PREECLAMPSIA TEMPRANA

Dr. Gregorio Tadeo Chávez

FACULTAD DE MEDICINA

Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

La preeclampsia es un trastorno multisistémico cuyos criterios clínicos son: edad gestacional mayor de 20 semanas, presión arterial mayor de 140/90 mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de orina con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 a 6 horas. En todo el mundo, este trastorno causa de 10 a 15% de las muertes maternas. Nuevos datos clínicos han llevado a clasificar la preeclampsia en dos tipos, fenotipos o clases de manifestación clínica, como preeclampsia de inicio precoz o temprano (PIP) y preeclampsia de inicio tardío (PIT), con un punto de corte a las 34 semanas. Los casos de PIP muestran una mayor asociación con eclampsia, síndrome de HELLP, falla multisistémica y fetos pequeños para la edad gestacional, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad maternofetal. Para la prevención de la eclampsia se ha empleado con éxito el magnesio, con muy buenos resultados. Palabras clave: preeclampsia, convulsiones, inicio temprano, magnesio.

ABSTRACT

Preeclampsia is a multisystemic disorder whose clinical criteria are gestational age greater than 20 weeks, blood pressure greater than 140/90 mmHg, test strip with 1+ or isolated urine sample with 30 mg of protein in two samples of 4 to 6 hours. Worldwide, this disorder causes 10 to 15% of maternal deaths. New clinical data have led to the classification of pre-eclampsia into two types, phenotypes, or classes of clinical manifestation, such as early-onset preeclampsia (EOP) and late-onset preeclampsia (LOP), with a cutoff point at 34 weeks. Cases of EOP show a greater association with eclampsia, HELLP syndrome, multisystem failure, and fetuses small for gestational age, with the consequent increase in maternal-fetal morbidity and mortality. Magnesium has been used successfully for the prevention of eclampsia, with exceptionally good results. Keywords: preeclampsia, seizures, early onset, magnesium.

INTRODUCCIÓN

El término preeclampsia hace suponer inevitablemente el concepto de un trastorno que antecede a la eclampsia, entendida esta como el episodio convulsivo que experimenta una paciente gestante. Se sabe hoy que la eclampsia es un síntoma tardío y grave en el contexto de una compleja enfermedad con afectación multisistémica. El advenimiento de la medición de la presión arterial trajo consigo la asociación de la hipertensión como fenómeno anterior a la convulsión en las gestantes, naciendo así el término preeclampsia, que vino a reemplazar a la llamada toxemia gravídica.1

Esta breve semblanza permite entender lo dinámico y complejo que ha constituido a lo largo de la historia la comprensión de la preeclampsia como enfermedad. En el 2013, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) presentó nuevos criterios diagnósticos que pusieron en evidencia la necesidad de nuevas definiciones a la luz de los descubrimientos de la última década.1

El mayor aporte de los criterios de la ACOG es la intención de dar a la enfermedad un enfoque multisistémico, dejando cada vez más claro que la preeclampsia es una alteración en la que se presenta no sólo hipertensión. De esta misma forma debe entenderse que la afectación neurológica en la preeclampsia no puede ser únicamente definida por el episodio convulsivo (eclampsia).1 Los trastornos hipertensivos representan una de las principales complicaciones que afectan al embarazo, lo cual los convierte en una de las causas más importantes, con una alta tasa de morbimortalidad materna y fetal. Los trastornos hipertensivos se clasifican de acuerdo con características y criterios clínicos establecidos. De manera clásica, la preeclampsia se ha definido como la presencia de proteinuria más hipertensión arterial después de la semana 20 de gestación.

El 80% de los casos, aproximadamente, se presenta durante el término de la edad gestacional, mientras que el porcentaje restante inicia a edades gestacionales más tempranas. Esto presenta un impacto en el pronóstico y resultado final, debido que a mayor edad gestacional, existe mejor pronóstico, sin embargo, a menores edades, el riesgo aumenta y los resultados son desfavorables.2

La preeclampsia es un trastorno multisistémico cuyos criterios clínicos no han cambiado en la última década: edad gestacional mayor de 20 semanas, presión arterial mayor de 140/90 mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de orina con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 a 6 horas. En ausencia de proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia puede establecerse cuando la hipertensión gestacional se asocia con síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho, con la presencia de náusea o vómito, o bien trombocitopenia con alteraciones en las concentraciones de enzimas hepáticas.3

En todo el mundo, la preeclampsia es causal de 10 a 15% de las muertes maternas. Algunos trabajos epidemiológicos han informado hipótesis causales de tipo inmunitario, trombótico, genético, por mala adaptación placentaria y por estrés oxidativo.3

ETIOPATOGENIA

Hoy día se sabe que las teorías que apoyaban un desequilibrio entre vasodilatadores y vasoconstrictores, así como la mala adaptación inmunitaria materna a alelos fetales paternos, predisposición materna, enfermedades maternas preexistentes, factores riesgo del embarazo y procesos de inmunomodulación y vasomodulación por sí solos no representan un papel protagónico.

En la última década se han publicado varios estudios en relación con la presencia de factores angiogénicos y antiangiogénicos. La presencia de la placenta (trofoblasto) es un requisito aceptado para su desarrollo. La placentación anormal sería responsable de alteraciones que pudieran conducir al desencadenamiento del resto de los mecanismos, aunque a opinión de algunos autores, esto es poco demostrable en ciertas circunstancias.4 En el segundo trimestre del embarazo, la placenta requiere incrementar el acceso a la sangre materna, lo que se consigue a través del remodelado de las arterias en espiral.

En esto interviene la invasión trofoblástica y se convierte en un sistema de alto flujo y baja resistencia, donde se incrementa el acceso al flujo materno. Este proceso está influenciado por una serie de fenómenos que inician tan temprano como el día 21 de la gestación, cuando los factores angiogénicos solubles son expresados en células trofoblásticas, decidua materna y macrófagos, mediando el proceso de angiogénesis. Los más importantes son el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) y el factor de crecimiento placentario (FCP).

Para que estos cambios ocurran además de secretarse, se deben mantener en equilibrio con los factores antiangiogénicos, que tienen un papel protagónico en el desarrollo de la entidad, de los cuales el más fuerte es la forma soluble semejante a la tirosina cinasa (Flt-1s).4 El FCVE induce angiogénesis y el desarrollo vascular placentario por medio de la unión a los receptores de alta afinidad tirosina cinasas (Flt1), localizados en la membrana de la célula endotelial (fig. 1). El FCP actúa al unirse exclusivamente al receptor Flt1.

El síndrome se produce por las alteraciones sistémicas ocasionadas por la disfunción endotelial. Las alteraciones en los niveles circulantes de muchos factores que la provocan se han encontrado hasta varias semanas antes de la aparición de la enfermedad manifiesta. La Flt1s es una forma truncada del receptor Flt-1 del FCVE-A y las endoglobinas solubles (Engs) son una forma truncada de la endoglobina, un receptor celular que se une y antagoniza el factor transformador de crecimiento-ß e interfiere con la vasodilatación mediada por el óxido nítrico.

La Flt-1s inhibe las funciones proangiogénicas de FCVE y FCP mediante la unión directa a estos y a través de la unión a receptores de la membrana celular endotelial. Reduce la biodisponibilidad de los mismos y sus concentraciones elevadas están fuertemente correlacionadas con la gravedad de la preeclampsia.

La aparición de disfunción endotelial, la HTA, la proteinuria y las alteraciones del sistema hemostático disminuyen el flujo sanguíneo, no ocurriendo el remodelado, y conducen a la disfunción placentaria y vascular sistémica con daño endotelial extenso, responsable de las alteraciones fetales (infartos placentarios, hipoxia, trastornos metabólicos y hematológicos, muerte fetal) y maternas.4

Existe además la hipótesis de que en lugar de una mala adaptación, un subgrupo de las mujeres tenga un riesgo predeterminado para la enfermedad cardiovascular y la continuidad de este riesgo se la serie publicada. En un estudio de Lisonkova et al. se informó una prevalencia de 0.38 y 2.72 casos por cada 100 partos de PIP y PIT, respectivamente.5 Si bien existen factores de riesgo comunes para ambas entidades, la mayoría de estudios coincide en que existe una mayor asociación de la PIT con antecedentes familiares de preeclampsia, edad materna menor de 20 años o mayor de 40 años, multiparidad, obesidad, mayor ganancia de peso durante la gestación, diabetes gestacional, anemia materna y tabaquismo. Para el caso de la PIP, hay una mayor asociación con preeclampsia en gestación previa, primigestación, raza negra, uso de inductores de la ovulación y, como factor protector, el tabaquismo.

En el caso particular de la diabetes pregestacional, se ha encontrado un aumento del riesgo para ambos tipos, aunque en mayor grado para PIT; todo lo contrario sucede con la hipertensión crónica, que aumenta considerablemente el riesgo para PIP.5

manifiesta como la preeclampsia o hipertensión que ocurre en el embarazo, lo que es apoyado por las asociaciones entre los factores de riesgo cardiovascular, la preeclampsia, el preembarazo, las concentraciones elevadas de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad, colesterol y la hipertensión esencial.4

Los mecanismos exactos no son claros; sin embargo, se plantea que la influencia predominante de uno u otro factor puede producir los dos fenotipos separados de preeclampsia: un fenotipo de inicio temprano, que se asocia con una placentación deficiente y la restricción del crecimiento fetal, y uno de inicio tardío, que se cree que puede no estar relacionado con causas de la placenta, apoyado además por la evidencia de relación con secuelas a largo plazo que en la madre se expresan en un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, vasculares periféricas, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica, y en el recién nacido (RN) de HTA en edades tempranas y de síndrome metabólico, lo cual tampoco guarda relación con el trofoblasto.

DIFERENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS

La revalorización de investigaciones anteriores y los nuevos datos clínicos han llevado a clasificar la preeclampsia en dos tipos, fenotipos o clases de manifestación clínica, como preeclampsia de inicio precoz o temprano (PIP) y preeclampsia de inicio tardío (PIT), con un punto de corte a las 34 semanas. Como se señaló antes, la de inicio tardío constituye entre 75 y 80% de los casos de preeclampsia, mientras la PIP entre 5 y 20%, según sea la serie publicada.

En un estudio de Lisonkova et al. se informó una prevalencia de 0.38 y 2.72 casos por cada 100 partos de PIP y PIT, respectivamente.5 Si bien existen factores de riesgo comunes para ambas entidades, la mayoría de estudios coincide en que existe una mayor asociación de la PIT con antecedentes familiares de preeclampsia, edad materna menor de 20 años o mayor de 40 años, multiparidad, obesidad, mayor ganancia de peso durante la gestación, diabetes gestacional, anemia materna y tabaquismo. Para el caso de la PIP, hay una mayor asociación con preeclampsia en gestación previa, primigestación, raza negra, uso de inductores de la ovulación y, como factor protector, el tabaquismo.

En el caso particular de la diabetes pregestacional, se ha encontrado un aumento del riesgo para ambos tipos, aunque en mayor grado para PIT; todo lo contrario sucede con la hipertensión crónica, que aumenta considerablemente el riesgo para PIP.5

DIFERENCIAS CLÍNICAS

Los cuadros clínicos más graves se observan en los casos de PIP, que muestran una mayor asociación con eclampsia, síndrome HELLP, falla multisistémica y fetos pequeños para la edad gestacional, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad materno-fetal.

En contraste, los casos de inicio tardío suelen ser más benignos, sin llegar a presentar cuadros graves en la mayoría de las ocasiones y los recién nacidos suelen tener peso adecuado o son grandes para su edad gestacional. También se han descrito diferencias hemodinámicas, encontrando en la PIP aumento de la resistencia periférica, con respuesta baja del gasto cardiaco, y en la PIT, resistencia periférica disminuida con gasto cardiaco aumentado, en lo que algunos investigadores denominan la fase latente de la preeclampsia.

PAPEL DEL CITRATO DE MAGNESIO EN LA PREECLAMPSIA

La descripción del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome, por sus siglas en inglés) ha logrado finalmente englobar la sintomatología neurológica de las pacientes con preeclampsia en un único síndrome, brindando una explicación fisiopatológica coherente y que concatena los antes denominados síntomas de irritación cortical (cefalea, acúfenos, escotomas y visión de luces) con la eclampsia (convulsión). La cascada de deterioro multisistémico en la preeclampsia no es bien conocida y el cerebro no es la excepción; lo que sí es claro es lo inevitable de la progresión de la sintomatología. Esto explica por qué el deterioro neurológico, una vez iniciado, determina la necesidad de culminar la gestación para evitar mayores complicaciones.1 Históricamente se buscó un medicamento que pudiera detener e impedir la convulsión en las pacientes con la llamada toxemia gravídica. En este contexto, el magnesio surgió como un agente terapéutico y se convirtió en una opción clásica. Fue Lazard, en 1925 y 1933, quien publicó los primeros casos tratados por vía endovenosa con notable éxito para la época, reduciendo la mortalidad en forma significativa al administrarlo tanto para la prevención como el tratamiento de las convulsiones.

Algunos de los efectos del magnesio sobre la preeclampsia son los siguientes: Efecto antihipertensivo. Su acción antagonista del calcio produce un efecto vasodilatador débil; sin embargo, está demostrado que la presencia de hipertensión grave no siempre ocurre cuando ya existen manifestaciones neurológicas, como lo informó Berhan en su metaanálisis, en donde hasta 45% de los casos de eclampsia no tenía hipertensión grave al momento del episodio convulsivo. Además, la pérdida de autorregulación vascular cerebral se explica mejor por la alteración de la barrera hematoencefálica que sólo por la acción hidrostática de la hipertensión arterial grave aislada Efecto antineuroinflamatorio. Al disminuir la activación de la microglia protege a los pies astrocitarios de la cascada inflamatoria.

El astrocito constituye parte fundamental de la barrera hematoencefálica; al afectarse en la preeclampsia, se genera edema cerebral vasogénico a nivel de los capilares, fenómeno que se ve exacerbado por las fuerzas hidrostáticas (hipertensión arterial grave) en el contexto de la pérdida de autorregulación vascular cerebral. Disminuye la expresión de la aquaporina-AQ4 en los astrocitos, lo que protege al cerebro del edema vasogénico en condiciones de neuroinflamación. Disminuye los efectos neuroexcitadores del glutamato al reducir el acoplamiento a su receptor N-metill D-aspartato (NMDA). Al disminuir la neuroinflamación, también se mantienen los receptores inhibitorios neuronales en niveles normales;

todo esto en conjunto eleva el umbral convulsivo de la gestante.1 El valor del magnesio en la preeclampsia va más allá de ser un simple anticonvulsivo. Sus múltiples efectos sobre el cerebro reivindican a este fármaco como el tratamiento ideal (hasta el momento) para el compromiso neurológico en la preeclampsia, resultando útil para su prevención y control.1

COMENTARIO

La preeclampsia es una enfermedad sobre la cual se puede actuar si se identifican adecuadamente los factores de riesgo para disminuirlos o modificarlos mediante la adecuada atención preconcepcional o prenatal. Para la prevención de la eclampsia se ha empleado con éxito el magnesio, con muy buenos resultados. Este fármaco es considerado ideal como anticonvulsivante y una de sus principales ventajas es que no produce depresión sobre el sistema nervioso central, pues su efecto es ejercido a nivel periférico, bloqueando la transmisión neuromuscular por disminución de la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales.6

REFERENCIAS

1. Lacunza RO, Santis F. Sulfato de magnesio y el cerebro en la preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet 2017;63(2):235-240.
2. Pereira J, Pereira Y, Quirós L. Actualización en preeclampsia. Rev Med Sinerg 2020;5(1):e340. doi: https://doi.org/10.31434/rms.v5i1.340
3. GPC Guías de Práctica Clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, 2017.
4. Lezcano G, Sánchez A, Torres AY, Sosa OL, Álvarez MC, Corona JP. Consideraciones y actualización sobre definición, etiopatogenia y diagnóstico de los desórdenes hipertensivos del embarazo. Rev Med Electron 2019;41(5):1242-1258.
5. Lacunza RO, Pacheco-Romero J. Preeclampsia de inicio temprano y tardío: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Simposio Preeclampsia. Rev Peru Ginecol Obstet 2016:351-361.
6. Figueroa I, Saavedra D, de la Torre Y, Sánchez M. Eficacia del sulfato de magnesio en el tratamiento de la preeclampsia. Rev Cub Obstet Ginecol 2012;38(4):458-466.