa.

Los factores de riesgo para dolor posoperatorio persistente incluyen dolor previo, edad joven, sexo femenino, factores genéticos y vulnerabilidad psicológica.

El riesgo de dolor crónico se ha asociado con la intensidad del dolor posoperatorio agudo. Los analgésicos perioperatorios tienen un papel “antihiperalgesia”, reduciendo la sensibilización central y la progresión a dolor crónico.

Los gabapentinoides como pregabalina y gabapentina clásicamente se han usado para dolor neuropático, pero ha aumentado su uso para prevención, manejo del dolor posoperatorio y reducción del dolor crónico.2 Pregabalina también es efectiva para la ansiedad, tiene bajo riesgo de interacciones y se absorbe rápidamente por vía oral. Este medicamento no se une a proteínas plasmáticas y no es metabolizado por el hígado; además, a dosis terapéuticas no es metabolizado por el citocromo P450 y no afecta el metabolismo de fármacos que se metabolizan por la vía de los citocromos, lo que es útil en pacientes con polifarmacia y con comorbilidades.

CONCLUSIONES

El dolor posoperatorio es un tipo de dolor agudo que puede progresar a dolor crónico, dependiendo del tipo de cirugía, la duración de esta, el tiempo de exposición de los tejidos, la edad, las comorbilidades y la presencia de dolor crónico previo, así como el uso de medicamentos analgésicos antes de la cirugía. En este espectro se incluyen los aspectos psicológicos y emocionales de las personas llevadas a un procedimiento quirúrgico. La transición de dolor agudo a crónico que requiere atención por el mismo constituye un problema de salud pública por el alto impacto que tiene sobre la población y sus familias, pero también por el uso elevado de recursos en la atención de las patologías de dolor crónico.

Se requiere la implementación de estrategias multimodales y multifacéticas para el manejo y alivio del dolor posoperatorio que incluyan medidas farmacológicas y no farmacológicas. Dentro de las estrategias que incluyen medicación se necesita implementar el uso de coadyuvantes para generar sinergias y aprovechar el potencial de cada fármaco, reduciendo las dosis y buscando minimizar los efectos adversos dentro de una estrategia de analgesia posoperatoria balanceada. Pregabalina es uno de los fármacos que puede apoyar el manejo de los pacientes en el perioperatorio, por su mecanismo de acción, su fácil vía de administración en el perioperatorio y la evidencia disponible de eficacia. Su eficacia para el dolor neuropático la posicionan como una alternativa de manejo.

La literatura ha mostrado una reducción en el dolor en las primeras 24 horas y una reducción en el uso de opioides, por lo que se le considera un fármaco ahorrador de opioides sin aumentar los efectos colaterales.4 Todo el personal de salud debe conocer las estrategias de control del dolor posoperatorio para buscar el mejor resultado en las personas que se someten a un procedimiento quirúrgico, buscando mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Las instituciones y los entes gubernamentales debe promover la investigación en estrategias de control del dolor con fines de mejorar la calidad de la atención a la salud.

REFERENCIAS

1. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet, 2006;367:1618–25.
2. Reddi D. Preventing chronic postoperative pain. Anaesthesia, 2016;71:64–71.
3. Rai AS, Khan JS, Dhaliwal J, Busse JW, Choi S, Devereaux PJ, et al. Preoperative pregabalin or gabapentin for acute and chronic postoperative pain among patients undergoing breast cancer surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2017;70:1317–28.
4. Pesonen A, Suojaranta-Ylinen R, Hammarn E, Kontinen VK, Raivio P, Tarkkila P, et al. Pregabalin has an opioid-sparing effect in elderly patients after cardiac surgery: A randomized placebo-controlled trial. British Journal of Anaesthesia, 2011;106(6):873–81.
5. Abdelgalil AS, Shoukry AA, Kamel MA, Heikal AMY, Ahmed NA. Analgesic Potentials of Preoperative Oral Pregabalin, Intravenous Magnesium Sulfate, and their Combination in Acute Postthoracotomy Pain. Clinical Journal of Pain, 2019 Mar 1;35(3):247–51.
6. Ziyaeifard M, Mehrabanian MJ, Faritus SZ, Koohpar MK, Ferasatkish R, Hosseinnejad H, et al. Premedication with oral pregabalin for the prevention of acute postsurgical pain in coronary artery bypass surgery. Anesthesiology and Pain Medicine, 2015;5(1).
7. Anwar S, Cooper J, Rahman J, Sharma C, Langford R. Prolonged Perioperative Use of Pregabalin and Ketamine to Prevent Persistent Pain after Cardiac Surgery. Anesthesiology. 2019 Jul 1;131(1):119–31.
8. Martyn JAJ, Mao J, Bittner EA. Opioid Tolerance in Critical Illness. New England Journal of Medicine. 2019 Jan 24;380(4):365–78.
9. Wheeler KE, Grilli R, Centofanti JE, Martin J, Gelinas C, Szumita PM, et al. Adjuvant Analgesic Use in the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Explorations. 2020 Jul;2(7):e0157.
10. Derry S, Bell RF, Straube S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23;1(1):CD007076. doi: 10.1002/14651858.