ALFA CETOANÁLOGOS

DR. J. HÉCTOR SÁNCHEZ MIJANGOS DRA. CAROLINA GUERRERO GARCÍA DR. ALBERTO FRANCISCO RUBIO GUERRA Especialista en Medicina Interna certificado, Director Clínica OMEGA Diabetes, Internista Hospital Médica Sur Médica Cirujana, Educadora en Diabetes, Sub Investigadora Clínica OMEGA Diabetes Especialista en Medicina Interna certificado, Ex presidente del Colegio de Medicina Interna de México, Médico Internista Clínica OMEGA Diabetes

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad no transmisible caracterizada por presentar cifras de glucosa en ayuno ≥126 mg/dl es en la actualidad un serio problema de salud pública a nivel mundial. Aproximadamente más de 463 millones de personas viven con diabetes alrededor del mundo y se estima que para el año 2045 aumente la prevalencia a más de 700 millones de individuos.1 Una de las principales complicaciones de la diabetes es la enfermedad renal crónica (ERC) caracterizada por una disminución del filtrado glomerular ≤60 ml/min/1.73m2 la cual para el año 2017 tenía una incidencia del 12.2% y se le atribuían 51.4 muertes por cada 100,000 habitantes. En la actualidad se sabe que 1 de cada 3 pacientes con DM2 desarrollará insuficiencia renal lo que implica un mayor impacto económico en el tratamiento de estos pacientes e incluso mayor mortalidad.2

Fisiología En condiciones normales los riñones desarrollan las siguientes funciones:

Fisiopalogía

Las principales alteraciones en los riñones en la ERC son originadas por una disminución de las nefronas, la cuál es la unidad anatomofuncional del riñón lo que genera hiperfiltración, aumento de la presión arterial, proteinuria, fibrosis túbulo intersticial y glomeruloesclerosis.4 A nivel metabólico los cambios que se producen son: un aumento del catabolismo proteico, también llamado “Síndrome de desgaste proteico energético” caracterizado por niveles séricos disminuidos de albúmina y/o pre albúmina así como pérdida de peso. También encontramos: anemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipocalemia, hiperparatiroidismo secundario, resistencia a la insulina y dislipidemia.5 Es de suma importancia mencionar también que las alteraciones hormonales, metabólicas y aumento de metabolitos urémicos favorecen anorexia urémica por lo que el paciente pierde el apetito.6

Gasto energético

En condiciones normales, el gasto energético debe ser de 35-45 Kcal/kg ideal/día distribuidos de la siguiente manera: 50-60% de carbohidratos, 30-40% de lípidos (principalmente ácidos grasos no saturados) y un 15% de proteínas de alto valor biológico como: huevo, carne, leche y pescado6; Sin embargo, en los pacientes con ERC varía dependiendo de la tasa de función renal.

Tratamiento nutricional

Como parte del tratamiento de la ERC Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes que viven con enfermedad renal crónica secundaria a diabetes deben de consumir alimentos con un adecuado aporte calórico, proteico y mineral (frutas, vegetales, granos, fibras, legumbres, nueces y grasas insaturadas así como una cantidad limitada de carne procesada, carbohidratos refinados y bebidas endulzadas.7 La ingesta de proteína de alto valor biológico en los primeros estadios de la enfermedad renal no debe ser diferente a la recomendada en cualquier individuo es decir, 0.8 g/ kg/d, sin embargo en estadios avanzados el tratamiento se debe de individualizar. En ERC estadio III o estadio IV la ingesta de proteínas debe de ser de 0.6 g proteínas/ kg de peso/día para evitar aumento de metabolitos nitrogenados. En pacientes con un grado de malnutrición importante la ingesta de proteínas puede ser de 0.6-0.75 g proteínas/kg peso/día. El consumo de sodio se debe de mantener < 2 g/día y de calcio entre 1200-1600 mg/día.6

A principios de la década de 1970 el Dr. Mackenzie Walzer, nefrólogo de amplia experiencia en ERC, quien trabajaba como profesor de farmacología terapéutica experimental y medicina en la Universidad Johns Hopkins fue el pionero en el desarrollo de los alfaceto análogos como suplementos en la enfermedad renal crónica, incorporando éstos a una alimentación restringida en proteínas y fósforo, que demostró retrasar el inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal (trasplante o requerimiento de diálisis). En 1973 publicó su estudio “The Effect of Keto-analogues of Essential Amino Acids in Severe Chronic Uremia” en el que incluyó a 10 pacientes con enfermedad renal crónica y los distribuyó en tres categorías de acuerdo a su aclaramiento de urea:

A todos los pacientes se les proporciono una alimentación restringida en proteínas cubriendo los requerimientos particulares de calorías, sodio y potasio de acuerdo a su estadio de ERC; así como también los análogos de aminoácidos en 3 o 4 dosis al día. El grupo que recibió los alfa ceto análogos vs los que recibieron aminoácidos de la forma habitual, tuvo una clara disminución de la concentración sérica de urea, ya que estos suplementos promueven la utilización de amonio derivado de la ureólisis.8 Los alfa cetoanálogos, llamados también hidroxiácido o cetoácido son ácidos orgánicos que contienen en su composición un grupo carboxilo y un grupo funcional cetona indicados como coadyuvantes en el tratamiento de la enfermedad renal crónica.9

Estos compuestos disminuyen la inflamación y la absorción de fosfato, y su ingesta permite limitar el consumo de proteínas habituales, lo que permite reducir la progresión de daño renal ya que, entre otros mecanismos disminuye la inflamación glomerular y prolongan la fase predialítica.

Investigaciones previas

Velázquez Razo y colaboradores reportaron una mejora en el perfil metabólico de los pacientes suplementados con alfa cetoanálogos de aminoácidos en una población mexicana en etapa predialítica con administración mayor a 6 meses de ceto análogos a quienes se evaluó también composición corporal, antropometría, estudios de laboratorio, presión arterial y depuración de creatinina encontrando una mejora en los siguientes parámetros bioquímicos: colesterol, glucosa, calcio, fósforo y ácido úrico por lo que previenen el hiperparatiroidismo y la acumulación de solutos.13 Los alfa ceto analógos en realidad son muy bien tolerados únicamente pueden desarrollar episodios de hipercalcemia y síntomas gastrointestinales como pirosis.9,11

Conclusión

La administración de los alfa cetoanálogos de aminoácidos en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio moderado son muy útiles y representan una gran oportunidad como coadyuvantes en el tratamiento por su potencial beneficio en el balance nitrogenado, sin embargo aún es necesaria mayor difusión respecto a su potencial terapéutico para ayudar al mayor número de pacientes con esta condición.

REFERENCIAS

1. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID, 9ª edición. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2019. https://www.diabetesatlas.org
2. GBD 2017 Incidence and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018; 392:1789-1858. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
3. Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004; 10(1):8-76
4. Mezzano A, Sergio, & Aros E, Claudio. (2005). Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección. Revista médica de Chile, 133(3), 338-348. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000300011
5. Pérez-Torres A, González Garcia ME, San José-Valiente B, Bajo Rubio MA, Celadilla Diez O, López-Sobaler AM, Selgas R. Protein-energy wasting syndrome in advanced chronic kidney disease: prevalence and specific clinical characteristics. Nefrologia. 2018 Mar-Apr;38(2):141-151. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2017.06.004. Epub 2017 Jul
6. PMID: 28755901.
7. Lorenzo V, Luis D. Manejo nutricional en la enfermedad renal crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulomanejo-nutricional-enfermedad-renal-cronica-220
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct;98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019. PMID: 32998798.
9. Walser M, Coulter AW, Dighe S, Crantz FR. The effect of keto-analogues of essential amino acids in severe chronic uremia. J Clin Invest. 1973 Mar;52(3):678-90. doi: 10.1172/JCI107229. PMID: 4685089; PMCID: PMC302306.
10. Koppe L, Cassani de Oliveira M, Fouque D. Ketoacid Analogues Supplementation in Chronic Kidney Disease and Future Perspectives. Nutrients. 2019 Sep 3;11(9):2071. doi: 10.3390/nu11092071. PMID: 31484354; PMCID: PMC6770434.
11. Aparicio, M., Bellizzi, V., Chauveau, P., Cupisti, A., Ecder, T., Fouque, D., Garneata, L., Lin, S., Mitch, W. E., Teplan, V., Zakar, G., & Yu, X. (2012). Protein-restricted diets plus keto/amino acids–a valid therapeutic approach for chronic kidney disease patients. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation, 22(2 Suppl), S1–S21. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2011.09.005
12. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM https://medicamentosplm.com/Home/productos/alfa_cetoanalogos_de_aminoacidos_tabletas/10/101/64764/210
13. Wang, D., Wei, L., Yang, Y., & Liu, H. (2018). Dietary supplementation with ketoacids protects against CKD-induced oxidative damage and mitochondrial dysfunction in skeletal muscle of 5/6 nephrectomised rats. Skeletal muscle, 8(1), 18. https://doi.org/10.1186/s13395-018-0164-z
14. Velázquez-Razo R y cols. Alfa cetoanálogos de aminoácidos en pacientes con enfermedad renal crónica: experiencia en un centro de atención nutricional. Vol. 35 Núm.4. Octubre-Diciembre 2014 Pags. 126-130 Nefrol Mex 2014; 35(4)