Estrategias de prevención para DM2

 

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno cuya frecuencia ha aumentado en forma alarmante a nivel global, pero con una incidencia particularmente elevada en países como México. Esto ha orientado a definir y establecer acciones preventivas encaminadas tanto a disminuir el número de casos que se desarrollan como a prevenir las temibles complicaciones de la enfermedad. En esta revisión se analizan someramente las medidas preventivas primarias que atañen a casi todos los niveles de atención sanitaria. 

Palabras clave: diabetes mellitus, prevención, complicaciones, papel del médico, orientación 

Abstract

Type 2 diabetes mellitus is a disorder whose frequency has increased alarmingly globally but with a particularly high incidence in countries such as Mexico. This has led to the definition and establishment of preventive actions aimed at reducing the number of cases that develop and preventing the dreaded complications of the disease. This review briefly analyzes the primary preventive measures that concern practically all levels of health care.

Keywords: diabetes mellitus, prevention, complications, the role of the physician, guidance

Introducción

En las últimas décadas, las ciencias médicas han resaltado la importancia de una herramienta fundamental para el ámbito de la salud: la prevención. Este concepto, que abarca un conjunto de acciones para evitar la aparición o el avance de ciertas condiciones, ha tenido un impacto positivo en el ser humano, al reducir la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión arterial (HTA), las dislipidemias y la obesidad, entre otras.1

Lo anterior ha generado beneficios tanto sociales como económicos. La DM2, considerada una enfermedad con etiología múltiple influenciada por factores ambientales, sigue mostrando un crecimiento exponencial a nivel mundial. Se ha identificado una secuencia de eventos previos a su diagnóstico que culminan en la incapacidad de las células dependientes de la insulina para absorber glucosa. Esta comprensión sugiere que es posible intervenir en su desarrollo corrigiendo de manera anticipada los factores modificables, con la esperanza de retrasar o revertir su aparición en algunos casos. Sin embargo, aunque hoy se dispone de múltiples revisiones que consolidan el conocimiento sobre la prevención de la DM2, aún no se ha logrado traducir esas experiencias en una tendencia favorable que demuestre su eficacia en la práctica real.1

Según el Comité de Expertos de la American Diabetes Association (ADA), la diabetes mellitus se clasifica en cuatro categorías principales: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes de etiologías identificables (que incluye defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, diabetes pancreática, provocada por endocrinopatías, inducida por fármacos o sustancias químicas, causada por infecciones o formas inmunitarias raras, y síndromes genéticos asociados con la diabetes) y la diabetes gestacional. En esta revisión nos centraremos al caso de la diabetes mellitus tipo 2.2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocurre en personas con distintos grados de resistencia a la insulina, pero también se requiere una deficiencia en la producción de insulina, que puede o no ser predominante. Ambos factores deben coexistir en algún momento para que las concentraciones de glucosa en sangre se eleven. Aunque no se dispone de marcadores clínicos específicos que determinen con exactitud cuál de estos dos defectos predomina en cada paciente, el exceso de peso suele estar relacionado con la resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso indica una disminución progresiva en la producción de insulina. Debe señalarse que, aunque la DM2 es más común en adultos, su prevalencia ha aumentado en algunos países entre niños y adolescentes con obesidad (fig. 1).3

 

Figura 1. La obesidad en niños y adolescentes ha propiciado un aumento de DM2 en esta población.

Situación en México

En este contexto, México presenta el doble de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos de 20 a 79 años en comparación con el promedio de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Mientras que la media de estos países es del 7%, en nuestro país la prevalencia alcanza el 16%. De hecho, la diabetes es la segunda causa de muerte, con un promedio de 105 muertes diarias y 38,445 fallecimientos al año. Además, es la principal causa de pensiones por invalidez en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representando el 13% del total de años de vida saludable perdidos (AVISA) entre sus derechohabientes.4

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es un problema de salud pública en México y está relacionada con diversas enfermedades, su prevención y control son una prioridad para las autoridades de salud. Esto adquiere mayor relevancia al reconocer que la prediabetes o intolerancia a la glucosa es un fenómeno dinámico y un factor de riesgo significativo para enfermedades cardiovasculares y mortalidad.5

En 1979, el Grupo Nacional de Datos en Diabetes y, en 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definieron un estado de glucosa poscarga que se ubicaba entre las concentraciones normales y los diabéticos, denominándolo "tolerancia a la glucosa alterada", con valores de glucosa entre 140 y 199 mg/dL 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa. En 1997 y 1999, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la OMS añadieron el concepto de "glucosa alterada en ayuno", definiéndola como una glucosa en ayunas entre 110 y 125 mg/dL. Posteriormente, en 2003, un comité de expertos, respaldado por la Federación Internacional de Diabetes, redujo este umbral a 100-125 mg/dL.5

Hoy, las pruebas más accesibles para identificar a personas en riesgo incluyen la medición de glucosa en ayunas y 2 horas después de una carga de 75 g de glucosa. Sin embargo, hasta ahora, ningún estudio ha evaluado la utilidad de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) u otras pruebas para predecir el riesgo de diabetes futura.5

El lenguaje de la diabetes 

Las palabras importan en el cuidado y manejo de la diabetes. Las personas diagnosticadas con prediabetes o diabetes se comunican e interactúan con su equipo de atención médica, familias, amigos, empleadores, comunidades, etc., para manejar con éxito su diabetes. El lenguaje es la herramienta que hace posible una comunicación efectiva y apoya a la persona con diabetes en este proceso. Todo el lenguaje debe centrarse en la persona. Las palabras que promueven la inclusión, el respeto, la positividad y la aceptación sin juicios fomentan la colaboración entre las personas con o en riesgo de diabetes y su equipo de atención médica.6

Por lo anterior, es vital aplicar un lenguaje que resulte eficaz en la recomendación y aplicación de las distintas medidas preventivas de diabetes, así como aquellas encaminadas a retrasar el avance de la enfermedad. 

Rariden señaló que para reducir la prevalencia de la diabetes tipo 2, es necesario identificar y manejar la prediabetes. Ha reconocido que la identificación e intervención temprana han sido exitosas en retrasar y/o prevenir la progresión hacia la DM2. Por su parte, Bell et al. han intentado recomendar un enfoque multidisciplinario que implemente cambios en el estilo de vida por medio de la educación, la nutrición y la actividad física; han insistido que la detección temprana de la prediabetes previene el desarrollo de la DM2 y la enfermedad cardiovascular.7

Alomari y Hisnah investigaron la tasa de prevalencia de la prediabetes entre población adulta y evaluaron la asociación de los factores de riesgo con la prediabetes tanto en hombres como en mujeres, por medio de la glucosa plasmática en ayunas y la hemoglobina A1c. Encontraron que la prediabetes era altamente prevalente entre los adultos estudiados y que estaba asociada con la obesidad, la hipertensión y un antecedente familiar de diabetes mellitus. Otros autores han descrito la prediabetes, la progresión de la prediabetes a la DM2 y otras complicaciones vasculares, los factores de riesgo asociados con dicha progresión y el manejo de la misma. Han observado que la modificación del estilo de vida y el uso de metformina son herramientas eficaces para prevenir el desarrollo de la prediabetes.7

Los objetivos finales relacionados con estas metas son: coordinar las intervenciones del equipo multidisciplinario de salud para optimizar la calidad del cuidado y garantizar la continuidad en los tres niveles de atención; reforzar las actividades de tamizaje y evaluación de factores de riesgo con el fin de detectar tempranamente nuevos casos y fomentar la adopción de hábitos de vida saludables en la población adulta, tanto con o sin la enfermedad; y finalmente, definir el tratamiento farmacológico adecuado según el perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos en los tres niveles de atención, con el objetivo de mejorar el control de los pacientes diabéticos y, a largo plazo, reducir la carga de la enfermedad.8

Niveles de prevención 

Prevención primaria

Su objetivo es evitar el desarrollo de la diabetes mellitus mediante acciones preventivas previas a la aparición de los síntomas clínicos. Las acciones complementarias deberían incluir la obligación de que toda la industria alimentaria etiquetara sus productos envasados con la composición y el contenido calórico. Además, los programas de educación para la salud deben abordar la diabetes mellitus y otras enfermedades crónicas desde la etapa escolar. El equipo de salud debe enfocar sus esfuerzos en identificar a las personas en riesgo para llevar a cabo la prevención primaria. Esta población incluye a personas mayores de 45 años, aquellas con sobrepeso u obesidad (con antecedentes familiares de diabetes mellitus), mujeres con hijos macrosómicos y/o antecedentes obstétricos patológicos, menores de 40 años con enfermedad coronaria, hipertensos e hiperlipidémicos.3Prevención secundaria

Dirigida a quienes presentan intolerancia a la glucosa y a pacientes ya diagnosticados con diabetes. Su objetivo es asegurar un buen control de la enfermedad, retrasar su progresión y prevenir complicaciones agudas y crónicas. Se enfoca en la modificación del estilo de vida, el control metabólico óptimo y la detección y tratamiento temprano de las complicaciones.3

Prevención terciaria

Orientada a pacientes con complicaciones crónicas para detener o retrasar su progreso. Incluye mantener un control metabólico óptimo, evitar discapacidades mediante la rehabilitación física, psicológica y social, y prevenir la mortalidad prematura.3

En esta revisión nos centraremos exclusivamente en la prevención primaria básica. Según la definición de prevención primaria, esta debe aplicarse a la población que no tiene la enfermedad, pero que presenta factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2 (DM2). Al separar este grupo de la población general y analizar los factores de riesgo clásicos, se encuentran condiciones como el sobrepeso, la dislipidemia o la hipertensión, entre otras, todas ellas relacionadas con una resistencia patológica a la insulina. Estas condiciones fueron la base del término “síndrome X” (1998, Dr. G. Reaven), que más tarde evolucionó al llamado síndrome metabólico.1

Considerando únicamente su relación con la resistencia patológica a la insulina, la presencia de estas patologías podría interpretarse como una señal de diagnóstico tardío. Aun en ausencia de disglucemia, resulta apropiado aplicar una prevención secundaria a estas personas, ya que se asume la existencia de alteraciones previas. Se reconoce que una vez que aparece la disglucemia y se diagnostica la intolerancia a la glucosa (IG), el riesgo de progresión hacia la DM2 aumenta entre dos y siete veces en comparación con personas con tolerancia normal a la glucosa. Esto justifica plenamente una intervención proactiva sobre los factores modificables relacionados con la aparición de la DM2.1

 

El cuadro 1 presenta los factores de riesgo para el desarrollo de la DM2. 

 

Cuadro 1. Factores de riesgo para diabetes mellitus 2.1,4

 

Medidas preventivas 

Si bien la prevención primaria de la diabetes tipo 1 sigue siendo un tema de investigación intensiva, han surgido pocas recomendaciones sobre cómo prevenir esta forma de diabetes. Sin embargo, varios estudios de población a largo plazo y ensayos clínicos han demostrado que la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 pueden prevenirse o retrasarse. A continuación se describen algunas de estas medidas.4,6

Mantener un peso adecuado 

El exceso de peso puede ser causado por una ingesta calórica mayor que la energía gastada, un estilo de vida sedentario, la falta de sueño y el estrés. El sobrepeso aumenta ocho veces las probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2. Por otro lado, para las personas con sobrepeso, perder entre el 5 y el 7% de su peso actual puede reducir a la mitad sus probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2.6

La alimentación saludable puede tener un gran impacto en la reducción del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2. Existen varios patrones de alimentación saludable que se pueden adaptar a cada persona, incorporando sus alimentos favoritos, tradiciones y preferencias culturales, así como abordando preocupaciones relacionadas con la religión o factores socioeconómicos. Los patrones de alimentación representan el conjunto de todos los alimentos y bebidas consumidos en un día.6

Aunque la mayoría de las guías alimentarias internacionales recomiendan productos lácteos sin grasa o bajos en grasa, investigaciones actuales sugieren que los productos lácteos enteros no aumentan el riesgo de enfermedades cardiacas, accidentes cerebrovasculares o diabetes. Es razonable consumir de dos a tres porciones al día de productos lácteos enteros o bajos en grasa, siempre que no estén endulzados. Los patrones de nutrición personalizados deben incluir alimentos que reduzcan el riesgo de enfermedades crónicas, como frutas, verduras, grasas saludables y granos enteros.6

Por otro lado, cada vez hay más evidencia de que el consumo de carne roja (res, cerdo, cordero) y carne roja procesada (tocino, salchichas, embutidos) aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, incluso entre quienes consumen pequeñas cantidades. Los tipos de grasas en el plan de alimentación pueden influir en el desarrollo de la diabetes. Las grasas saludables, como las polinsaturadas o monoinsaturadas, que se encuentran en aceites vegetales líquidos, nueces y semillas, pueden ayudar a reducir los riesgos asociados con la prediabetes y la diabetes tipo 2.6

Mantener un peso saludable requiere equilibrar la cantidad de calorías consumidas con las calorías gastadas. Las investigaciones muestran que el tamaño de las porciones influye en la cantidad de calorías que una persona consume. Comprender el tamaño de las porciones es esencial para que la persona pueda evaluar con precisión cuántas calorías está ingiriendo. Dado que las porciones excesivas son comunes en restaurantes, supermercados y máquinas expendedoras, es importante estar consciente de ello y practicar el control de porciones adecuado al preparar las comidas.6

Actividad física 

El aumento de la actividad física juega un papel fundamental en la prevención y mejora de la resistencia a la insulina, la prediabetes, diabetes gestacional, diabetes tipo 2 y las complicaciones de salud relacionadas con la diabetes. La resistencia a la insulina puede estar presente tanto en personas con obesidad y sobrepeso como en aquellas con un peso saludable. El ejercicio aeróbico, el entrenamiento de resistencia y los estiramientos intencionados mejoran la acción de la insulina y pueden ayudar en el manejo a largo plazo de las concentraciones de glucosa en sangre, lípidos, presión arterial, riesgo cardiovascular, mortalidad y calidad de vida.6

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Academia Nacional de Medicina Deportiva (NASM) recomiendan al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada, principalmente aeróbica, por semana, distribuida en al menos 3 días a la semana y sin más de 2 días consecutivos sin ejercicio. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la actividad moderada se puede evaluar mediante una escala de esfuerzo percibido (escala de Borg) o según cómo una persona siente que está trabajando, basándose en:

• Aumento de la frecuencia cardiaca

• Aumento de la sudoración

• Aumento de la respiración o tasa de respiración

• Fatiga muscular

A menos que la persona tenga limitaciones claras, también debe incluirse entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana, realizando una o más series de al menos cinco ejercicios de resistencia diferentes. Unirse a un gimnasio o club de salud puede ser motivador y agradable, pero cualquier persona puede aumentar su nivel de actividad y condición física en casa, incluyendo ejercicios cardiovasculares y de fuerza, con recursos y equipos mínimos.4,6

Tabaquismo

Fumar es un factor de riesgo comprobado para la diabetes y las personas que fuman tienen entre un 30 y un 40% más de probabilidades de desarrollar DM2 en comparación con quienes no fuman. Cuanto más fuma una persona, mayor es la probabilidad de desarrollar diabetes. Además de aumentar el riesgo de desarrollar diabetes, fumar puede dificultar su manejo. Entre quienes tienen diabetes, las personas que fuman tienen más probabilidades de tener problemas para mantener concentraciones adecuadas de glucosa en sangre y pueden requerir dosis más altas de insulina para controlar su glucosa.6

Lo más importante es que las personas con diabetes que fuman enfrentan un riesgo elevado de muerte prematura y morbilidad por complicaciones graves, como cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, problemas circulatorios, daño nervioso, problemas oculares y nefropatías. La Asociación Americana de Diabetes aconseja a todas las personas que no utilicen cigarrillos ni otros productos de tabaco, incluyendo los cigarrillos electrónicos. En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han ganado atención pública y popularidad debido a la percepción de que su uso es menos dañino que fumar cigarrillos convencionales. Sin embargo, la nicotina puede elevar las concentraciones de glucosa en sangre, ya sea a través del humo o del vapeo. A la luz de la evidencia reciente de los CDC sobre muertes relacionadas con el uso de cigarrillos electrónicos, no se debe recomendar a ninguna persona el uso de cigarrillos electrónicos, ya sea como método para dejar de fumar tabaco o como droga recreativa.6

Calidad del sueño

El sueño es un proceso biológico complejo y esencial que se requiere a diario. Entre sus funciones más importantes se encuentran el aprendizaje, el procesamiento de la memoria, la reparación celular y el desarrollo cerebral. Además de mantener un funcionamiento normal del cerebro, el sueño juega un papel crucial en el control de las funciones de muchos otros sistemas del cuerpo. Reducir el total de horas de sueño puede acarrear consecuencias graves para casi todos los órganos y sistemas del cuerpo.6

Dormir adecuadamente es fundamental. La privación del sueño puede contribuir al desarrollo de intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes y síndrome metabólico. Se ha observado que un aumento y descenso distintivos de las concentraciones de glucosa en sangre durante el sueño están relacionados con las etapas del sueño. No dormir en el momento adecuado, no obtener suficientes horas de sueño en general o no alcanzar cada una de las etapas del sueño interrumpe este patrón. La mayoría de los adultos necesitan 7 a 8 horas de sueño de calidad al día para funcionar adecuadamente, evitar la deuda de sueño y no tener somnolencia durante el día. Aquellos que trabajan en turnos nocturnos o cambian de turnos con frecuencia tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2.6

La mala calidad del sueño también puede estar relacionada con el comer en exceso y tomar decisiones alimenticias poco saludables, ya que puede estimular las señales de hambre o suprimir las señales de saciedad. A su vez, comer en exceso, especialmente antes de acostarse, dificulta conciliar el sueño o permanecer dormido.6

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y es muy común en personas con obesidad. El médico debe identificar los casos que presenten síntomas sugestivos de AOS, como somnolencia diurna excesiva, ronquidos y/o episodios de apnea durante el sueño. El tratamiento de la apnea del sueño (modificaciones en el estilo de vida, presión positiva continua en las vías respiratorias, dispositivos orales y cirugía) mejora significativamente la calidad de vida, el control de la presión arterial e incluso reduce el riesgo de muerte intempestiva.6

Comentario

Hoy día, a nivel global y en especial en nuestro medio, existe una población con un alto riesgo de desarrollar diabetes en la que se puede intervenir de manera eficaz para prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad. Para ello, es fundamental identificar a las personas potenciales desde el nivel primario de salud. La detección de estos casos en los niveles primarios de atención es crucial y debe realizarse mediante el conocimiento de los factores de riesgo para la DM2.

Para llevar a cabo la prevención, es esencial conocer los estilos de vida de cada persona, incluyendo sus hábitos alimenticios y de ejercicio, con el fin de implementar cambios iniciales a través de programas adaptados a cada grupo social y étnico. Sin embargo, la dificultad de realizar programas de ejercicio físico de manera estandarizada y la complejidad de mantener modificaciones en la dieta pueden representar, a priori, los principales obstáculos para este tipo de intervenciones.

Referencias