EGb 761® en la mejoría de la compensación vestibular

Resumen Los trastornos vestibulares que provocan vértigo, mareo, oscilopsia y desequilibrio pueden llevar a que los pacientes (en especial los adultos mayores) sufran caídas y tengan menor control postural, alteración cognitiva, depresión, pánico y ansiedad. Al proceso de recuperación que debe ponerse en marcha para lograr que el paciente retorne a una vida normal se le conoce como compensación vestibular. Este proceso se fundamenta en tres conceptos: restauración, habituación y adaptación, por lo que estos pacientes requerirán ser tratados por otorrinolaringólogos, médicos internistas y geriatras. Todos ellos necesitan contar con un tratamiento médico farmacológico que sea eficaz, seguro y clínicamente comprobado para la atención de su sintomatología. Para una terapia integral y efectiva se requiere de un fármaco propicio, no solo en pacientes ancianos, sino en enfermos más jóvenes que presentan descompensación vestibular. Se revisa un fitofármaco, Ginkgo biloba (EGB761), que reúne dichas características y que es de suma utilidad en la terapéutica necesaria para ayudar a los pacientes con vértigo y acúfenos, deterioro cognitivo y demencia, ya que mejora sustancialmente la microcirculación sanguínea, potencia la compensación vestibular y tiene una importante acción neuroprotectora. Palabras clave: trastornos vestibulares, compensación vestibular, mareo, Ginkgo biloba Abstract Vestibular disorders that cause vertigo, dizziness, motion-sickness, oscillopsia and imbalance can cause patients (especially older adults) to suffer falls and have reduced postural control, cognitive impairment, depression, panic, and anxiety. The recovery process that must be implemented for the patient to return to a normal life is known as vestibular compensation. This process is based on three concepts: restoration, habituation, and adaptation. Therefore, these patients will need to be treated by otolaryngologists, internists, and geriatricians. All of them need to have an effective, safe, and clinically proven pharmacological medical treatment for the care of their symptoms. For a comprehensive and effective therapy, a drug is required not only in elderly patients, but also in younger patients with vestibular decompensation. We review a phytopharmaceutical, Ginkgo biloba (EGB761), that meets these characteristics and is extremely useful in the therapy needed to help patients with vertigo and tinnitus, cognitive impairment, and dementia, because it substantially improves blood microcirculation, enhances vestibular compensation and has an important neuroprotective action. Keywords: vestibular disorders, vestibular compensation, dizziness, Ginkgo biloba Introducción La compensación vestibular es un concepto terapéutico utilizado en pacientes que presentan síntomas como vértigo y/o mareo, asociados con una afectación vestibular, amén de otra sintomatología. Se trata del paciente que ha sufrido una lesión vestibular uni- o bilateral de cualquier causa. Incluso si el daño al laberinto persiste, los síntomas iniciales se recuperan en días o semanas debido a la compensación vestibular, la cual hace que se implementen varios procesos estructurales y funcionales a nivel central para recuperar el equilibrio. Son pacientes que presentan disfunciones o enfermedades en el sistema vestibular periférico y/o núcleos vestibulares, incluyendo sus aferencias y eferencias respectivas. Es aquí donde llega la compensación vestibular, la cual por medio de intervenciones terapéuticas asiste a la compensación central mediante la modulación de un proceso natural y espontáneo. Compensación vestibular En la compensación vestibular se presenta una reorganización del sistema vestibular y de las áreas cerebrales participantes en el desarrollo del sistema general del equilibrio. Las regiones más importantes para la reorganización son los núcleos vestibulares, el vestibulocerebelo, el tálamo y el hipocampo. Como resultado del proceso de compensación, los distintos síntomas que forman el síndrome vestibular disminuyen de forma progresiva con el tiempo, lo que habitualmente lleva a una desaparición rápida y completa de los déficits estáticos y a una regresión más lenta e incompleta de los déficits dinámicos.^1-3 Después de una pérdida vestibular aparecen síntomas tanto estáticos como dinámicos. Los síntomas estáticos se presentan como síntomas motores oculares (nistagmo espontáneo, desviación oblicua, torsión ocular), signos posturales (inclinación de la cabeza y lateropulsión) y síntomas perceptivos (vértigo e inclinación de la vertical subjetiva). La severidad de estos síntomas obedece a la rapidez progresiva de la lesión. Esto porque el sistema nervioso central es incapaz funcionalmente para manejar la información que le llega, lo que produce anarquía y respuestas incoherentes. Como resultado, existen lesiones sobre los canales semicirculares horizontales y del utrículo. Por otra parte, en los síntomas dinámicos hay una reducción importante de la respuesta nistágmica cuando se estimula el receptor perjudicado. Por ello, la compensación es menor y lenta debido a que hay una adecuada armonía entre el movimiento ocular y el cefálico, haciendo que el enfermo no detecte la sensación de oscilopsia e inestabilidad. Esta compensación se piensa que se hace en dos fases: una mediada por neuronas eferentes que bloquea temporalmente el laberinto sano equilibrando así la asimetría; y la otra, la cual es más efectiva y duradera, al aumentar los potenciales del núcleo hipovalente, gracias a mecanismos centrales.¹ Por ello, debemos tener en cuenta que el concepto de compensación vestibular está formado por tres elementos en lo que conocemos como neuroplasticidad funcional, los cuales son la habituación, la adaptación y la sustitución.² La plasticidad neuronal es la modificación en las características de la comunicación entre dos células o dos redes neuronales, pudiendo convivir dos tipos de plasticidad: una es un cambio en el número de sinapsis y la otra un cambio en la intensidad de la comunicación sináptica.⁵ La compensación vestibular se realizará a partir de los siguientes elementos:

• Restauración: se origina una restauración de la función vestibular total, igual que al inicio de la lesión.
• Adaptación-sustitución: hay una readaptación de la función vestibular por medio de la utilización de las otras entradas neurosensoriales, como lo son la visión, propiocepción y vestíbulo contrario.
• Habituación: se realiza una disminución o supresión de la respuesta vestibular a partir de un estímulo repetitivo, constante, de la misma velocidad y sentido.

La reeducación vestibular permite la mejora y aceleración de estos tres elementos de la compensación vestibular y, en consecuencia, del déficit vestibular que tiene el paciente, aliviando así la inestabilidad, el vértigo y las alteraciones de equilibrio. Lo que sí es cierto es que la compensación vestibular está asociada con procesos de ajuste en las estructuras nerviosas centrales, principalmente en el núcleo vestibular.^1,2,16 EGB671 (Ginkgo biloba) Ginkgo biloba L. (Ginkoaceas) Sinonimia: Salisburia Adiantifolia Smith. Clasificación botánica–Taxonomía: Familia: Ginkgoaceae-Ginkgoáceas. Género: Ginkgo L. Especie: Ginkgo biloba L. Es una especie muy añosa; se han localizado algunos árboles de más de 2,500 años.⁷ El término Ginkgo proviene del chino yin, que quiere decir plata, y de kuo, que significa fruto; biloba proviene de la forma de la hoja, con dos lóbulos. Es un árbol muy apreciado en herbolaria, que lleva utilizándose en la medicina naturista desde hace 2,000 años. El ginkgo crece normalmente en países asiáticos como China, Japón y Corea de forma natural. En Europa, este árbol se cultiva en plantaciones. El ginkgo tiene normalmente alrededor de 30 a 40 metros de altura y un tronco que puede tener grandes dimensiones. Su copa es ligeramente piramidal o cónica. Su período de fertilidad es de unos 1000 años y sus primeras flores salen después de 25 a 30 años. Su período de vida es de unos 4,000 años. La corteza es de color marrón grisáceo y tiene profundos surcos con rugosidad. Sus ramas son horizontales y con ramos extendidos con forma de larga copa cónica.^7-9 El Ginkgo biloba tiene actividad como vasorregulador (vasodilatador arterial, vasoconstrictor venoso y reforzador de la resistencia capilar, aumento del flujo sanguíneo), como antiagregante plaquetario (antagonista del PAF, factor activador plaquetario), aumenta la tolerancia a la anoxia (aumento de la captación de glucosa y oxígeno y disminución de los requerimientos de oxígeno a nivel cerebral) y también actúa como antioxidante y neuroprotector.^8,9 Principales componentes químicos El folium Ginkgo contiene una gran variedad de fitoquímicos, entre ellos alcanoslípidos, esteroles, benzenoides, carotenoides, fenilpropanoides, carbohidratos, flavonoides y terpenoides. Los principales componentes son los flavonoides, de ellos, mono-, di- y triglicósidos y los ésteres del ácido cumárico, se basan en los flavonoles kaempferol y quercetina. Los constituyentes característicos de esta planta son diterpenos lactones ginkgólidos A, B, C, J y M y la lactona sesquiterpénica bilobálida⁹ (fig. 1). Mecanismo de acción de Ginkgo biloba Entre sus acciones están el ser neuroprotector, gracias a una reducción en la liberación de glutamato en diversas áreas cerebrales; y tener actividad antioxidante (captador de radicales libres), antiinflamatoria, apoptótica y antiproliferativa (a través de la activación de vías de señalización intracelular); además de ser inhibidor del factor de activación plaquetario. Asimismo, induce la activación de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS-2) en células endoteliales venosas de tejido umbilical, lo cual genera un aumento de óxido nítrico, que promueve la vasodilatación.¹⁰ A nivel auditivo, el extracto de Ginkgo por vía oral mejora la calidad ultraestructural del epitelio sensorial vestibular en animales debido a su efecto sobre la permeabilidad capilar y la microcirculación general. Los ginkgolidos, sobre todo el ginkgolido B, antagonizan el factor de activación plaquetaria (PAF) inhibiendo la fijación de este sobre su receptor plaquetario. Consiguientemente, el g, el cual conduce alinkgolido B inhibe la broncoconstricción inducida por PAF.⁸ Efectividad de EGB761 Existen numerosos estudios que hablan de la efectividad de Ginkgo biloba en el tratamiento de la compensación vestibular.¹⁵ En 1990, Pietra Santa et al., en un estudio multicentrico con 1368 pacientes, observaron mejoría altamente significativa de los síntomas relacionados con trastornos del oído interno.¹¹ Haguenauer et al. refirieron una mejora significativa de los síntomas subjetivos de vértigo y calidad de vida en 70 pacientes con vestibulopatías unilaterales después de 3 meses de tratamiento con EGB761 en comparación con placebo.¹⁴ En un estudio doble ciego controlado con placebo en 68 pacientes con síndrome vertiginoso, cuyo comienzo había sido reciente, el extracto de Ginkgo biloba (120 a 160 mg diarios por 4 a 12 semanas) produjo una mejoría estadísticamente significativa en comparación con el grupo placebo.¹⁷ Solokova et al. en 2014, en su estudio de 80 pacientes a los cuales se les administró EGB761 a razón de 240 mg al día por 12 semanas, observaron una mejoría significativa.⁶ Por otro lado, Lindner et al., reportaron un estudio que muestra los efectos beneficiosos de la aplicación del extracto oral de Ginkgo biloba EGB761 sobre la compensación de la función vestibular estática y dinámica tras un daño en el oído interno. La mejora del nistagmo, la asimetría postural y el comportamiento locomotor indican una modulación de las redes motoras vestibulooculares, vestibuloespinales y corticoestriatales. Los cambios en el comportamiento de exploración espacial sugieren efectos adicionales de EGB761 en los circuitos vestibulohipocampales. Reportaron que los mecanismos observados podrían explicar algunos de los beneficios de EGB761 informados en ensayos clínicos controlados en pacientes con trastornos vestibulares.³ Tratamiento farmacológico Existen muchos productos farmacológicos en la terapia de los padecimientos vestibulares, lo que se relaciona con la complejidad de este órgano, así como con los propios procesos adaptativos que subsanan los déficits vestibulares; esto resulta en una compleja evolución de la sintomatología vestibular, por lo cual es sumamente ardua la valoración de la eficacia de los fármacos que se utilizan en la terapia de las enfermedades vestibulares.⁵ En el vértigo asociado con trastornos cerebrovasculares se suelen prescribir fármacos que mejoran el flujo sanguíneo cerebral, siendo EGB761 uno de ellos.^6,10,13 Funciona bien en el vértigo y acúfenos de origen vascular e involutivo. EGB761 actúa al disminuir las resistencias periféricas de la circulación cerebral, así como también del oído interno, para mejorar su circulación sanguínea. Ginkgo biloba actúa sobre la circulación periférica, por lo que es efectiva en los desequilibrios que se hallan en la región cervical.¹² Los tratamientos en humanos con extracto de ginkgo han demostrado que mejora el flujo sanguíneo cerebral y la microcirculación, protege de la hipoxia, mejora la reología sanguínea, incluyendo la inhibición de la agregación plaquetaria, mejora el metabolismo tisular y reduce la permeabilidad capilar.^9,10 En relación con la seguridad del tratamiento, se menciona que es seguro y eficaz a las dosis recomendadas de 120 a 240 mg/kg por un periodo no mayor a 3 meses.¹⁰ Un estudio clínico en ratas que incluyó la administración oral de una dosis de 160 mg/kg durante un periodo de 52 semanas mostró que no se observaron efectos secundarios después de 12 semanas.¹¹ Por lo que toca a sus efectos secundarios, Ginkgo biloba raramente los presenta, siendo molestias gastrointestinales y cefaleas. Pueden ocurrir reacciones alérgicas, que algunos autores han atribuido a la presencia de ácido ginkgolido.⁸ Por su parte, Sokolova et al. mencionan que, durante su ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y realizado en 10 hospitales en Ucrania, no se presentó efecto adverso alguno.⁶ Conclusiones La incomodidad y en ocasiones angustia que presentan los pacientes afectados de vértigo, mareo y/o inestabilidad hace que sea importante el contar con un armamento farmacológico adecuado para el tratamiento de las citadas molestias. EGB761 es un fármaco que se ha venido usando ampliamente, sobre todo en Europa y Latinoamérica. Diversas comunicaciones y ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego muestran que EGB761, por su acción vasorreguladora, antiagregante plaquetaria y neuroprotectora, promueve la compensación vestibular y, por tanto, es bastante eficaz en el tratamiento del vértigo, mareo e inestabilidad. Por otra parte, hay diversas publicaciones que mencionan la seguridad de EGB761, lo que lo hace un medicamento adecuado y recomendable para la terapia medicamentosa compensatoria vestibular. Referencias

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