TRATAMIENTO INTEGRAL DE LAS QUEMADURAS

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2004 cerca de 11 millones de personas presentaron quemaduras graves que requirieron atención médica. Se estima que en Latinoamérica hay alrededor de 300 pacientes quemados por cada 100,000 habitantes al año y su incidencia está relacionada directamente con las condiciones socioeconómicas desfavorables que se registran en cada país. La quemadura produce dos reacciones orgánicas (aumento de la permeabilidad y vasodilatación) que, en las primeras horas de su evolución, traen como consecuencia todo su cuadro clínico característico. Si bien existen distintas etiologías para esta lesión, su clasificación se basa en la profundidad, extensión y localización de la lesión. En los extremos de la vida, es decir, en niños y ancianos, es donde se registra el mayor número de casos. El manejo inicial de la quemadura debe considerar el protocolo ABC. Dentro del manejo local de la quemadura es importante la prevención de infecciones, complicación frecuente de este tipo de lesiones.

Palabras clave: quemaduras, profundidad, extensión, localización, infecciones, antisépticos

Por: Dr. Gregorio Tadeo Chávez

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), in 2004 about 11 million people suffered serious burns that required medical attention. It is estimated that in Latin America there are around 300 patients with burns for every 100,000 inhabitants a year and its incidence is directly related to the unfavorable socioeconomic conditions that are registered in each country. A burn produces two organic reactions (increased permeability and vasodilation) that, in the first hours of its evolution, result in its complete clinical presentation. Although there are different etiologies for this lesion, its classification is based on the depth, extension and location of the injury. At the extremes of age, namely in children and the elderly, the registered number of cases is greatest. Initial management of the burn should consider the ABC protocol. For the local management of a burn, preventing infections is important, since they are a frequent complication of this type of injury.

Keywords: burns, depth, extension, location, infections, antiseptics

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2004 cerca de 11 millones de personas presentaron quemaduras graves que requirieron atención médica

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos (fuego, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío extremo), sustancias químicas (cáusticas) y productos biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

La sobrevida del paciente con quemaduras extensas ha mejorado en forma progresiva, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de las quemaduras y el tratamiento más intensivo de éstas. Para ello se requiere un tratamiento prehospitalario eficaz, disponibilidad de transporte, equipo de reanimación, apoyo de funciones vitales y reparación adecuada de la cubierta cutánea afectada. ¹ El caso de los pacientes con quemaduras graves representa un problema clínico único, ya que se considera un modelo de alta gravedad dentro de los temas incluidos en Traumatología. ²

Datos epidemiológicos

Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años (detrás de los accidentes de tráfico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 años. Además, pueden producir una morbilidad persistente derivada de las cicatrices antiestéticas y las secuelas funcionales y psicológicas. ³

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2004 cerca de 11 millones de personas presentaron quemaduras serias que requirieron atención médica. ¹ En países desarrollados, como Estados Unidos, cada año se registran dos millones de casos de quemaduras, de los cuales 130,000 requieren hospitalización y alrededor de 70,000 son atendidos en centros especializados para quemados. En algunos países de Latinoamérica, la mortalidad de estos pacientes es muy alta y se relaciona, entre otros factores, con un mal abordaje y tratamiento inicial del problema. El porcentaje de superficie corporal quemada y la presencia de disfunción multiorgánica, sobre todo de tipo renal, son de los principales factores relacionados con esta mortalidad. En nuestra región latinoamericana se estima que hay alrededor de 300 pacientes quemados por cada 100,000 habitantes al año. Por ejemplo, en Chile, la tasa de hospitalización por quemaduras alcanza 37.5 casos por 100,000 habitantes y la tasa de mortalidad es de 2.6 por 100,000 habitantes. De este total, dos terceras partes corresponden a pacientes pediátricos y en su mayoría son consecuencia de accidentes domésticos. Un número menor es producto de accidentes laborales, agresiones y maltrato. Su incidencia está relacionada directamente con las condiciones socioeconómicas desfavorables que se registran en cada país (pobreza, hacinamiento y alcoholismo son factores comunes en muchos pacientes, aunque también la epilepsia llega a ser un factor de riesgo evidente). ²

Fisiopatología de las quemaduras

La piel es un órgano con importantes funciones biológicas, como la de sintetizar vitamina D, proteger frente a infecciones y otros agentes externos, regular la temperatura corporal y prevenir la pérdida de líquidos y electrólitos corporales, entre otras. Cuando ocurre una quemadura, se producen dos fenómenos (aumento de la permeabilidad y vasodilatación) que, en las primeras horas de su evolución, traen como consecuencia todo el cuadro clínico característico de esta patología:

El calor aumenta la permeabilidad de los capilares y el paso de las proteínas plasmáticas al espacio intersticial, produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del volumen sanguíneo, lo que puede llevar al paciente a un colapso circulatorio.

La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que contribuye a la formación del edema. El líquido extravasado contiene en mayor o menor proporción plasma, agua y electrólitos. A medida que la lesión es más profunda y extensa, las pérdidas son mayores, por lo que aumenta el peligro de choque. La piel quemada pierde sus funciones fundamentales y se desencadenan fenómenos inflamatorios que pueden ocasionar alteraciones en todo el organismo y llevar a un choque hipovolémico, cardiógeno y distributivo. ⁴

El paciente que suele denominarse “El gran quemado” presenta un cuadro de hipovolemia secundaria a la extravasación de líquidos al espacio intersticial, lo que determina una caída del gasto cardiaco y oliguria. En este caso, el objetivo de la reanimación es mantener el volumen intravascular para lograr una adecuada perfusión tisular y preservar así la función orgánica. El control de la reanimación se basa en la presión arterial, frecuencia cardiaca y ritmo diurético. La formación del edema posterior a la quemadura es máxima a las 6 h y comienza a resolverse luego de las 24 h, pero su resolución no se completa hasta los 6 a 7 días. ⁵

Etiología

El tipo de quemadura tiene importancia, sobre todo para determinar la actuación del clínico durante la fase aguda. En este caso consideraremos diferentes tipos de quemaduras.

Quemaduras solares

De la radiación electromagnética que procede del sol, únicamente una parte alcanza la superficie de la Tierra. De ella, la radiación UVB, con una longitud de onda entre 280 y 320 nm, constituye aproximadamente 0.1% de la radiación que nos llegan del sol y es causa de las quemaduras solares, a pesar de que la luz del sol de mediodía contiene cien veces más UVA que UVB. Esta luz posee la capacidad de formar el pigmento del bronceado, o melanina, a partir del aminoácido tirosina. La melanina llega a la superficie de la piel y presenta una oxidación que origina su oscurecimiento, lo que se conoce como pigmentación indirecta, que es más tardía pero más duradera que la producida por la radiación UVA (320 a 400 nm). Además del bronceado y del eritema solar, la radiación UVB también es la responsable de la disminución en la función del sistema inmunitario de la piel, que se vuelve más susceptible a presentar el ataque de patógenos como el virus del herpes. Esta acción reductora del sistema defensivo del organismo también está relacionada con las reacciones de fototoxicidad al interaccionar la luz del sol con ciertas sustancias químicas, como algunos medicamentos. ⁶

Quemaduras por frío

Habitualmente por temperaturas por debajo de los 0 grados y, con más frecuencia, en zonas acras. La lesión se produce por la cristalización extra e intracelular y la disminución del flujo vascular. Puede asociarse con hipotermia. ³

Quemaduras por contacto accidental con líquidos a temperaturas elevadas

Esta es una de las causas más frecuentes de quemaduras graves, especialmente en los niños pequeños. Los líquidos calientes se extienden con rapidez por la superficie cutánea penetrando con facilidad hasta capas más profundas. Los líquidos de naturaleza grasa (aceites) son aún más dañinos, puesto que poseen una mayor adherencia a la piel. ⁶

Quemaduras por vapores y gases

La exposición intensa a los vapores y gases producidos por la combustión o ebullición de diversas sustancias puede producir quemaduras en la superficie de la piel y las zonas expuestas, como nariz, garganta o vías respiratorias. ⁶

Quemaduras por sustancias químicas

Las sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas producen quemaduras al entrar en contacto con la piel. En el caso de tratarse de un álcali, no debe exponerse la pial al agua, ya que puede producir quemaduras. Hay que tener especial precaución con los productos de limpieza de uso habitual, en particular los que contienen amoníaco o decolorantes, puesto que pueden ocasionar lesiones graves en los ojos y en la piel. ⁶

Quemaduras por electricidad

Las quemaduras por electricidad pueden ser por contacto, arco voltaico o fogonazo. En el primer caso, se ve afectada una pequeña pero profunda zona, con cierta destrucción de los tejidos, que acaban separándose y desprendiéndose. Por el contrario, las quemaduras por fogonazo son más superficiales y afectan a una zona más extensa de la piel, por lo que su tratamiento es similar al de las quemaduras superficiales. Las lesiones producidas por una descarga eléctrica deben ser tratadas por un especialista, ya que a pesar de que en ocasiones parecen de carácter leve, pueden originar lesiones internas graves. Si el choque eléctrico ha sido intenso, pueden producirse alteraciones del ritmo cardiaco, puesto que el corazón funciona con pequeños impulsos eléctricos, por lo que podría modificarse el ritmo del latido del corazón e incluso ocasionar un paro cardiaco y respiratorio. Su intensidad depende de la resistencia del tejido y del voltaje (bajo ˂1,000 V). ^3,6 Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En niños pequeños pueden producirse también quemaduras eléctricas por contacto con enchufes, cables expuestos o electrodomésticos en mal estado. Son quemaduras eléctricas de bajo voltaje, pero suelen afectar las manos y la boca y por ello provocar cicatrices y secuelas graves. ⁴

Las quemaduras por electricidad pueden ser por contacto, arco voltaico o fogonazo.

Quemaduras por fuego directo

Junto a las quemaduras producidas por contacto con líquidos calientes, el fuego directo es el factor más frecuente de quemaduras graves. ⁶

Agentes biológicos

En este caso se trata del contacto con seres vivos, como puede ser el caso de arañas, medusas, peces eléctricos o incluso de origen vegetal, como las resinas. ³

Quemaduras intencionales

Existe un grupo de niños en el que, ya sea por el tipo de la lesión o por datos extraídos de la historia clínica, se puede sospechar la presencia de maltrato físico como fondo de las quemaduras. De estas, la más frecuente en casos de maltrato es la escaldadura por inmersión en agua caliente, pero también pueden verse quemaduras pequeñas, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras simétricas y profundas en manos y pies, con clara delimitación. ⁴

Primer grado

Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos, por lo que no se contabilizan en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3 a 7 días, sin dejar cicatriz. ⁷

Segundo grado superficial

Habitualmente se producen por líquidos calientes, con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7 a 10 días, pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación. ⁷

Segundo grado profundo

Son producidas por líquidos calientes. Hay afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis, con destrucción de fibras nerviosas, por lo que generalmente son menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Requieren 2 a 3 semanas para su curación, con riesgo importante de retracciones y sobreinfección. ⁷

Tercer grado

Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más graves y afectan todas las capas de la piel, pudiendo dañar también la fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Requieren la implantación de injertos. ⁷

Figura 1 Regla de los 9 de Wallace.

Consejos para la valoración de la profundidad

El aspecto de la lesión debe coincidir con la sensibilidad del paciente. Si existen dudas, revalorar la lesión en 24 h. ³

“Test de la aguja”: valorar la sensibilidad pinchando con una aguja o con el capuchón de la aguja, alternando. Si el paciente distingue claramente sin mirar con qué objeto se le está tocando, la quemadura es superficial. En caso contrario, es profunda. ³

“Signo del pelo”: consiste en tirar de los pelos que queden en la zona quemada; si ofrecen resistencia o causan dolor, la raíz del pelo no está afectada y la quemadura es de segundo grado superficial. En caso contrario, es de segundo grado profunda. ³

Es posible que algunas quemaduras dérmicas superficiales o profundas al inicio no presenten ampollas, por lo que ante duda diagnóstica es recomendable revalorar la quemadura al cabo de unas horas.

Clasificación de las quemaduras según su extensión

Hay que recordar que nunca se deben contabilizar las quemaduras de primer grado. Para calcular la extensión de las quemaduras, los métodos más utilizados se detallan a continuación.

Regla de la palma de la mano

Se mide la palma de la mano del niño, incluyendo los dedos juntos, considerándola como un 1% de la superficie corporal; nunca utilizar la mano del examinador.

Esta regla es especialmente útil si la superficie total afectada es menor del 10% o bien si es superior al 85%, dado que en estos casos, se podría calcular la superficie sana fácilmente. También es útil en quemaduras parcheadas o irregulares. Su ventaja es que es fácil de estimar, el inconveniente es que es menos exacta y poco útil en superficies extensas. ³

Regla de los 9 de Wallace

Aunque no es precisamente la más exacta en el caso de los niños, es un método fácil de recordar usado ampliamente por los pediatras. Consiste en asignar múltiplos de 9 a diferentes zonas corporales (fig. 1). Su ventaja es que se usa para calcular grandes superficies de forma rápida, el inconveniente es que depende de la superficie corporal. ³

Tabla de Lund y Browder

Existen tablas más elaboradas, como la de Lund y Browder. Se especifican las proporciones del niño en relación a su edad. Es el método más recomendado para calcular el área de superficie corporal quemada (SCQ) en los niños. Su ventaja es que es la más exacta, útil en quemaduras extensas y múltiples; su inconveniente es que es la más laboriosa. ³

Clasificación de las quemaduras según su localización

Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasifican en el grupo de quemaduras graves, sin tener en cuenta la extensión de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estéticas y funcionales que requieren tratamiento más especializado. ⁷

Factores de riesgo

Al tratarse de una lesión cutánea grave, ocasionada en su mayoría por accidente, cualquier persona es susceptible de padecerla, no existiendo una población objetivo específica. ⁸

Sí es conveniente tener en cuenta que tanto la infancia como la vejez son poblaciones con características especiales a la hora de enfrentarse a este tipo de accidentes. En el caso de la infancia, cuanto menor es la edad, mayor es la proporción entre la superficie corporal (pérdida de calor) y la masa corporal total (producción de calor), por lo que la pérdida de calor es más fácil y rápida, además al tener aún su sistema termorregulador inmaduro, no disponen de mecanismos de defensa frente al frío. Por su parte, en la vejez se produce un descenso del metabolismo basal (metabolismo en reposo) y por tanto, su producción de calor es menor. ⁸

Tratamiento inicial

La mayoría de las complicaciones que presentan los pacientes quemados se deben a factores relacionados con la primera atención, la que debe no sólo considerar la lesión cutánea, sino también las alteraciones sistémicas presentes. ¹

Tratamiento extrahospitalario

Vías aéreas y control de la hemorragia. Como en todos los traumatismos, resulta prioritario mantener permeables las vías aéreas y asegurar la ventilación y la perfusión, es decir, el ABC de los cuidados (cuadro 2). Cuando sea necesario se practicará la intubación endotraqueal y la ventilación asistida, así como la reposición de la volemia. ⁹

La naturaleza del accidente y la observación del escenario mismo. Proporciona al personal de cuidados prehospitalarios información sobre lesiones relacionadas sufridas por el paciente; por ejemplo, si hubo un incendio en un lugar cerrado, es posible encontrar inhalación de monóxido de carbono, o bien si se observan quemaduras en guante en un niño pequeño, es factible pensar en abuso. Uno de los objetivos fundamentales es prevenir lesiones en quienes rescatan a las víctimas y en quienes acuden como curiosos a ver el desastre. Deberá tenerse cuidado de no tocar los cables de electricidad y desconectarlos y no ponerse en contacto con las sustancias químicas que pueden lesionar a quien rescata a la víctima. ⁹

Valoración inmediata del lesionado. Una vez asegurada la vía aérea y controlada la hemorragia se hace una segunda inspección rápida que debe incluir las carinas y la boca en busca de quemaduras y partículas de carbón que pueden indicar una posible lesión por inhalación; esto indica la administración inmediata de oxígeno. Se debe obtener una historia clínica básica, que ha de incluir alergias, tratamiento actual con medicamentos, antecedentes cardiovasculares, pulmonares o renales, convulsiones o deficiencias inmunológicas y diabetes. Es necesario evaluar la extensión para determinar si es una quemadura mayor o menor. ⁹

Cuadro 2 Protocolo ABC del manejo inicial. ¹

Tratamiento en el lugar donde ocurrió

Enfriamiento de la quemadura. El cuidado inicial incluye la aplicación cuidadosa de solución salina fría, teniendo cuidado de no producir hipotermia, sobre todo en los niños y en los climas fríos. En general no se aplica a quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal. ⁹

Instalar venoclisis, iniciando con lactato de Ringer y empleando un sitio anatómico no dañado.

Iniciar oxígeno si hay sospecha de intoxicación por monóxido o dióxido de carbono, o si hay quemaduras de vías aéreas, o pacientes con antecedentes de patología pulmonar o cardiaca. ⁹

En caso de quemaduras por sustancias químicas, el punto principal del tratamiento prehospitalario es la irrigación abundante con solución salina normal, iniciada inmediatamente después de registrarse la lesión. El tiempo durante el cual se lava es muy importante y debe ser de media hora para los ácidos y 1 a 2 h para los álcalis. Si el producto químico no es hidrosoluble, como el fenol, y no se dispone de los solventes adecuados, se lavará durante largo tiempo. Si el paciente está estable, el traslado al centro hospitalario no es prioritario y se debe lavar exhaustivamente en el sitio del accidente antes del traslado. El lavado de los ojos es muy importante; es útil hacerlo copiosamente y con un equipo de venoclisis. ⁹

La atención prehospitalaria en las quemaduras eléctricas incluye varios aspectos importantes: suprimir la fuente del contacto eléctrico, vigilar y corregir posibles arritmias ventriculares y/o paros respiratorios, colocar línea intravenosa de seguridad e iniciar de inmediato la administración de líquidos por vía intravenosa. ⁹

El traslado y el manejo hospitalario del paciente con quemaduras no se contemplan en este artículo debido a que el texto se circunscribe a la actuación del médico de atención primaria. Sin embargo, se enlistan a continuación medidas generales que se implementan en el consultorio y en el servicio de urgencias.

Manejo local de la quemadura

El objetivo terapéutico con las quemaduras es permitir que las de segundo grado epitelicen en forma espontánea a partir de los apéndices epidérmicos que se encuentran en la dermis, como son los folículos pilosos y las glándulas sebáceas, y en las de tercer grado es remover rápidamente la escara para poderlas injertar. En términos generales, el cuidado de la herida en sí se instaura después de la reanimación. La excepción es el enfriamiento de la quemadura y las escarotomías de urgencias en quemaduras circulares de los miembros. ⁹

Raine et al., han demostrado que el enfriamiento de la quemadura aumenta la perfusión de la herida. Este enfriamiento debe ocurrir durante los 30 minutos siguientes a la producción de la quemadura, para que pueda prevenir los cambios microvasculares. Heggers postuló que el enfriamiento mantiene la homeostasis normal entre prostaglandinas E2 y F2 alfa y la eventual producción de excesos de tromboxanos. Decamera también demostró que el enfriamiento tiene beneficios morfológicos sobre las células. Boykin señaló que el enfriamiento disminuye el edema en los sitios distantes debido a la inhibición de la histamina. Treinta minutos de aplicación de suero salino frío parece ser suficiente. Se recomienda enfriar sólo la herida, para prevenir el enfriamiento de todo el paciente, que lo puede llevar a una hipotermia sistémica. ⁹

Infecciones

Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de choque-reanimación tras una agresión térmica grave. Aunque por lo general la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo de las heridas. ²

Otras recomendaciones

Las ampollas deben aspirarse puesto que se ha demostrado que contienen mediadores inflamatorios que pueden profundizar estas quemaduras superficiales y dejar el epitelio, a manera de apósito biológico (nivel de evidencia tipo III, grado de recomendación C). ⁹

Independiente del método elegido para el tratamiento, bien sea abierto o cerrado, es necesario colocar en la quemadura un bacteriostático tópico para tratar de mantener en equilibrio bacteriológico la zona quemada. Debido a que la zona de quemadura de tercer grado es completamente avascular, no le llegarán ni antibióticos ni defensas naturales que prevengan la infección; sólo se protegerá con bacteriostáticos tópicos (nivel de evidencia III, tipo de recomendación C). ⁹

Hoy día se dispone de soluciones antisépticas coadyuvantes en la prevención y tratamiento de infecciones por quemaduras de segundo y tercer grado. Consisten de compuestos electrolizados de superoxidación con pH neutro y especies activas de cloro y oxígeno al 0.002%. Actúan contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus y hongos; su elevado ORP, aunado a las especies activas de cloro y oxígeno, producen daño oxidante a estos microorganismos patógenos, depredando electrones principalmente de sus estructuras externas. Dichas estructuras pueden ser membranas, paredes, cápsides, cápsulas, cubiertas o vesículas, dependiendo del tipo de patógeno y las cuales están formadas por distintos compuestos estructurales como polisacáridos, lípidos, proteínas y lipoproteínas, entre otros. Esto induce lisis osmótica que ocasiona extravasado del contenido intracelular y desequilibrio en los procesos bióticos del microorganismo, desencadenando su muerte. Adicionalmente, los poros formados sobre la superficie del microbio permiten que las especies activas de cloro y oxígeno penetren y oxiden estructuras y sustratos internos, coadyuvando a su muerte. ¹⁰

No se recomienda el uso sistemático de antibióticos tópicos en el tratamiento de las quemaduras menores. ³

Referencias

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