Antibióticos en infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos

Resumen

La piel es el órgano más grande del cuerpo que cumple con diversas funciones de comunicación y protección con el medio externo. A nivel mundial, las infecciones de la piel y tejidos blandos son una causa común por la que se busca atención médica y son responsables de una gran parte de la prescripción de antibióticos. Clínicamente pueden ir de desde procesos leves hasta infecciones que llegan a ser letales. Los microorganismos implicados con más frecuencia en las infecciones de la piel son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, y se tratan con antibioticoterapia.

Palabras clave: infección de la piel, infección de tejidos blandos, antibióticos

Abstract

The skin is the largest organ in the body that performs various communication and protective functions with the external environment. Worldwide, skin and soft tissue infections are a common reason for seeking medical attention and account for a significant portion of antibiotic prescriptions. Clinically, they can range from mild processes to infections that become life-threatening. The microorganisms most frequently implicated in skin infections are Streptococcus pyogenes and Staphylococcus aureus, and they are treated with antibiotic therapy.

Keywords: skin infection, soft tissue infection, antibiotics

Introducción

La piel es la capa más externa del cuerpo, con una superficie aproximada de 1.8 m². Es la primera línea de defensa contra una multitud de patógenos externos. Consta de tres capas; la primera es la capa superior o epidermis, una capa delgada (aproximadamente 0.1 mm de espesor) de epitelio escamoso estratificado compuesta por cuatro estratos de queratinocitos en etapas progresivas de diferenciación. El epitelio estratificado proporciona una barrera impermeable contra el ambiente externo y previene la pérdida excesiva de agua del cuerpo. La epidermis no tiene suministro de sangre propia, sino que se nutre de los vasos sanguíneos que se encuentran debajo. La segunda capa es la dermis, una capa más gruesa (hasta 3 a 4 mm según la zona del cuerpo) que tiene un volumen celular relativamente bajo en comparación con la epidermis. La dermis se compone predominantemente de matriz extracelular, como el colágeno, que se produce a partir de fibroblastos. Además de la matriz extracelular, la dermis contiene estructuras como vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervios, glándulas sudoríparas y unidades pilosebáceas. La tercera es la capa más profunda de la piel, es decir, el tejido celular subcutáneo, que está formado por grasa subcutánea y tejido conjuntivo.

La piel no es un sitio estéril y existen extensas investigaciones que demuestran el papel que desempeña la microbiota cutánea en la inmunidad al restringir el crecimiento de bacterias patógenas. Se ha demostrado que las bacterias comensales producen un péptido antimicrobiano que tiene sinergia con el péptido antimicrobiano humano LL37, que juntos eliminan a la bacteria patógena Staphylococcus aureus. Sin embargo, la mayoría de las agresiones y patógenos se controlan y evitan la entrada debido a la estructura y la inmunidad de barrera de la piel.¹

Las infecciones en la piel

Para que se presente una infección es necesario que por alguna situación de altere la barrera cutánea y la flora normal de la piel, con lo que se promueve la colonización y la infección de la piel con bacterias patógenas. Las infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB) abarcan una variedad de afecciones patológicas que involucran la piel y el tejido subcutáneo subyacente, la fascia o el músculo, y van desde infecciones superficiales simples hasta infecciones necrosantes graves. Las infecciones necrosantes de tejidos blandos (INTB) son infecciones raras, pero potencialmente mortales e incapacitantes.²

A lo largo de la historia se han utilizado diversos sistemas de clasificación que se han ido actualizando al ritmo que avanza el conocimiento médico. En 2015, un panel de expertos de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (SMCE) publicó sus directrices para el tratamiento de las IPTB, que se clasifican en 3 grupos:

1.    Infecciones del sitio quirúrgico

a)    Incisionales

i)      Superficiales: piel y tejido subcutáneo

ii)     Profundas: músculos y fascias de tejidos blandos profundos

b)    De órgano y órgano/espacio

2.    Infecciones no necrosantes

a)    Incluyen erisipela, impétigo, foliculitis, abscesos simples y complejos y pueden ser tratadas únicamente con antibióticos o drenaje

3.    Infecciones necrosantes

a)    Requieren intervención quirúrgica que incluye drenaje y desbridamiento del tejido necrosado, así como terapia con antibióticos.

Además, en 2018 un panel de expertos de la SMCE y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas Europea (SIQ-E) recomendaron que siempre se debe considerar el carácter necrosante o no necrosante de la infección, la extensión anatómica, las características de la infección (purulenta o no purulenta) y el estado clínico del paciente.²

Los mecanismos patogénicos fundamentales de las lesiones de la piel de causa infecciosa son:

●      Inoculación directa con respuesta inflamatoria local, como el impétigo

●      Invasión a través del torrente sanguíneo, con multiplicación local posterior (suelen ser exantemas más o menos diseminados, como la varicela o el embolismo estafilocócico)

●      Exotoxinas circulantes liberadas desde lugares remotos, por ejemplo el síndrome de piel escaldada estafilocócica [SPEE] o la escarlatina

●      Mecanismo inmunológico, como lesiones estériles de la piel asociadas con bacteriemia por gonococo

●      Manifestación de coagulación vascular diseminada, como en la meningococemia

Los microorganismos implicados con más frecuencia en las infecciones de la piel son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, y hacia ellos debe dirigirse la antibioticoterapia empírica administrada cuando esté indicada. Con frecuencia, el tratamiento tópico es suficiente, salvo en infecciones extensas o complicaciones (celulitis).³

Impétigo

El impétigo es una infección común de las capas superficiales de la epidermis que es altamente contagiosa y más comúnmente causada por bacterias grampositivas. Regularmente se presenta como placas eritematosas con una costra amarilla y puede causar picazón o dolor. Las lesiones son muy contagiosas y se propagan con facilidad. Es una enfermedad de los niños que residen en climas cálidos y húmedos; por lo general afecta la cara, pero también puede ocurrir en cualquier otra parte del cuerpo. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años, pero puede ocurrir a cualquier edad; representa aproximadamente el 10% de las afecciones cutáneas en esta población. Al considerar todos los rangos de edad, la incidencia es la misma en hombres y mujeres. Para tratar el impétigo se utilizan antibióticos tópicos solos o junto con antibióticos sistémicos. Los antibióticos resistentes a β-lactamasas como cefalosporinas, amoxicilina-clavulanato y dicloxacilina son el tratamiento de elección.⁴

Paroniquia

La paroniquia es una infección de las uñas proximales y laterales y de los pliegues de las uñas de los pies, incluido el tejido que bordea la raíz y los lados de la uña. Esta condición puede ocurrir espontáneamente o después de un traumatismo o manipulación. Se puede clasificar como bacteriana (estafilococos), viral (herpes simple), fúngica (Candida) y no infecciosa (irritantes de contacto, humedad excesiva). Es más común en mujeres que en hombres, con una proporción de 3 a 1. A menudo afecta a personas que realizan trabajos manuales o a pacientes con ocupaciones que requieren tener las manos o los pies sumergidos en agua durante periodos prolongados. Por lo general se tratan con incisión y drenaje o con antibióticos tópicos. En pacientes en los que fracasa el tratamiento tópico o en casos más graves, los antibióticos orales son una opción: dicloxacilina (250 mg cuatro veces al día) o cefalexina (500 mg tres o cuatro veces al día).⁵

Foliculitis

La foliculitis es una afección cutánea común, generalmente benigna, en la que el folículo piloso se infecta/inflama y forma una pústula o pápula eritematosa de la piel cubierta de pelo. Comúnmente es causada por una infección bacteriana del folículo piloso superficial o profundo. Sin embargo, esta afección también puede ser causada por especies de hongos, virus e incluso puede ser de naturaleza no infecciosa. Se desconoce la incidencia exacta de la foliculitis, lo que sí sabemos es que los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, obesidad, uso prolongado de antibióticos orales, están inmunodeprimidos/inmunosuprimidos o que se afeitan con frecuencia tienen riesgo de desarrollar esta afección. La mayoría de los casos simples de foliculitis estafilocócica con pocas pústulas se resuelven de forma espontánea en unos pocos días. Sin embargo, para una enfermedad más extensa, los antibióticos tópicos pueden ser una opción. Los agentes de primera línea suelen incluir mupirocina y clindamicina tópicas. Si estos resultan ineficaces o si el paciente presenta una foliculitis más profunda, como furunculosis y carbunco o una afectación más extensa de la piel, entonces los antibióticos orales como cefalexina y dicloxacilina son opciones de tratamiento.⁶

Dicloxacilina

Los antibióticos betalactámicos son una de las clases de medicamentos más recetados con numerosas indicaciones clínicas. Su aparición a partir de la década de 1930 cambió drásticamente la lucha contra las enfermedades infecciosas bacterianas. Hoy en día, se ha calculado que el gasto anual en estos antibióticos asciende aproximadamente a 15 mil millones de dólares y representa el 65% del mercado total de antibióticos. Desde un punto de vista bioquímico, estos fármacos tienen una característica común, que es el anillo de 3 carbonos y 1 nitrógeno (anillo betalactámico), el cual es altamente reactivo. Esta clase incluye penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicas e inhibidores de las betalactamasas.

Los antibióticos betalactámicos inhiben el último paso en la síntesis de peptidoglicano al acilar la transpeptidasa involucrada en el entrecruzamiento de péptidos para formar peptidoglicano. Los objetivos de las acciones de los antibióticos betalactámicos se conocen como proteínas fijadoras de penicilina. Esta unión, a su vez, interrumpe el proceso de transpeptidación terminal e induce pérdida de viabilidad y lisis, también a través de procesos autolíticos dentro de la célula bacteriana.⁷

Dicloxacilina es una penicilina de segunda generación resistente a la inactivación por las penicilinasas y se utiliza para tratar infecciones causadas por bacterias productoras de penicilinasa. Al igual que otras penicilinas, dicloxacilina es un antibiótico betalactámico que se cree que actúa uniéndose a la enzima bacteriana responsable de sintetizar los peptidoglicanos que son necesarios para la integridad de la pared celular bacteriana. Fue aprobada para su uso en Estados Unidos en 1968 y todavía se usa ampliamente para tratar infecciones estafilocócicas de leves a moderadas. Su vida media de eliminación es de 1.51 horas; se excreta sin cambios principalmente por riñón, siendo el transporte tubular la vía más eficiente (90%). Otra vía de eliminación es por inactivación hepática y excreción biliar. Está disponible como cápsulas de 250 y 500 mg y como suspensión para uso pediátrico. La dosis típica es de 125 a 500 mg cada 6 horas.^8,9

Conclusión

Si bien las infecciones de la piel y tejidos blandos son muy comunes, en la práctica clínica se cuenta con agentes terapéuticos adecuados para el tratamiento de estas, siendo dicloxacilina una de las opciones vigentes. Para elegir dicho tratamiento se recomienda considerar las características de cada paciente y de la infección como tal y utilizar dicloxacilina para tratar o prevenir solo aquellas infecciones que se haya comprobado o se sospeche que son causadas por bacterias susceptibles productoras de penicilinasa con el fin de reducir el desarrollo de bacterias resistentes a los medicamentos.

Referencias

1.    Chambers E, Vukmanovic M. Skin barrier immunity and ageing. Immunology 2020;160(2):116-125.

2.    Sartelli M, Coccolini F Kluger Y et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World J Emerg Surg 2022;17(1):3.

3.    Secretaría de Salud. Guías de diagnóstico y tratamiento del servicio de infectología. Infecciones de tejidos blandos. México. Disponible en: https://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/infecto/2_infecc_tejidos_blandos.pdf

4.    Nardi N, Schaefer T. Impetigo. StatPearls. 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430974/

5.    Dulski A, Edwards C. Paronychia. StatPearls. 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544307/

6.    Winters R, Mitchell M. Folliculitis. StatPearls 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547754/

7.    Pandey N, Cascella M. Beta-Lactam Antibiotics. StatPearls 2024. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545311/

8.    LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012. Dicloxacillin. 2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548106/

9.    PLM Restaurando la Salud a través del conocimiento. Posipen. México. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/posipen_capsulas/160/101/9326/14