ANEMIA EN EL EMBARAZO

La anemia ferropénica es la alteración hematológica que más se diagnostica durante el embarazo, tanto en medios socioeconómicos bajos como medianos, debido sobre todo a una ingesta inadecuada de nutrientes indispensables durante esta etapa, como es el caso del hierro. Este elemento es esencial debido a sus importantes funciones fisiológicas; durante el embarazo todo el hierro derivado al feto proviene de los depósitos maternos, de la absorción del hierro que puede ingerir la madre y/o del recambio eritrocitario y el desequilibrio en este balance conduce a una deficiencia para la madre, pero también a trastornos en el crecimiento y desarrollo fetal, con consecuencias posteriores que pueden ser graves. Además de las medidas dietéticas implementadas para el cuidado de la madre, el hierro por vía oral es el tratamiento de primera línea para la anemia por deficiencia de hierro y es común y ampliamente prescrito durante el embarazo. Es un fármaco económico, fácilmente disponible y eficaz. Diversas guías clínicas recomiendan también, para la prevención de esta anemia, la suplementación de hierro y ácido fólico, incluso habiendo valores normales de hemoglobina.

Palabras clave: anemia ferropénica, hierro, hemoglobina, dieta, hierro oral, ácido fólico

ABSTRACT

Iron deficiency anemia is the most diagnosed hematological alteration during pregnancy, both in low and medium socioeconomic environments, mainly due to an inadequate intake of essential nutrients during this stage, such as iron. This element is essential due to its important physiological role; during pregnancy, all iron derived to the fetus comes from maternal deposits, from the absorption of the iron that can be ingested by the mother and/or from red cell turnover, and its imbalance leads to maternal deficiency, but also to disorders in fetal growth and development, with consequences that can be serious. In addition to dietary measures for the mother, oral iron is the first line of treatment for iron deficiency anemia and is commonly and widely prescribed during pregnancy. It is an inexpensive, readily available, and effective drug. Various clinical guidelines also recommend, as a preventive measure for this anemia, the supplementation of iron and folic acid, even with normal Hb values.

Keywords: iron deficiency anemia, iron, hemoglobin, diet, oral iron, folic acid

Por: Dr. Pedro Miguel Escalante

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

En todo el mundo, una de cada tres personas tiene anemia y su prevalencia es mayor entre la población femenina, siendo el déficit de hierro la primera causa de esta condición. Según un gran estudio epidemiológico realizado en 187 países durante el periodo 1990-2010, 32.9% de la población mundial padecía anemia. En Latinoamérica, la principal causa de anemia resultó ser el déficit de hierro, ya que representó 62.3% de todos los casos incluidos. ¹

La anemia es la alteración hematológica que más se diagnostica durante el embarazo, ya que durante esta etapa el volumen corporal total materno presenta un cambio al expandirse para lograr una adecuada perfusión fetoplacentaria y prepararse para compensar las pérdidas que se presentarán durante el parto; mientras que el volumen corporal aumenta de 1.5 a 1.6 L sobre el nivel previo, ocupando 1.2 a 1.3 L el plasma y 300 a 400 mL el volumen eritrocitario, la concentración del hematocrito disminuye entre 3 y 5%. Sin embargo, alrededor de las 6 semanas posparto, la hemoglobina (Hb) y el hematocrito regresan a sus concentraciones previas, en caso de que no exista una pérdida sanguínea excesiva durante el parto o el puerperio y se tengan adecuadas reservas de hierro. ²

En las gestantes, las anemias que más se presentan son la ferropénica, megaloblástica y la de células falciformes, siendo la anemia por deficiencia de hierro la más frecuente en todos los países subdesarrollados (aproximadamente 75%) debido a la falta de una correcta nutrición y atención médica durante el embarazo. En estos ambientes donde se carece de alimentos y recursos sanitarios, el riesgo de anemia aumenta en forma proporcional con el progreso del embarazo, por lo que el médico que atiende estos sectores debe conocer todo lo posible sobre la fisiopatología, criterios diagnósticos y tratamiento de las eventuales complicaciones de la anemia en estas mujeres gestantes, así como enfatizar en ellas la importancia de su tratamiento durante el control prenatal. ²

Sin embargo, más allá de las deficiencias globales, las carencias de micronutrientes son frecuentes en muchas otras mujeres en edad reproductiva y tienen su origen en el consumo de una dieta inadecuada, con ingesta limitada de productos de origen animal, vegetales, frutas y alimentos fortificados. La deficiencia de hierro produce un suministro insuficiente de hierro a las células, que sigue a la depleción de las reservas corporales. Las causas principales del déficit son una dieta pobre en hierro absorbible, el aumento de los requerimientos (como es el caso del embarazo) que no son cubiertos por la dieta o la pérdida de hierro (p. ej., secundaria a infecciones parasitarias o cualquier otro tipo de pérdida). El déficit crónico de hierro culmina con el desarrollo de anemia. Mientras que la deficiencia de hierro es la principal causa de anemia, la deficiencia de otros nutrientes (ácido fólico, vitamina B ₁₂ , vitaminas A y C, manganeso o cobre) puede ser otro factor causal o sobreimpuesto. ³

Importancia del hierro

El hierro es un nutriente esencial debido a sus importantes funciones fisiológicas, que incluyen el transporte de oxígeno, la síntesis de la hemoglobina y la mioglobina, así como el crecimiento y diferenciación celulares. Además, resulta fundamental para la actividad de las enzimas implicadas en la transferencia de electrones y reacciones de óxido-reducción, por lo cual su deficiencia limita la disponibilidad de oxígeno a las células y tejidos. En el feto es un elemento indispensable para la síntesis de hemoglobina y el desarrollo cerebral. ³

Durante el embarazo todo el hierro derivado al feto proviene de los depósitos maternos, de la absorción del hierro que puede ingerir la madre y/o del recambio eritrocitario. Debido al incremento en las demandas durante este periodo, el desequilibrio en este balance conduce a una deficiencia para la madre, sobre todo cuando el embarazo inicia en un estado en donde hay reservas insuficientes. ³

Anemia ferropénica

Durante la gestación, las mujeres presentan un riesgo elevado de desarrollar deficiencia de hierro, principalmente debido al incremento en los requerimientos nutricionales fundamentales para la hematopoyesis, al aumento de masa de eritrocitos y al crecimiento del feto, la placenta y los tejidos maternos relacionados. En el caso de la anemia ferropénica (fig. 1) se favorece la absorción del mismo. ⁴ No obstante, como el aumento de la masa eritrocitaria no compensa el considerable aumento del volumen plasmático, los valores de la Hb y del hematocrito suelen ser mucho más bajos; todo esto lleva a que los requerimientos de hierro aumenten tres veces, de 15 a 30 mg diarios (cuadro 1). A medida que avanza el embarazo ocurre un incremento de la masa eritrocitaria y del volumen plasmático, siendo este último mayor, por lo que se produce hemodilución fisiológica y la consecuente anemia gestacional. ²

Es así como la causa más frecuente de anemia gestacional es el déficit hierro y la pérdida de sangre, aunque en pequeña proporción es por déficit de ácido fólico o vitamina B ₁₂ , hemoglobinopatías o anemia hemolítica; también puede coexistir un trastorno en la medula ósea, déficit hormonal, infecciones o enfermedades crónicas que reduzcan la producción eritrocitaria. ²

Diagnóstico

La mujer mantiene un metabolismo fisiológico del hierro durante todo el periodo del embarazo y el puerperio. Resulta entonces de gran importancia, al momento de elegir una estrategia de prevención y tratamiento, considerar que en condiciones de normalidad, la absorción máxima de hierro es de 1 a 2 mg/día, que es similar a las pérdidas diarias. Esta absorción, en estados de necesidad de hierro, puede aumentar a un máximo de 15 a 20 mg/día, especialmente a través de la absorción de hierro heme. Además, en la embarazada, la hepcidina se encuentra baja o suprimida, por lo que la absorción de hierro en el duodeno está aumentada. Si se considera el requerimiento adicional que el embarazo supone a la mujer (1000 mg), la absorción extra diaria debiese ser de 3 mg durante todo el periodo del embarazo, lo que no se logra simplemente a través de la dieta. ¹

Los criterios recomendados por la OMS para definir una anemia son concentraciones de hemoglobina inferiores a 13 mg/dL en varones, 12 mg/dL en mujeres en edad fértil y 11 mg/dL en gestantes. La determinación de la sideremia, ferritina, transferrina (a través de la capacidad total de fijación de hierro del plasma [TIBC]), así como el índice de saturación de la transferrina (sideremia por 100 entre TIBC) proporcionan el diagnóstico presuntivo de anemia ferropénica. Existen otras pruebas analíticas menos utilizadas como la protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), útil en los estudios de cribado de la deficiencia de hierro y la medición de la concentración sérica del receptor tisular de la transferrina (sTfR). ⁵

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica de la anemia durante el embarazo se debe a una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Los síntomas y signos de la anemia reflejan una afección del estado general de la paciente y pueden resumirse en fatiga, baja capacidad mental y física, cefalea, vértigo, calambres en miembros inferiores, pagofagia (deseo de consumir hielo o bebidas heladas), intolerancia al frío, coiloniquias (uñas aplanadas, con cavidades, fig. 2), palidez de las mucosas y estomatitis angular. Algunos síntomas más graves pueden incluir estrés cardiovascular (taquicardia, hipotensión), termorregulación reducida y mayor susceptibilidad a las infecciones. ⁶

Consecuencias sobre la salud del hijo

El crecimiento y desarrollo fetales son más sensibles a las deficiencias en la dieta materna en etapas tempranas de la gestación. Tal estado debe identificarse y tratarse rápidamente debido a las posibles consecuencias a largo plazo. El peso de nacimiento del producto se ha relacionado con la morbimortalidad cardiovascular posterior en la vida. En modelos animales se ha encontrado que la deficiencia de hierro durante el embarazo lleva al desarrollo de obesidad e hipertensión en las crías. Este efecto se registra incluso si hay concentraciones normales de hierro en la etapa posnatal. Estos productos tienen mayor tasa de mortalidad, son más pequeños al nacer, tienen corazones más grandes, y riñones y bazo más pequeños. La suplementación con hierro en etapas tempranas del embarazo revierte el efecto sobre el tamaño al nacer y la expresión de genes del metabolismo del hierro. Los cambios en el metabolismo materno inducidos por la deficiencia de hierro afectarían la estructura y función placentaria, la expresión enzimática, la interacción de nutrientes y el desarrollo fetal. Sin embargo, debe señalarse que estos datos no se han confirmado aún en estudios con humanos. ³

El cerebro tiene un crecimiento extraordinario entre las 34 semanas de gestación y los 2 años de edad. La deficiencia de hierro prenatal afecta el desarrollo normal de las estructuras cerebrales, de los sistemas neurotransmisores y de la mielinización y causa disfunción cerebral aguda durante el periodo de deficiencia y persistencia de anormalidades del desempeño neurocognitivo aun después de la repleción cerebral de hierro. La desregulación persistente de genes, pese a la repleción de hierro, apunta a posibles cambios en la expresión de esos genes. ³

Tratamiento de la deficiencia de hierro

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS en su biblioteca electrónica de documentación científica sobre medidas nutricionales, las embarazadas deben consumir cantidades adicionales de hierro y ácido fólico para satisfacer sus propias necesidades y las del feto en crecimiento. La carencia de hierro y de ácido fólico durante el embarazo puede afectar negativamente a la salud de la madre, a la gestación y al desarrollo del feto. Los estudios más recientes han demostrado que la administración de suplementos de hierro y ácido fólico está asociada con un menor riesgo de carencia de hierro y de anemia en la mujer embarazada.

Debido a que la necesidad de hierro aumenta durante el embarazo, es recomendable administrar tratamiento profiláctico con hierro a todas las mujeres gestantes, incluso a aquellas con valores de laboratorio normales. Una vez que se encuentran valores anormales de laboratorio, está indicado el tratamiento para reponer las concentraciones de hierro. El modo de reposición de las reservas de hierro en la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo se guía principalmente por la gravedad de la anemia, la etapa del embarazo, los riesgos obstétricos de hemorragia (placenta previa, parto prematuro) y las comorbilidades maternas no obstétricas (hemoglobinopatías, enfermedades crónicas). ⁶

Medidas dietéticas

Las fuentes alimentarias de hierro son las carnes, cereales, frutas y verduras. Las fuentes hemínicas de hierro de la dieta (pescados, carnes y aves de corral) tienen mayor biodisponibilidad (30%) que las no hemínicas (verduras, 10%), cuya absorción puede además afectarse por factores intraluminales; el citrato, la vitamina C y las proteínas ricas en cisteína incrementan la absorción de fuentes no animales de hierro como los cereales, verduras, fruta y pan, mientras que los taninos, cafeína (té, vino), salvados ricos en fosfatos y fitatos inhiben su absorción. ⁵

Hierro por vía oral

Es el tratamiento de primera línea para la anemia por deficiencia de hierro y es común y ampliamente prescrito durante el embarazo. Es un fármaco económico, disponible y eficaz. ⁶ Las preparaciones de hierro oral tienen presentaciones como sales de Fe II o complejos de Fe III y son compuestos cuya absorción varía entre 1 y 8%. Un inconveniente que presentan algunas presentaciones de estos fármacos son sus efectos adversos (náusea, estreñimiento, vómito, molestias epigástricas, diarrea, indigestión y sabor metálico). ^6,7 Se ha informado que cerca del 20% de las mujeres abandona el tratamiento con hierro debido a estas molestias. Por ello, una alternativa son los complejos de Fe III (como el complejo de hierro aminoquelado), que muestran mejor tolerancia gastrointestinal debido a una liberación lenta del hierro; son menos tóxicos y tienen biodisponibilidad similar a las sales de Fe II. ⁷

Moya y Sevilla llevaron a cabo un estudio para comparar la eficacia y seguridad del hierro aminoquelado con el sulfato ferroso en embarazadas con anemia. Para ello administraron hierro aminoquelado a 21 embarazadas y sulfato ferroso a 26, valorándose a lo largo de 2 meses y comparando al final de este periodo los valores iniciales y finales por grupo y entre grupos. Si bien en este trabajo ambos fármacos tuvieron un perfil de eficacia similar, la tolerancia del hierro aminoquelado entre las pacientes que lo recibieron permitió que este grupo presentara una menor tasa de abandono del tratamiento, lo cual resulta muy importante en estos esquemas. ⁸

Otro estudio realizado por Rojas et al., tuvo como objetivo comparar la eficacia del hierro aminoquelado con el sulfato ferroso como fortificante de un complemento alimentario en preescolares con deficiencia de hierro. Se analizaron 56 pacientes con deficiencia de hierro (ferritina menor de 24 ng/mL), a los que se les dio diariamente 13 g de leche con 12.5 mg de hierro. Después de 2 meses se determinaron las concentraciones de hemoglobina, hematocrito y ferritina sérica. Si bien los dos compuestos aumentaron las cifras de ferritina, este aumento resultó significativamente más importante entre quienes tomaron leche con hierro aminoquelado. ⁹

Tras el tratamiento deben realizarse controles periódicos. Por lo general se realiza un control analítico a las 3 semanas de haberse iniciado el tratamiento, debiendo observarse un incremento de aproximadamente 2 mg/dL de hemoglobina, para que la respuesta sea completa. Si coexisten otros tipos de anemia además de la ferropénica, el incremento puede ser menor. ⁵

La causa más importante del fracaso terapéutico es el cumplimiento inadecuado del tratamiento, por lo general debido a los efectos adversos antes señalados que tienen algunos preparados con hierro y las pérdidas continuadas de sangre que exceden al aporte de hierro. También debe tenerse en cuenta la interacción con otros fármacos que disminuyen la absorción de hierro, como los antiácidos y antisecretores; estos medicamentos, si son indispensables, deben espaciarse a hora antes o 2 horas después de tomar el preparado de hierro. Otras causas de fracaso de la ferroterapia oral son las que producen malabsorción, como la enfermedad de Crohn, la celíaca o la anemia perniciosa con aclorhidria. Por último, el diagnóstico incorrecto de la anemia puede ser también causa de fracaso en el tratamiento. ⁵

Prevención

Según lo antes señalado, resulta indispensable evitar esta alteración que puede acarrear complicaciones importantes al binomio madre-hijo. Además de las indicaciones dietéticas durante este periodo (promover el consumo de alimentos como la leche, cereales integrales, carne, etc.), es recomendable establecer una quimioprofilaxis con hierro. Es importante el cribado de anemia ferropénica mediante la determinación de la hemoglobina y hematocrito en la primera visita prenatal y entre las semanas 26 y 28 de gestación. ⁴

El Consenso para la Región Asia-Pacífico recomienda criterios operativos, para definir:

Anemia durante el embarazo: sin anemia, Hb ≥ 10.5 g/dL; anemia leve, Hb 10 a 10.4 g/dL; anemia moderada, Hb 9 a 9.9 g/dL; anemia intensa, Hb < 9 g/dL.

Anemia durante el periodo puerperal: sin anemia, Hb ≥ 10 g/dL; anemia leve, Hb 9.5 a 9.9 g/dL; anemia moderada, Hb < 9.5 g/dL; anemia intensa, Hb < 6.5 g/dL.

El perfil hematológico básico debe incluir una determinación de concentraciones de Hb, hematocrito y ferritina sérica. La hemoglobina es un indicador de anemia y la ferritina sérica del depósito de hierro; permite determinar la causa de la anemia antes de iniciar el tratamiento. Las concentraciones bajas de ferritina indican deficiencia de hierro, mientras que los valores normales o altos pueden encontrarse en la talasemia, envenenamiento por plomo o inflamación.

Las recomendaciones del consenso apuntan a la aplicación estratificada y sucesiva de los esquemas de tratamiento: hierro oral, hierro IV y, de ser necesaria, la transfusión de sangre. El control se realiza midiendo las concentraciones de Hb. ⁷

Cuando la prevalencia de anemia es alta en el embarazo, se recomienda la administración diaria de suplementos de hierro por vía oral con dosis bajas entre 30 y 60 mg/día y ácido fólico, 400 μg/día.

Si la embarazada tiene Hb normal y ferritina < 30 ng/dL (déficit de hierro) debe iniciarse tempranamente la suplementación con hierro a dosis bajas entre 30 y 60 mg y ácido fólico, 400 μg/día. ⁷

Referencias

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