Azitromicina en infecciones vaginales: una opción eficaz

Resumen

La infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana por Chlamydia trachomatis sigue siendo la más comúnmente diagnosticada en todo el mundo. Puede tener consecuencias adversas para la salud, especialmente para las mujeres. El hecho de que la mayoría de las infecciones sean asintomáticas (hasta el 70% de los casos en mujeres y el 50% en hombres) complica tanto el diagnóstico como el tratamiento posterior y apunta claramente a la necesidad de programas de detección. El uso de tetraciclinas o macrólidos es el estándar de oro actual para el tratamiento de primera línea para C. trachomatis.

Palabras clave: infección vaginal, azitromicina, macrólidos, Chlamydia trachomatis

Abstract

Chlamydia trachomatis continues to be the most commonly diagnosed bacterial sexually transmitted infection (STI) globally. It can have adverse health consequences, particularly for women. The fact that most infections are asymptomatic (as many as 70% of cases in women and 50% in men) complicates both diagnosis and subsequent treatment and clearly points to the need for screening programs. The use of either tetracyclines or macrolides is the current gold standard for first-line treatment for C. trachomatis.

Keywords: vaginal infection, azithromycin, macrolides, Chlamydia trachomatis

Introducción

Chlamydia trachomatis, como organismo intracelular obligado, ha evolucionado durante largos periodos para adaptarse y sobrevivir en el epitelio cervicouterino, un sitio dinámico influenciado por muchos factores. Además de la carga asociada con las pruebas y el tratamiento de la infección de transmisión sexual, Chlamydia también se asocia con una variedad de resultados graves para la salud reproductiva; se estima que el 17% de los casos conducen a enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) y aproximadamente el 45% de la infertilidad por factor tubárico es atribuible a una infección anterior por Chlamydia. Varios estudios han informado altas tasas de infección repetida por Chlamydia entre mujeres jóvenes que se volvieron a realizar pruebas después del tratamiento. 

Las infecciones repetidas pueden representar: (1) reinfección debido a contacto sexual sin protección con una pareja infectada; (2) fracaso del tratamiento como resultado del incumplimiento del tratamiento, mala absorción del fármaco, susceptibilidad antimicrobiana reducida o resistencia a los antimicrobianos; (3) persistencia debida a factores microbianos o del huésped, como la respuesta inmunitaria u otros factores indefinidos del huésped; o (4) autoinoculación por una infección rectal persistente por Chlamydia que no ha sido tratada eficazmente. Existe una preocupación cada vez mayor de que el fracaso del tratamiento o la autoinoculación por una infección rectal persistente puedan representar una proporción significativa de las infecciones urogenitales repetidas en las mujeres.1 

El hecho de que la mayoría de las infecciones sean asintomáticas (hasta el 70% de los casos en mujeres y el 50% en hombres) complica tanto el diagnóstico como el tratamiento posterior y apunta con claridad a la necesidad de programas de detección (en particular para los grupos de alto riesgo), para garantizar que se eviten o al menos se minimicen las consecuencias a largo plazo.2 

Infección por Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada que consta de tres biovares que en los humanos exhiben una variedad de condiciones patológicas diferentes. Los biovares de C. trachomatis se dividen a su vez en serovares, que se definen por los dominios variables de la proteína de superficie, la proteína principal de la membrana externa (MOMP), un antígeno de C. trachomatis importante. Los serovares AC, del tracoma biovar, son una causa importante de ceguera y discapacidad visual, responsables de 0.4 y 1.6 millones de casos, respectivamente, en 2015. Los serovares DK causan enfermedades en el tracto genital; estas serovares también se asocian con un aumento significativo en la tasa de contagio y transmisión del VIH en las mujeres. El linfogranuloma venéreo biovar, serovares L1-3, causa infección urogenital y anorrectal invasiva y se ha asociado particularmente con hombres infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con hombres (cuadro 1).3 

Cuadro 1. Serovares, biovares y complicaciones asociadas de C. trachomatis. Adaptado de: Murray S et al. Vaccine 2021;39(22):2965-2975

El ciclo de desarrollo de C. trachomatis ocupa un nicho único de desarrollo bacteriano intracelular. Es bifásico y consta de dos formas morfológicamente distintas, el cuerpo elemental extracelular (EB) y el cuerpo reticular intracelular (RB). En resumen, el ciclo de vida sigue la transmisión de EB de persona a persona a través del contacto sexual, la transmisión neonatal y las secreciones de contacto del ojo. Al entrar en contacto con las células epiteliales del huésped, los EB ingresan a la célula utilizando una colección de maquinaria que incluye el importante complejo del sistema de secreción tipo III (T3SS). Después de su entrada, se diferencian en RB intracelular dentro de una vacuola parisitófora denominada inclusión. Dentro de la inclusión, los RB secuestran la maquinaria celular para promover la replicación bacteriana o, si las condiciones celulares no son óptimas, entran en un estado de persistencia dentro de la inclusión. Después de replicarse, los RB se diferencian nuevamente en EB y salen de la célula.3 

Puede tener un potencial infeccioso específico para las células epiteliales de los tractos reproductivos masculino y femenino. En casos sintomáticos, los hombres pueden presentar uretritis o, con menos frecuencia, epididimitis, y las mujeres, además de flujo vaginal amarillento, sangrado espontáneo, dolor coital, disuria y dolor pélvico, pueden desarrollar EPI. Sin embargo, el 70% de las mujeres y el 50% de los hombres afectados no presentan muchos síntomas clínicos identificables, teniendo una infección inadvertida. Por lo tanto, la mayoría de las personas infectadas no buscan tratamiento, lo que no solo pone en riesgo la salud de sus parejas sexuales, sino que también empeora su condición, ya que la presencia persistente del patógeno evoca una respuesta inmunitaria crónica, lo que lleva a una mayor producción de mediadores inmunitarios genitales, como la interleucina (IL) 6 y el interferón gamma, que aumenta el número de células epiteliales destruidas. Este proceso es muy peligroso, en especial entre las mujeres, ya que las manifestaciones y consecuencias son más dañinas para su salud reproductiva que la del hombre. Un hecho aclarado por la evidencia es que aproximadamente el 17% de las mujeres con infección por Chlamydia del tracto genital inferior desarrollarán EPI, el 2% desarrolla dolor pélvico crónico, el 2% resultados adversos del embarazo (anomalías cromosómicas, abortos espontáneos, malformaciones congénitas y muerte fetal) y el 3% infertilidad, probablemente debido a la formación de cicatrices y la oclusión de las trompas de Falopio.4 

Azitromicina

El uso de macrólidos o tetraciclinas es el estándar de oro actual para el tratamiento de primera línea para C. trachomatis. Azitromicina (AZI) es un potente antibiótico macrólido de amplio espectro que está disponible en formas farmacéuticas para administración oral, oftálmica y parenteral. Se recomienda para el tratamiento de infecciones respiratorias, de la piel y de tejidos blandos, incluidas las enfermedades bacterianas de transmisión sexual causadas por C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.2,5 

Azitromicina es un fármaco antimicrobiano macrólido semisintético, estable en ácido, que se diferencia de eritromicina en que tiene un núcleo macrólido expandido sustituido con amino, con un espectro similar de actividad antimicrobiana. Al igual que eritromicina y otros macrólidos, la actividad de azitromicina no se ve afectada por la producción de β-lactamasa. 

Tras la administración oral a voluntarios sanos, la biodisponibilidad de azitromicina se estimó en un 37%. El perfil farmacocinético de azitromicina parece caracterizarse por una absorción rápida y extensa desde la circulación hacia los compartimentos intracelulares seguida de una liberación lenta. Parece distribuirse ampliamente por todo el cuerpo, alcanzando por lo general concentraciones más altas en tejidos, órganos, líquidos tisulares y una variedad de tipos de células, incluidos los fagocitos, que en la sangre.6 

Al igual que otros antimicrobianos macrólidos, azitromicina se une a la porción 23S de la subunidad ribosómica bacteriana 50S. Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al impedir el tránsito del aminoacil-ARNt y la proteína en crecimiento a través del ribosoma. En comparación con eritromicina, azitromicina es menos propensa a disociarse del ribosoma gramnegativo, lo que le confiere una mayor eficacia contra patógenos gramnegativos.7 

Azitromicina es eficaz en el tratamiento de varios tipos de infección cuando se administra en una dosis total de 1.5 g durante 3 o 5 días a adultos y en una dosis total de 30 mg/kg durante 3 o 5 días a niños. En el tratamiento de infecciones urogenitales y de transmisión sexual, una dosis única de 1 g parece ser tan eficaz como un régimen de 3 días (500 mg el día 1 y luego 250 mg/día durante 2 días más).6 

Referencias 

1. Huston W, Lawrence A, Wee B et al. Repeat infections with chlamydia in women may be more transcriptionally active with lower responses from some immune genes. Front Public Health 2022:10:1012835.

2. Villa L, Boga J, Otero L et al. Phenotypic and Genotypic Antimicrobial Susceptibility Testing of Chlamydia trachomatis Isolates from Patients with Persistent or Clinical Treatment Failure in Spain. Antibiotics (Basel) 2023;12(6):975.

3. Murray S, McKay P. Chlamydia trachomatis: Cell biology, immunology and vaccination. Vaccine 2021;39(22):2965-2975.

4. Gazal L, Terraciano P, Wolf N et al. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review. Rev Bras Ginecol Obstet 2022;44(6):614-620.

5. Vanić Z, Rukavina Z, Manner S et al. Azithromycin-liposomes as a novel approach for localized therapy of cervicovaginal bacterial infections. Int J Nanomedicine 2019:14:5957-5976.

6. Peters D, Friedel H, MacTavish D. Azithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drugs 1992;44(5):750-799.

7. Sandman Z, Iqbal OA. Azithromycin. [Updated 2023 Jan 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557766/