ANEMIA EN EL EMBARAZO

Autor: Dr. Pedro Miguel Escalante

RESUMEN La anemia, un trastorno muy frecuente en todo el mundo, es más común en poblaciones como las embarazadas, quienes tienen un mayor requerimiento de hierro en su organismo debido a la necesidad de este mineral para la placenta y el feto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que hay anemia cuando los valores de hemoglobina (Hb) son menores de 11 g/dL.

En México, en 2012 se documentó que un 17% de embarazadas padecía anemia y esta cifra puede ser mayor en mujeres con otros factores de riesgo. Entre los síntomas más intensos de la anemia se cuenta el estrés cardiovascular (taquicardia, hipotensión), la termorregulación reducida y una mayor susceptibilidad a infecciones. Su diagnóstico se establece mediante valoraciones de Hb, hematocrito e índices eritrocitarios, principalmente. Además de compensar los requerimientos por medio de la dieta, la embarazada debe consumir suplementos de hierro, preferentemente combinados con ácido fólico, lo cual ayuda al producto y a la propia madre.

Palabras clave : anemia, hierro, embarazo, suplementos de hierro

ABSTRACT Anemia, a very common disorder throughout the world, is more common in populations with a higher iron requirement, such as pregnant women, who require this mineral for the placenta and the fetus. The World Health Organization (WHO) considers anemia to be present when hemoglobin (Hb) values are lower than 11 g/dL. In Mexico, in 2012 it was documented that 17% of pregnant woman suffered from anemia and this figure may be higher in women with other risk factors. More severe symptoms of anemia include cardiovascular stress (tachycardia, hypotension), reduced thermoregulation, and increased susceptibility to infection. Its diagnosis is mostly established by assessing Hb, hematocrit and erythrocyte indexes. In addition to compensating the requirements through the diet, pregnant women should consume iron supplements, preferably combined with folic acid, which helps the product and the mother herself

Keywords: anemia, iron, pregnancy, iron supplements

INTRODUCCIÓN

Según estadísticas oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia se considera uno de los problemas públicos de mayor gravedad en todo el orbe. Se estima que la padecen alrededor de 1,600 millones de personas, de las cuales las poblaciones más vulnerables son las embarazadas y los niños de entre 6 y 59 meses de edad. La OMS señala que la deficiencia de hierro es la principal causa de anemia, en especial en países de desarrollo económico mediano y bajo. ¹

En este sentido, cabe señalar que la gestación es un estado de requerimiento elevado de hierro debido a la necesidad de este mineral para la placenta y el feto. Se estima que por este mayor requerimiento se debe cubrir 1 gramo adicional de hierro. Sin embargo, fisiológicamente durante el embarazado ocurre más bien una disminución en la concentración de hemoglobina (Hb), que se hace evidente a partir del segundo trimestre de gestación. Esto ocurre como resultado de una mayor expansión vascular respecto al aumento de la eritropoyesis necesaria para aumentar la disponibilidad de hierro. ¹

Entre las diferentes definiciones de anemia durante el embarazo, la OMS considera que se establece este diagnóstico cuando los valores de hemoglobina (Hb) son menores de 11 g /dL.

Por otro lado, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), toma diferentes límites inferiores según el trimestre; por lo tanto, define la anemia gestacional cuando la Hb es menor a 10.5 g/dL y/o el hematocrito (Hto) es menor de 32% durante el segundo trimestre, o cuando son menores a 11 g/ dL y/o 33% en el primer y tercer trimestres. ²

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Los tipos de anemia más frecuentes son la ferropénica, megaloblástica y de células falciformes. La anemia por deficiencia de hierro es la más común en países subdesarrollados y representa aproximadamente el 75% de los casos. Esto se debe, sobre todo, a una nutrición deficiente y a déficit en el diagnóstico prenatal de anemia. ²

Se estima que el 30% de las mujeres en edad reproductiva tiene anemia, principalmente debido a la menstruación. En las embarazadas, este porcentaje es más elevado debido a la mayor demanda de hierro durante el embarazo. La OMS estima que más del 40% de las embarazadas en el mundo presenta anemia y según el trimestre de embarazo, han señalado una prevalencia de anemia durante el primero, segundo y tercer trimestres del 3, 2 y 11%, respectivamente. ³

En la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (México), se informó que 20% de las mujeres no embarazadas y 26% de las embarazadas presentaban anemia, en comparación con 15.5% de las no embarazadas y 20.6% de las embarazadas en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. En el 2012, esta encuesta documentó anemia en 11.5% de las no embarazadas y 17% de las embarazadas.

Los grupos de edad más afectados por la anemia fueron el de 12 a 19 años (19.6%) y el de 30 a 39 años (19%) en las embarazadas. Por área de residencia, la prevalencia más grande de anemia se ubicó en las embarazadas que vivían en áreas rurales (20.5%; IC del 95%, 14.1-28.7) en comparación con residentes de áreas urbanas, donde la prevalencia fue de 17.0% (IC del 95%, 11.7-23.9).

La incidencia de anemia por deficiencia de hierro en Estados Unidos, Europa occidental y otras regiones del orbe con altos recursos es menor que en las regiones de bajos recursos; pero la anemia por deficiencia de hierro sigue siendo un problema formidable en todo el mundo. ³

Debido a la elevada frecuencia de este trastorno y su asociación con graves desenlaces maternofetales, es de fundamental importancia la identificación y diferenciación de la anemia patológica de cuadros gestacionales fisiológicos en todas las pacientes gestantes, en especial en pacientes consideradas de riesgo. ²

FACTORES DE RIESGO En las mujeres en edad reproductiva de todas las razas hay una alta incidencia de anemia durante el embarazo, que se registra más en determinados grupos que tienen mayor riesgo de deficiencia de hierro, como el caso de las donantes de sangre, vegetarianas, aquellas que llevan dietas deficientes en alimentos ricos en hierro (carne, cereales enriquecidos, frijoles, lentejas, pavo y mariscos), embarazo múltiple, falta de suplementos multivitamínicos, dietas carentes de alimentos que ayuden a la absorción del hierro (brócoli, fresas, jugo de naranja, pimientos y uvas), dietas ricas en fósforo o con bajo nivel de proteínas o alimentos que disminuyen la absorción de hierro (café, espinacas, productos de soya y té), enfermedades gastrointestinales que afectan la absorción, periodos intergenésicos cortos, malos hábitos alimentarios y pérdidas sanguíneas

También se enlistan a las inmigrantes, multíparas, con nivel socioeconómico bajo y control prenatal inadecuado. Sobresalen además factores que afectan la absorción de hierro, como la cirugía bariátrica, ingesta de antiácidos y deficiencia de micronutrientes, como la vitamina A, vitamina C, zinc y cobre.

Además, aproximadamente 40% de las mujeres en edad reproductiva es susceptible a padecer una infección por parvovirus B19, con seroconversión del 1 al 5% en endemias y del 10 a 15% en epidemias, ya que se relaciona con anemia normocítica normocrómica durante el primer trimestre del embarazo. ⁴

FISIOPATOLOGÍA Como ya se mencionó antes, la anemia gestacional ocurre con mayor frecuencia déficit hierro y pérdida de sangre, aunque en una pequeña proporción es por déficit de folato o vitamina B ^₁₂ ,hemoglobinopatías o anemia hemolítica; también puede coexistir con un trastorno de la medula ósea, déficit hormonal, infecciones o enfermedades crónicas que reducen la producción eritrocitaria. ⁴

La ferritina es el biomarcador de las reservas de hierro movilizables; así, en la mujer no gestante, una ferritina de 1 µg/L corresponde de 7 a 8 g de hierro movilizable; cifras menores de 30 µg/L indican estado de hierro disminuido, menor de 15 µg/L supone depleción de hierro y menor de 12 µg /L se considera anemia ferropénica. Una saturación de transferrina menor del 15% indica que hay un suplemento insuficiente de hierro a la serie eritroide y a los tejidos.

En el embarazo, las concentraciones medias de ferritina inferiores de 15 ng/dL son indicativas de ferropenia en cualquier periodo del embarazo. ⁴

El hierro total en la mujer es de 2 a 3 g, con una reserva de hierro almacenado aproximada de 1 g; sin embargo, la mujer fértil parte de un estado deficiente de hierro antes del embarazo, con concentraciones plasmáticas bajas de ferritina que van de 38 a 40 µg/L, ya que solo entre el 14 y el 20% de las embarazadas tiene ferritina mayor a 70 µg/L, correspondiente a reservas mayores de 500 mg. ⁴

CLÍNICA La presentación clínica de la anemia durante el embarazo se debe a una disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos. Los signos y síntomas de la anemia pueden incluir fatiga, baja capacidad mental y física, cefalea, vértigo, calambres en miembros inferiores, pagofagia (desear y masticar hielo), intolerancia al frío, coiloniquias, palidez de las mucosas y estomatitis angular.

Entre los síntomas más intensos pueden señalarse el estrés cardiovascular (taquicardia, hipotensión), termorregulación reducida y una mayor susceptibilidad a infecciones. La deficiencia de hierro crónica afecta el estado general de la madre y le produce fatiga, disminución de capacidad de trabajo y dificultad para concentrarse. ⁶

El cuadro 4 presenta las manifestaciones clínicas de la anemia en el embarazo, por sistemas.

DIAGNÓSTICO El examen inicial para el diagnóstico de anemia gestacional incluye valoraciones de Hb, hematocrito y los índices eritrocitarios, como volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media, concentración de Hb corpuscular media, frotis de sangre periférica y determinación de la concentración sérica de hierro o concentración sérica de ferritina. ⁴

TRATAMIENTO De forma ideal, una mujer podría compensar los requerimientos diarios de hierro por medio de una adecuada ingesta de este elemento en su dieta, lo cual depende de tres factores: (1) contenido de hierro en el alimento (mg de Fe/100 g); (2) cantidad de alimento ingerido (habito alimenticio); y (3) biodisponibilidad del hierro ingerido (hem/no hem). ⁷

Si bien los requerimientos de hierro absorbido/ día no son muy altos, en el caso de las mujeres en edad reproductiva y particularmente durante la gestación, estos se duplican y triplican. Si una niña ingresa a la edad reproductiva con depósitos de hierro disminuidos, la posibilidad de compensar este déficit crónico únicamente a través de la dieta es poco realista.

A esto se suma que muchas adolescentes no cuentan con orientación adecuada para seguir una dieta saludable, se someten a dietas restrictivas inadecuadas o no cuentan con los medios económicos suficientes y continúan con hábitos alimenticios no saludables. ⁷

Hierro oral

La mayoría de las mujeres con deficiencia de hierro, especialmente aquellas diagnosticadas en el primer trimestre, debe ser tratada con hierro oral. El hierro oral es seguro, barato, fácil de obtener y se puede administrar durante cualquier trimestre. El sulfato ferroso es la presentación oral que se prescribe con mayor frecuencia por ser barata, relativamente bien tolerada y eficaz. ³

Principios generales.

El hierro no se absorbe en el estómago sino en el duodeno y yeyuno proximal, donde se expresan principalmente las proteínas que lo transportan (proteína transportadora duodenal de hierro: ferroportina). Por lo tanto, las cápsulas con capa entérica o liberación prolongada que liberan el hierro en una porción más baja del tubo gastrointestinal son fuentes menos eficientes de hierro. ³

Dosificación.

Las dosis recomendadas de hierro oral varían de 150 a 200 mg de hierro elemental por día. La absorción puede mejorar en ayuno o tomando 250 mg de ácido ascórbico simultáneamente con hierro y evitando el café, el té y la leche o algunos medicamentos que disminuyen la absorción (tetraciclinas o inhibidores de la acidez gástrica) en el momento en que se toma el suplemento de hierro. ³

Efectos adversos.

Entre el 10 y 20% son gastrointestinales e incluyen sabor metálico, irritación gástrica, náusea, diarrea o estreñimiento; este último se ve agravado cuando hay concentraciones elevadas de progesterona, que retardan el tránsito intestinal, y el útero grávido en aumento que presiona posteriormente sobre el recto. Para estas pacientes existen algunas opciones:

Hierro aminoquelado y ácido fólico Existen en el mercado combinaciones de fármacos, recomendadas por organismos internacionales, como es el caso del hierro aminoquelado y ácido fólico. El hierro aminoquelado es un compuesto hidrosoluble en el cual las moléculas de glicina se encuentran ligadas a un átomo de hierro, formando dos anillos heterocíclicos que comparten el átomo de hierro. Desde el punto de vista químico, este compuesto es hierro bis-glicina quelado o hierro aminoquelado. El hierro aminoquelado se absorbe preferentemente a nivel del yeyuno y, contrario a lo que sucede con las sales inorgánicas de hierro, como el sulfato ferroso, los componentes normales de la dieta (como otros metales, fenoles, fitatos, etc.), no interfieren con su absorción. La absorción del hierro envuelve primero la captación del metal por la mucosa intestinal, seguida del metabolismo intracelular del hierro, el cual puede ser fijado por ferritina a sus sitios de utilización (tejido hematopoyético).

En estudios en que se comparó la absorción de dosis diarias de 100 mg de sulfato ferroso y hierro maltosado durante 28 días, la utilización del hierro fue de 17 y 12%, respectivamente. Estudios efectuados con 30 mg de hierro aminoquelado por el mismo tiempo demostraron una biodisponibilidad de 46%. ⁸

La absorción del hierro aminoquelado es superior a la de la sal ferrosa prototipo (sulfato) y alcanza una concentración de 46% contra 8.5%, respectivamente. La biodisponibilidad del hierro aminoquelado, establecida por su eficacia para reponer la hemoglobina hasta concentraciones normales y restablecer la reserva corporal del mismo, medida por incremento en ferritina sérica, fue hasta de 75% comparada con la biodisponibilidad del sulfato ferroso, que fue de 27.8%

Por su parte, el ácido fólico recibe también el término genérico de folacina, que describe al ácido fólico y compuestos relacionados que presentan cualitativamente la actividad biológica del ácido fólico. Desde el punto de vista clínico, la actividad más importante de la folacina es el papel que desempeña en la síntesis de los compuestos de purina y pirimidina que son utilizados para la formación de núcleo-proteínas.

En ausencia de un suministro adecuado de núcleo-proteínas, deja de producirse una maduración normal de eritrocitos primordiales y se detiene la hematopoyesis en la etapa megaloblástica. Se considera que la deficiencia nutricional de ácido fólico es una causa mucho más común de anemia megaloblástica en los países en desarrollo que la deficiencia de vitamina B ₁₂ . ⁸

PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Se recomienda prescribir hierro suplementario a todas las embarazadas para compensar el aumento de la demanda de hierro durante el embarazo y el parto, como se indica en la guía de 1998 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, que recomienda que todos las embarazadas inicien un suplemento de hierro de 30 mg/ día en la primera visita prenatal.

Esto corresponde aproximadamente a la cantidad de hierro en la mayoría de las vitaminas prenatales que contienen dicho elemento. Según la OMS, se recomienda una dosis diaria de 120 mg de hierro elemental (dividida en dos tomas), además de 0.4 mg de ácido fólico a partir del inicio de la segunda mitad del embarazo. La dosis de hierro puede ser de 60 mg por día si la complementación se inicia en el primer trimestre. ³

COMENTARIO Aunque no se reconoce como proceso patológico, la anemia en el embarazo pone de manifiesto una anormalidad que puede tener repercusiones graves en la madre y el producto. Por lo general, la anemia es menospreciada por el personal médico y paramédico, aceptándola como alteración de orden fisiológico, sin considerar que, aun en ese contexto, representa la disminución de la oxigenación celular y que está condicionada a la coexistencia de diversos factores. ⁹ La prevención y el tratamiento oportuno de esta alteración pueden evitar el desarrollo de una serie de complicaciones que pueden llegar a ser graves tanto para la madre como para el producto.