Trastornos del sueño

Manejo sin causar adicción

DR. CARLOS RIVERA GARCÍA Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

El sueño es un proceso fisiológico de vital importancia para la salud integral de los seres humanos. Se clasifica desde el punto de vista estructural en dos estados completamente diferentes, llamados sueño no MOR (NMOR) y sueño MOR (MOR: movimientos oculares rápidos), que tienden a interrelacionarse. Según la ICSD-3, los trastornos del sueño se pueden clasificar en siete grandes grupos, de los cuales el insomnio es el más frecuente entre la población general. Por insomnio se entiende la presencia de forma persistente de la dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar precoz o un sueño poco reparador, a pesar de disponer de condiciones adecuadas para el sueño. Los fármacos hipnóticos para tratar el insomnio se fundamentan en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al insomnio primario, mientras que aquellos como la valeriana ejercen un efecto potenciador del sistema inhibitorio gabaérgico. La actividad de la valeriana se debe probablemente al conjunto de algunos de sus componentes que, según diversos autores, actúan en forma sinérgica. A las dosis recomendadas en terapéutica, la valeriana no parece presentar efectos adversos o contraindicaciones, ni habituación, por lo que puede representar una excelente opción para los trastornos del sueño, en especial el insomnio, sin causar adicción.

Palabras clave: Sueño, trastornos del sueño; insomnio, valeriana, adicción

ABSTRACT

Sleep is a physiological process of vital importance for the integral health of human beings. It is classified from a structural point of view into two completely different states, called NON-REM sleep (NREM) and REM sleep (REM: rapid eye movement), which tend to interrelate. According to the ICSD-3, sleep disorders can be classified into seven large groups, of which insomnia is the most common in the general population. Insomnia is understood as the persistent difficulty to fall or stay asleep, early awakening or a poorly restorative sleep, despite having adequate conditions for doing so. Hypnotic drugs to treat insomnia are based on the pathophysiological mechanisms underlying primary insomnia, while those such as valerian exert a potentiating effect on the GABAergic inhibitory system. The activity of valerian is probably due to the set of some of its components that, according to various authors, act in a synergistic way. At the recommended therapeutic doses, valerian does not seem to present adverse effects or contraindications, nor habituation, so it can represent an excellent option for sleep disorders, especially insomnia, without causing addiction.

Keywords: Sleep, sleep disorders; insomnia, valerian, addiction

INTRODUCCIÓN

Desde el año 2008 se celebra el Día Mundial del Sueño, una efeméride organizada y promovida por la Sociedad Mundial del Sueño (World Sleep Society) con el objetivo de ser una llamada de atención para que la sociedad y los gobiernos tomen conciencia del impacto que los trastornos del sueño tienen no sólo sobre las personas que los padecen, sino sobre toda la comunidad, en diversos aspectos relacionados con el tratamiento, educación, productividad laboral, conductas sociales o la conducción de vehículos. En este año 2021, la conmemoración tuvo como lema “Sueño regular, futuro saludable” (Regular Sleep, Healthy Future), que subraya la importancia intemporal del sueño suficiente y reparador para lograr una calidad de vida óptima y mejorar la salud global. En torno a la celebración de este día se organizaron diversos eventos informativos dirigidos a impulsar la educación sanitaria sobre la higiene del sueño y otras actividades para concientizar e impulsar la investigación biomédica en este campo.

EL SUEÑO

El sueño no sólo es un fenómeno normal, sino que es considerado un proceso fisiológico de vital importancia para la salud integral de los seres humanos. En este sentido, se ha asumido también que todos los seres vivos duermen; sin embargo, conforme descendemos en la escala evolutiva resulta más complicado definir el concepto de “sueño”, ya que muchos organismos presentan periodos de disminución de su actividad o de reducción de la respuesta a estímulos externos (insectos, peces, reptiles, aves, mamíferos, entre otros), pero las características, duración y funciones de este periodo de “sueño” son muy diferentes entre las distintas especies.

Si bien todos los seres humanos estamos familiarizados con el proceso de sueño, puede resultar difícil definirlo desde el punto de vista conceptual, por lo que resulta más práctico señalar sus características conductuales:

• Hay una disminución de la conciencia y de la reactividad a los estímulos externos.

• Es un proceso fácilmente reversible (lo cual lo diferencia de estados patológicos que cursan con alteraciones del estado de alerta, como el estupor y el coma).

• Habitualmente se asocia con inmovilidad y relajación muscular.

• Suele presentarse con una periodicidad circadiana (diaria), por lo común en relación con los ciclos de luz y oscuridad.

• Durante el sueño las personas adquieren una postura estereotipada.

• La ausencia de sueño (privación) induce distintas alteraciones conductuales, psicológicas y fisiológicas; además de generar una “deuda” acumulativa de sueño que a la larga debe recuperarse (rebote de sueño).

Estructura del sueño

El sueño se clasifica desde el punto de vista estructural en dos estados completamente diferentes, llamados sueño no MOR (NMOR) y sueño MOR (MOR: movimientos oculares rápidos) que tienden a interrelacionarse (fig. 1).

En adultos en condiciones normales, el dormir se inicia con sueño NMOR, mientras que en los infantes normales comienza con MOR. El estado I se caracteriza por pérdida del ritmo alfa, sensación de adormecimiento y presencia de actividad theta, con movimientos lentos de los ojos. Este estado dura un periodo breve y es seguido por el estado II, con mayor lentitud en el electroencefalograma (EEG), además de la aparición de los husos de sueño y complejos K. Los husos de sueño son ritmos sinusoidales de 1 segundo de duración, con frecuencia de entre 12 y 14 Hz; en promedio aparecen cinco husos por minuto. Los complejos K consisten en una onda aguda negativa seguida inmediatamente por un componente positivo y tiene duración no mayor de 0.5 segundos. Tanto los husos como los complejos K pueden suceder en forma simultánea.

Después de 20 min en promedio de permanecer en estado II de sueño, el EEG muestra un aumento gradual en la amplitud de las ondas, con una frecuencia no mayor de 2 ciclos por segundo (actividad delta). Cuando estas ondas lentas ocupan más del 20% de la página de registro y menos del 50% se inicia el estado III. La diferencia entre el estado III y estado IV es arbitraria, ya que las características fisiológicas son idénticas. A estos dos estados se les denomina en conjunto sueño lento, delta o sueño profundo. No hay movimientos oculares y la actividad muscular se encuentra considerablemente disminuida. Su duración es de 20 a 40 minutos, terminando con una serie de movimientos corporales seguidos por despertar (ascenso a un estado de sueño más superficial). El primer periodo de sueño MOR (latencia del sueño MOR) típicamente ocurre de los 70 a los 100 minutos después de iniciado el sueño. Es un periodo breve, con duración promedio de 10 minutos y en él se observan movimientos rápidos de los ojos, con atonía muscular generalizada.

En el sueño MOR (sueño paradójico) aparecen diversos trastornos reversibles: disartria, ataxia o trastornos de la visión (visión doble o nistagmo), así como depresión respiratoria (sobre todo en pacientes con obstrucción de vías respiratorias o daño cerebral previo).

Trastornos del sueño

En términos generales, se ha diferenciado entre disomnias, las patologías que con mayor frecuencia afectan al sueño y se definen como cualquier perturbación de la cantidad, calidad o la temporalidad del sueño; y parasomnias, que son trastornos menos frecuentes de la conducta durante el sueño, relacionados con episodios breves o parciales de despertar, sin que se produzca una interrupción importante del sueño ni una alteración del nivel de vigilia diurnos; las parasomnias suelen implicar movimientos anormales y antinaturales, comportamientos, emociones, percepciones y ensoñaciones durante las fases del sueño, o durante la privación del mismo.

Los trastornos del sueño, como el resto de las enfermedades de la esfera psiquiátrica, se pueden clasificar, académicamente, siguiendo los postulados de los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V), de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) o la clasificación CIE10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pero quizás la categorización más completa y específica es la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, por sus siglas en inglés), que fue inicialmente desarrollada por la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) junto con la Sociedad Europea de Investigación del Sueño y la Sociedad Latinoamericana del Sueño. La edición vigente (versión 3 o ICSD-3) es la revisión publicada en el año 2014.

Según la ICSD-3, los trastornos del sueño se pueden clasificar en siete grandes grupos:

• Insomnio, tanto crónico como de corta duración.

• Trastornos de la respiración relacionados con el sueño, entre los que destacan los síndromes de apnea obstructiva y de apnea central del sueño.

• Trastornos centrales de hipersomnolencia, de los cuales el más común es la narcolepsia, con o sin cataplejía; también se incluye la hipersomnia idiopática.

• Alteraciones del ritmo circadiano sueño-vigilia, que incluyen el trastorno por jet lag y el motivado por turnos de trabajo.

• Parasomnias, que son más frecuentes en niños (aunque pueden persistir hasta la edad adulta, en la que tienen un mayor significado patológico), entre las que se incluyen los trastornos de enuresis, trastornos por pesadillas o terror nocturno (relacionadas con el sueño MOR), el sonambulismo (relacionado con el sueño NMOR), el jactatio capitis nocturno o hábito de golpearse la cabeza durante el sueño y el hábito de hablar durante el sueño.

• Trastornos del movimiento relacionados con el sueño, como el síndrome de piernas inquietas (caracterizado por incómodas y dolorosas parestesias en el interior de las piernas, con movimientos espontáneos e incontrolables) o el bruxismo (rechinamiento involuntario de los dientes durante el sueño).

• Otros trastornos del sueño: este grupo incluye aquellas alteraciones que no cumplen los criterios diagnósticos que se definen en las categorías anteriores.

INSOMNIO

Dentro de la población general, el insomnio es el más frecuente de todos los trastornos del sueño. Por insomnio se entiende la presencia de forma persistente de una dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar precoz o un sueño poco reparador, a pesar de disponer de las condiciones adecuadas para ello; además, para el diagnóstico del insomnio es necesario que tales dificultades produzcan en el paciente al menos una de las siguientes molestias diurnas: fatiga o sensación de malestar general, dificultad para la atención, concentración o memoria, cambios en el rendimiento socio-laboral (o escolar, en el caso de los niños), alteraciones del ánimo o del carácter, somnolencia, disminución de la energía, motivación o iniciativa, propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de vehículos, síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea y preocupaciones, obsesiones o miedos en relación con el sueño.

Es importante diferenciar entre el insomnio primario (problema aislado) y el secundario (manifestación secundaria a una enfermedad orgánica, mental, otro trastorno primario del sueño, o al consumo o exposición a determinadas sustancias, drogas o fármacos). Como el insomnio secundario es parte de otros procesos, la clasificación internacional hace hincapié en los trastornos propiamente del sueño. Entre ellos distingue varios tipos.

Insomnio agudo

La aparición de los síntomas definitorios de insomnio guarda una clara relación con un acontecimiento estresante. Este puede ser de carácter psicológico, psicosocial, interpersonal o del entorno, siendo algunos ejemplos los cambios o conflictos en las relaciones interpersonales, el duelo, el diagnóstico de una enfermedad o el mudarse a otra ciudad.

Insomnio psicofisiológico

Se define así a la dificultad condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse del sueño, durante un periodo superior al mes, expresada por al menos una de las siguientes condiciones: ansiedad o excesiva preocupación por el sueño; dificultad para quedarse dormido al acostarse o en siestas planificadas, pero no en otros momentos del día en los que se llevan a cabo tareas monótonas y en los que no hay intención de dormirse; hiperactividad mental, pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar la actividad mental, que mantienen al sujeto despierto; mejoría del sueño fuera del entorno y dormitorio habituales; excesiva tensión somática en la cama, que incapacita la relajación e impide conciliar el sueño.

Insomnio paradójico

Su principal característica es una queja de insomnio grave, sin que pueda determinarse un trastorno de tal magnitud mediante la realización de pruebas diagnósticas como la polisomnografía. Existe por tanto una discordancia entre los resultados de este estudio y las quejas subjetivas de los pacientes, quienes refieren dormir nada o muy poco todas las noches y de forma crónica.

Insomnio idiopático

Aparece durante la infancia o durante los primeros años de la juventud, sin que se pueda reconocer un factor desencadenante o una causa que lo justifique. Es un trastorno crónico, que cursa de forma persistente, sin periodo alguno de remisión. Aunque su inicio se establece en la infancia o juventud, no suele ser hasta muchos años después cuando se reconoce y solicita la atención de un especialista.

Insomnio debido a trastornos mentales

Es aquel insomnio que dura al menos 1 mes y que se debe a una enfermedad mental subyacente (guarda una relación temporal, en la mayoría de los casos, con un trastorno mental diagnosticado según los criterios del DSM).

Insomnio por una inadecuada higiene del sueño

Es el insomnio relacionado con actividades diarias que necesariamente impiden una adecuada calidad del sueño y mantenerse despierto y alerta durante el día. Un elemento común a esas actividades es que están bajo el control y voluntad del sujeto. Pueden ser prácticas que conllevan un estado de hiperalerta o hipervigilia (el consumo habitual durante el día y antes de acostarse de alcohol o cafeína); el desarrollo, también antes de acostarse, de intensas actividades mentales, físicas o emocionales; o condiciones inapropiadas de luz o ruido, etc., o prácticas que impiden una correcta estructuración el sueño –siestas frecuentes durante el día, grandes variaciones en las horas de acostarse o levantarse, pasar mucho tiempo en la cama y otras.

Insomnio debido al consumo de fármacos o sustancias tóxicas

En estos casos, el trastorno del sueño puede aparecer durante los periodos de consumo o exposición a estas sustancias, o también durante lapsos de retirada o abstinencia.

Insomnio debido a problemas médicos

Es el causado por una enfermedad orgánica coexistente o por otra alteración fisiológica, de modo que se inicia con dicho problema médico y varía según las fluctuaciones o cambios en su curso. Es más frecuente en personas de edad avanzada.

La consecuencia más común del insomnio es la fatiga diurna, que ocasiona un deterioro significativo en el funcionamiento diurno, disminución del rendimiento laboral o escolar, aumento en el número de errores o accidentes laborales, aunado a una disminución de la concentración y atención.

Este trastorno puede generar además problemas conductuales como irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, impulsividad o agresión; además suele tener un impacto importante sobre el estado de ánimo y es un factor de riesgo para el desarrollo de depresión a largo plazo.

Tratamiento

El uso de los llamados fármacos hipnóticos para tratar el insomnio se fundamenta en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al insomnio primario (no del todo conocidos), de modo que pretenden modificar en uno u otro sentido el desequilibrio entre la inhibición de los sistemas mantenedores de la vigilia y los encargados de activar los sistemas generadores del sueño. A grandes rasgos, la mayoría de los agentes farmacológicos ejerce un efecto potenciador del sistema inhibitorio gabaérgico (benzodiacepinas, los fármacos Z, extractos de valeriana), si bien otras estrategias buscan interferir con la regulación de los ciclos de sueño/vigilia (melatonina) o bien se aprovechan de la observación de la somnolencia inducida por algunos principios activos originariamente comercializados con otro fin (difenhidramina y doxilamina).

PLANTAS MEDICINALES

El potencial de la fitoterapia en el tratamiento del insomnio es ampliamente conocido. Destaca entre todas las posibilidades el empleo de las partes subterráneas –raíces, rizomas y estolones– de la valeriana (Valeriana officinalis L., familia Valerianaceae), siendo esta la especie sobre la que se han realizado más estudios para comprobar sus efectos farmacológicos. Dichos efectos se deben a dos tipos de principios activos; por una parte, tiene un contenido del 0.3 al 2.0% de aceite esencial, formado fundamentalmente por ésteres de ácido valeriánico e isovaleriánico con alcoholes como borneol y eugenol; también aparecen sesquiterpenos como valerenal, valerenona y valerianol; y por otra, presenta una cantidad del 0.5 a 2.0% de iridoides, conocidos como valepotriatos (dihidrovaltrato, valtrato, isovaltrato, etc.), que son compuestos muy inestables que se descomponen por el calor, humedad o pH ácido, dando lugar a aldehídos conocidos como baldrinales (baldrinal, homobaldrinal, valtroxal). El aceite esencial ha demostrado tener efectos antiespasmódicos, mientras que los valepotriatos son sedantes.

El mecanismo de acción de la valeriana es complejo y no está totalmente esclarecido, aunque podría actuar a nivel pre y postsináptico. Los resultados de algunos ensayos in vitro han sugerido que los valepotriatos inhiben la GABA-transaminasa, disminuyendo la degradación del GABA; también podrían aumentar su liberación a los espacios sinápticos y disminuir su recaptación presináptica. Además, en la valeriana se han detectado grandes cantidades de glutamina, que podría ser captada por las neuronas y transformada en GABA. Finalmente, otros estudios in vitro han evidenciado que el hidroxipinorresinol es capaz de fijarse a las mismas subunidades a las que se unen las benzodiacepinas, ejerciendo un efecto agonista y estimulando así la transmisión GABAérgica. Se ha postulado que dichos efectos podrían ser debidos también al ácido valeriánico o a los propios baldrinales.

La raíz de valeriana se utiliza en casos de nerviosismo o ansiedad y en particular en trastornos del sueño. Su actividad se debe probablemente al conjunto de algunos de sus componentes que, según diversos autores, actuarían de forma sinérgica (aceite esencial, valepotriatos y probablemente algunos compuestos hidrosolubles). Insistiendo en su mecanismo de acción, se supone que GABA puede contribuir in vivo a la actividad relajante de los extractos de valeriana en tejidos periféricos.

Se considera además que el fármaco carece de toxicidad. Los ensayos de toxicidad efectuados en animales de experimentación han mostrado una toxicidad aguda y subcrónica muy baja. Los síntomas de intoxicación por valeriana en casos de sobredosis son benignos y desaparecen en las 24 horas siguientes. Aunque se conoce el efecto citotóxico y mutagénico de los valepotriatos, estos compuestos por una parte son liposolubles y además muy inestables y se absorben muy poco a nivel gastrointestinal. De forma general, se considera que los productos terminados que contienen valeriana no presentan, o únicamente trazas, de valepotriatos.

No se ha establecido la seguridad de valeriana durante el embarazo y la lactancia, por lo que no debe utilizarse, al menos, sin control médico. Por otra parte, a las dosis recomendadas en terapéutica, la valeriana no parece presentar efectos adversos o contraindicaciones, ni habituación, por lo que puede representar una excelente opción para los trastornos del sueño, en especial el insomnio, sin causar adicción, como sucede con otros medicamentos que suelen prescribirse para estas indicaciones.

Por su parte, Melissa officinalis tiene una historia medicinal bien documentada que data de aproximadamente 50 a 80 años a. C. Entre sus propiedades destacan sus efectos calmante, ansiolítico y una acción sedativa-hipnótica, por lo que puede actuar modulando la conducta. Su administración está indicada también en disturbios del sueño y en la atenuación de los síntomas de trastornos nerviosos, incluyendo la reducción de la excitabilidad, ansiedad y estrés. Su adición a la valeriana hace que esta combinación resulte una opción terapéutica eficaz para el tratamiento de los trastornos del sueño, con pocos efectos adversos y sin causar adicción.

REFERENCIAS

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