Trastornos del sueño en la mujer

Resumen El sueño es una función biológica de vital importancia para la mayoría de los seres vivos y los trastornos del sueño, frecuentes y variados, son alteraciones que afectan de manera importante a la población en general, sobre todo a los adultos y en particular a las mujeres y personas de la tercera edad. Los estudios realizados hasta ahora en las mujeres son disímbolos debido a que las condiciones fisiológicas en cada una de las etapas de la vida y en situaciones fisiológicas específicas varían entre cada persona, por lo que los resultados no son homogéneos, incluso entre una misma región o población. Se ha calculado que la prevalencia del insomnio en mujeres es del 40%, del 30% en varones y del 50% en personas mayores de 65 años; durante la etapa de la menopausia, el trastorno del sueño más común es el insomnio. El manejo integral de esta alteración en la mujer es similar al de la población general y básicamente consiste en la implementación de medidas generales de higiene del sueño y la prescripción de fármacos que ayuden en forma temporal a eliminar en forma progresiva el factor principal, como es el caso de benzodiacepinas de duración intermedia. Palabras clave : trastornos del sueño, insomnio, menopausia, benzodiacepinas, estazolam Abstract Sleep is a biological function of vital importance for most living beings. Sleep disorders, frequent and varied, are alterations that significantly affect the population in general, especially adults and women, and elderly people. The studies carried out so far on women are dissimilar because the physiological conditions in each of the stages of life and in specific physiological situations vary between each person, so the results are not homogeneous even between the same region or population. It has been calculated that the prevalence of insomnia in women is 40%, 30% in men, and 50% in people over 65 years of age; during menopause, the most common sleep disorder is insomnia. The comprehensive management of this alteration in women is similar to that of the general population and basically consists of the implementation of general sleep hygiene measures and the prescription of drugs that temporarily help to progressively eliminate the main factor, such as the case of benzodiazepines of intermediate duration. Keywords : sleep disorders, insomnia, menopause, benzodiazepines, estazolam Introducción Desde principios del presente siglo se ha despertado un mayor interés e investigación acerca del sueño de las mujeres a lo largo de su ciclo de vida. Un importante cuerpo de literatura ha respaldado la opinión de que el sueño de las mujeres difiere en muchos aspectos del de los varones. Sin embargo, más allá de las diferencias de género, hay preguntas sobre el sueño dentro de las cohortes de mujeres. Por ejemplo, en mujeres adultas de 20 a 45 años, hay quienes tienen ciclos menstruales regulares, otras que toman anticonceptivos orales, embarazadas y lactantes, y mujeres que ingresan a la menopausia. Dado que cada uno de estos estados está relacionado con un entorno hormonal único, es importante conocer las diferencias clínicamente significativas en el sueño de las mujeres en estas fases de la vida. ¹ Por ejemplo, en las mujeres con ciclos menstruales normales, debido a que estos periodos no tienen una duración uniforme entre ellas, los estudios de investigación deben definir cuidadosamente las fases bajo estudio y cómo se asignan los datos. Este punto es importante porque las condiciones hormonales cambian de manera continua y pueden diferir notablemente incluso a lo largo de varios días y ciclos. Además, no siempre se mide el momento de la ovulación, que separa la fase folicular de la lútea, o bien se confirma la ovulación mediante la medición del aumento de la hormona luteinizante (LH). Cuando las mujeres llegan a los 40 años inicia el intervalo perimenopáusico, con cambios en la producción hormonal a pesar de un ciclo aparentemente normal. Otras mujeres toman anticonceptivos orales, lo que conduce a ciclos menstruales regulares, pero con un entorno hormonal artificial subyacente. ¹ En este sentido, el sueño en el síndrome premenstrual (SPM) ha sido un tema bien estudiado. El síndrome premenstrual es un problema común de las mujeres con ciclos menstruales ovulatorios y se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o del estado de ánimo que aparecen regularmente en la fase lútea y remiten durante la menstruación o poco después. Cuando los síntomas de una mujer son graves, sobre todo afectivos, y causan un impacto negativo marcado en su capacidad para funcionar en el hogar, en el lugar de trabajo o en sus relaciones personales, puede recibir un segundo diagnóstico, esto es, trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Las molestias del sueño, ya sea insomnio o hipersomnia, comprenden uno de los 11 síntomas enumerados en el DSM-IV para el TDPM, cinco de los cuales deben considerarse positivos para realizar el diagnóstico. ¹ Los investigadores del sueño están interesados en estudiar pacientes con síndrome premenstrual y síndrome disfórico premenstrual por diversas razones. En primer lugar, las mujeres con síndrome premenstrual informan quejas relacionadas con el sueño que incluyen insomnio, hipersomnia, cansancio o fatiga, pesadillas o sueños perturbadores, letargo e incapacidad para concentrarse. En segundo lugar, porque se cree que el síndrome disfórico premenstrual es una variante de un trastorno afectivo y debido a que las pacientes con depresión mayor sufren alteraciones del sueño bien caracterizadas, resulta interesante comparar el sueño de mujeres con condiciones premenstruales con aquellas con depresión mayor. En tercer lugar, se ha sugerido que las mujeres con TDPM pueden presentar trastornos subyacentes del ritmo circadiano en su temperatura, concentraciones de melatonina o el acoplamiento de ritmos, todo lo cual podría afectar su sueño. ¹ El sueño El sueño es una función biológica de vital importancia para la mayoría de los seres vivos. Los estudios sobre la fisiología del sueño han demostrado que durante este estado se producen diversos procesos biológicos importantes, como la conservación de la energía, regulación metabólica, consolidación de la memoria, eliminación de sustancias de desecho o la activación del sistema inmunitario, entre otros. ² Todos los seres humanos estamos familiarizados con el proceso de sueño, ya que lo experimentamos en forma cotidiana; sin embargo, su definición no es tan sencilla, por lo que resulta más práctico enlistar sus características conductuales: ²

1. Durante el sueño hay disminución de la conciencia y de la reactividad a los estímulos externos.
2. Es un proceso fácilmente reversible (lo cual lo diferencia de estados patológicos que cursan con alteraciones del estado de alerta, como el estupor y el coma).
3. Habitualmente se asocia con inmovilidad y relajación muscular.
4. Suele presentarse con una periodicidad circadiana (diaria), por lo común en relación con los ciclos de luz y oscuridad.
5. Durante el sueño, las personas adquieren una postura estereotipada.

La privación de sueño provoca distintas alteraciones conductuales, psicológicas y fisiológicas, además de generar una “deuda” acumulativa de sueño que a la larga debe recuperarse (rebote de sueño). ² Trastornos del sueño Los trastornos del sueño (TS) se definen como cualquier alteración que afecta, perturba o compromete el dormir. Se han determinado alrededor de cien TS distintos, entre los cuales se incluyen el insomnio y la somnolencia diurna excesiva (SDE). La falta de sueño se refleja al día siguiente en una jornada diurna de mala calidad, con irritabilidad, dolor de cabeza y dificultades cognoscitivas. ³ El insomnio es una de las principales quejas en los adultos y personas añosas. Un 35% de las personas sufre en algún momento de su vida una alteración del sueño. Se ha calculado que la prevalencia del insomnio en mujeres es del 40%, del 30% en varones y del 50% en personas mayores de 65 años. Por otra parte, la SDE tiene una prevalencia global del 16% y una incidencia del 8%. Los factores de riesgo clave son ser mujer, los trastornos mentales, entidades médicas generales, abuso de sustancias y edad avanzada. ³ Hay relación directa entre los TS y alteraciones médicas, neurológicas, neumológicas y psiquiátricas, entre otras. Algunos de estos trastornos tienen connotación de género, como es el síndrome de tensión premenstrual y las alteraciones del sueño en la menopausia. ³ El envejecimiento, no sólo en la mujer, aunque sí en forma más pronunciada, se relaciona con un descenso en la calidad y cantidad del sueño. Conforme se envejece se producen cambios importantes que en algunas personas son más acentuados. El cuadro 1 muestra algunas de estas modificaciones. Trastornos del sueño y menopausia Durante la etapa de la menopausia el trastorno del sueño más común es el insomnio, el cual se debe en parte al envejecimiento cerebral; se produce un descenso del triptófano libre cerebral, un aminoácido precursor de la serotonina principal y neurotransmisor involucrado en el sueño profundo o delta. ⁵ La menopausia se relaciona además con la presencia de otros síntomas, como los sofocos, depresión y ansiedad, los cuales incrementan el insomnio, el cual en algunas ocasiones mejora mediante el tratamiento de reemplazo hormonal; de igual modo, cuando se evita el sedentarismo se mejora el insomnio. No es menos cierto que la falta de sueño afecta la calidad de vida de la mujer. ⁵ Los cambios que se producen en el ritmo del sueño tienen un origen multifactorial y se incrementan a medida que se envejece; por ello, en la posmenopausia aparece el insomnio como uno de sus síntomas, en los que se conjugan factores biológicos, psicológicos y físicos. ⁵ Subjetivamente, el sueño empeora con la menopausia. Aunque el insomnio por lo general aumenta en las mujeres en comparación con los varones, hay una mayor prevalencia de insomnio en mujeres posmenopáusicas en comparación con mujeres premenopáusicas. Las estimaciones de quejas de insomnio en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas oscilan entre el 44 y el 61%, claramente una incidencia mayor que el 33 a 36% que se registra en mujeres premenopáusicas. Un gran estudio poblacional en el que se aplicaron pruebas polisomnográficas a mujeres posmenopáusicas mostró que estaban menos satisfechas con su sueño en comparación con las mujeres premenopáusicas, aunque tenían un mejor sueño de noche completa documentado mediante polisomnografía (tiempos totales de sueño más largos, mayor cantidad de SWS [sueño de ondas lentas] y menor tiempo de estado despierto en cama). Una explicación de estos datos es que pueden reflejar un mayor impulso para dormir debido a una mayor somnolencia diurna causada por la falta de estrógeno en la población posmenopáusica, o que las diferencias, aunque estadísticamente significativas en cuanto a la percepción de las pacientes, no fueron fisiológicamente significativas (p. ej., el aumento en el tiempo total de sueño fue de 13.4 minutos). ¹ Se han estudiado cuatro causas principales de interrupción del sueño durante los estados perimenopáusico y posmenopáusico: sofocos, trastornos del estado de ánimo, insomnio primario y trastornos respiratorios del sueño. ¹ Los sofocos afectan al 75 a 85% de las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. La mayoría de ellas experimenta sofocos durante solo un año, casi una de cuatro los presenta durante 5 años y una pequeña minoría puede tenerlos de por vida. Una elevación en la temperatura corporal central precede a los sofocos y la frecuencia de los sofocos puede verse afectada por la temperatura ambiente antes de acostarse, ya que disminuye en temperaturas más frías y aumenta en ambientes más cálidos. ¹ Es bien sabido también que los trastornos en el estado de ánimo pueden afectar el sueño. La depresión y la ansiedad pueden estar asociadas con un sueño menos reparador y más fragmentado. Los cambios hormonales de la menopausia pueden contribuir a la depresión y la ansiedad en esta población, o la depresión y la ansiedad que pueden estar asociadas con la menopausia pueden ser causadas en parte por una respuesta a las circunstancias de la vida, un duelo no resuelto o la misma presencia de los sofocos. ¹ Finalmente, en relación con el insomnio, algunos autores han postulado teorías acerca del insomnio menopáusico primario. Una hipótesis señala que un síntoma de la menopausia, como es el caso de los sofocos, inicia el insomnio (como factor precipitante). Sin embargo, incluso si se trata este síntoma, el insomnio persiste debido a los factores que lo perpetúan y a un condicionamiento conductual propio de esta etapa de la vida. ¹ Un estudio realizado en Cuba encontró que el estrés fue el fenómeno más común entre mujeres menopáusicas que sufrían insomnio (84.9% de las pacientes estudiadas) y se consideró como parte importante del mismo estado menopáusico, junto con los síntomas vasomotores, ansiedad y depresión. El estrés –señalaron los autores- es multifactorial y por tanto responsable del trastorno del sueño. Los otros factores asociados fueron las enfermedades crónicas, frecuentes también en esta etapa de la vida, que a su vez forman un círculo vicioso con el estrés, impidiendo con ello la conciliación sana del sueño. ⁵ Manejo del trastorno El manejo integral de estas alteraciones en la mujer es similar al de la población general y básicamente consiste en la implementación de medidas generales de higiene del sueño y la prescripción de fármacos que ayuden en forma temporal a eliminar en forma progresiva el factor principal, como es el caso de benzodiacepinas de duración intermedia. El cuadro 2 presenta recomendaciones habituales que en ocasiones la paciente no ha considerado y pueden complementar bien el tratamiento farmacológico. Estazolam Estazolam es una benzodiacepina de acción intermedia que se administra por vía oral. Se prescribe como hipnótico para el tratamiento a corto plazo de pacientes con insomnio. En comparación con flurazepam, estazolam tiene un inicio de acción y eficacia similar, pero conlleva una menor incidencia de efectos secundarios. ⁶ En forma similar a otras benzodiacepinas, estazolam aumenta los efectos del neurotransmisor inhibitorio, ácido gamma-aminobutírico (GABA) mediante la unión no selectiva a los receptores de las benzodiacepinas en el sistema nervioso central. Administrado por vía oral, sus concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a las 2 horas (rango de 0.5 a 6.0 horas). Se une extensamente a las proteínas (93%) y tiene una vida media de eliminación de 10 a 24 horas (media de 15 horas), aunque en pacientes de edad avanzada el rango es de 13.5 a 34.6 horas (media de 18.4 horas), por lo que puede ser necesario ajustar la dosis en estas personas. En contraste, la duración de la acción de estazolam oscila entre 6 y 8 horas. ⁶ Estazolam se metaboliza en el hígado por el sistema citocromo P450; es probable que la oxidación sea al menos parcialmente mediada por la CYP3A; su metabolismo es inducido por el consumo de tabaco y también puede verse afectado por otros agentes que inducen o inhiben las enzimas hepáticas. ⁶ Estazolam es un hipnótico inductor del sueño que se caracteriza por su rápida acción, que consiste en la inhibición del mecanismo de las emociones en el sistema marginal, el cual depende directamente del hipotálamo y del sistema límbico. Además, este fármaco garantiza un despertar agradable y libre de molestias residuales, como pesantez en la nuca o mareo. Asimismo, se ha señalado que posee una marcada acción ansiolítica, útil para eliminar situaciones como la angustia preoperatoria. ⁷ Referencias

1.	Moline M, Broch L, Zak R. Sleep in women across the life cycle from adulthood through menopause. Med Clin N Am. 2004; 88:705-736.
2.	Carrillo-Mora P, Barajas-Martínez K, Sánchez-Vázquez I, Rangel-Caballero M. Trastornos del sueño: ¿qué son y cuáles son sus consecuencias? Rev Fac Med UNAM. 2018;61(1):6-20.
3.	Escobar-Córdoba F, Chica-Urzola H, Cuevas-Cendales F. Trastornos del sueño relacionados con el climaterio femenino y su tratamiento. Rev Col Obstetri Ginecol. 2008;59(2):131-139.
4.	Carro T, Alfaro A, Boyano I. Tratado de Geriatría para residentes. Capítulo 26: SEGG;2006.
5.	Martínez Camilo R. Trastornos del sueño y climaterio. Rev Cub Obstetri Ginecol. 2010;36(4):585-593.
6.	Centro Colaborador de la Administración Nacional de Medicamentos. Vademecum. [Online].; 2015 [Disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e039.htm.
7.	DEF Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. PLM. [Online].; 2022 [Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/tasedan_tabletas/70/119/10002/210.