DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICA

La dermatitis por contacto alérgica (DCA) es una reacción inflamatoria a alérgenos que penetran en la piel y la presenta toda persona expuesta a la sustancia tóxica en cantidad suficiente. Algunos estudios han señalado que tiene una incidencia de 7 por cada 100,000 habitantes. Su evolución hacia la cronicidad ha sido informada en casi la mitad de los casos de dermatitis por contacto ocupacionales, con importante impacto sobre la calidad de vida del paciente. Entre los principales alérgenos se han encontrado sulfato de níquel, bálsamo del Perú, sulfato de neomicina, cobalto, mezcla de fragancias, dicromato de potasio, timerosal, bacitracina, formaldehído y glutaraldehído. La distinción clínica entre dermatitis por contacto irritativa y dermatitis por contacto alérgica resulta difícil, ya que ambas tienen presentaciones clínicas e histopatológicas similares y a menudo pueden coexistir. Es importante realizar una historia clínica detallada para establecer un diferencial preciso y las pruebas de parche pueden confirmar en algunos casos el diagnóstico definitivo. Para el manejo de esta alteración, además de la evitación del alérgeno, los fármacos de primera línea son los esteroides tópicos del grupo II y III.

Palabras clave: dermatitis por contacto, alérgica, irritativa, alérgenos, prueba de parche, esteroides

Por: Dr. Felipe Rojo García

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

ABSTRACT

Allergic contact dermatitis (ACD) is an inflammatory reaction to allergens that penetrate the skin, and everyone exposed to the toxic substance, in enough quantity, can present it. Some studies have indicated that it has an incidence of 7 per 100,000 individuals. Its evolution towards chronicity has been reported in almost half of the cases of occupational contact dermatitis, with a significant impact on the patient’s quality of life. Nickel sulfate, balsam of Peru, neomycin sulfate, cobalt, fragrance mix, potassium dichromate, thimerosal, bacitracin, formaldehyde and glutaraldehyde are among the main allergens. The clinical distinction between irritant contact dermatitis and allergic contact dermatitis is difficult, since both have similar clinical and histopathological presentations, and can often coexist. A detailed medical history is important for the differential diagnosis, and patch tests can in some cases confirm the definitive diagnosis. Treatment includes, in addition to avoiding the allergen, group II and III topical steroids as first-line drugs.

Keywords: contact dermatitis, allergic, irritative, allergens, patch test, steroids

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INTRODUCCIÓN

La dermatitis por contacto (DC) representa una respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes exógenos. Existen dos subtipos de dermatitis por contacto: la dermatitis por contacto alérgica y la dermatitis por contacto irritativa . En algunas guías se incluyen también las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas. ^1,2

La dermatitis por contacto irritativa (DCI) es causada por daño tóxico directo a la piel, sin que medie mecanismo inmunitario. Se caracteriza porque la presenta toda aquella persona expuesta a la sustancia tóxica en cantidad suficiente. Es la forma más frecuente de dermatitis en todas las edades. Los niños, sobre todo los lactantes, se cuentan entre los más vulnerables a los irritantes. La dermatitis atópica también predispone a sufrir dermatitis por irritantes. ¹

Por otro lado, la dermatitis por contacto alérgica (DCA) es una reacción inflamatoria a alérgenos que penetran en la piel, siendo más frecuente en adultos, y está mediada por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV. La sensibilización requiere un tiempo de contacto habitualmente prologando (meses o años). Una vez producida la sensibilización, las lesiones suelen desencadenarse en 24 a 48 horas tras la exposición al alérgeno. Es conveniente considerar que una misma sustancia puede producir dermatitis de contacto por ambos mecanismos. ¹

Epidemiología

Las enfermedades cutáneas ocupacionales se ubican dentro de las segundas enfermedades ocupacionales más frecuentes según el Instituto Nacional para la Salud y la Seguridad Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH, por sus siglas en inglés). Se estima que más de 13 millones de trabajadores están potencialmente expuestos a sustancias químicas que pueden absorberse por la piel. Algunos estudios han señalado que, con una cifra de incidencia de 7 por cada 100,000 habitantes, las enfermedades ocupacionales de la piel constituyen más del 30 al 40% de todas las notificaciones en los países occidentales industrializados y conllevan una importante carga macroeconómica. Ésta puede cuantificarse aproximadamente en 1,500 millones de euros para Alemania, más de 5,000 millones anuales para la comunidad europea y más de 11,000 millones de dólares para Estados Unidos. ³

Sin embargo, se supone que la cifra real de incidencia de las mismas está subestimada. Los sistemas de registros suelen ser incompletos como resultado del subdiagnóstico o el bajo número de denuncias de la especialidad, sobre todo en los casos relativamente poco graves. Esto significa que se las subestima tanto en las estadísticas como en la implementación de medidas de prevención, lo que para la Comisión de la Unión Europea ha sido considerado prioritario para resolver. ³

La dermatitis por contacto alérgica (DCA) es una reacción inflamatoria a alérgenos que penetran en la piel, siendo más frecuente en adultos.

De todas las enfermedades cutáneas ocupacionales, entre 79 y 95% corresponden a las dermatitis por contacto, siendo el eccema el más frecuente y los diagnósticos de urticaria por contacto, foliculitis/acné, causas mecánicas/traumáticas y neoplasias, los menos habituales.

Las dermatitis por contacto representan aproximadamente el 90% de las dermatosis profesionales, sobre todo entre los trabajadores industriales, y están localizadas en su mayoría en las manos, solas o en combinación con otra localización. ³

Las dermatitis por contacto representan entre 10.9 y 51% de todos los casos de dermatitis. La prevalencia se estima entre 4 y 37% según la profesión de riesgo, con una incidencia de 5.5 casos por 1,000 personas por año. ³

Las enfermedades cutáneas ocupacionales resultan una importante pérdida de días de trabajo y, según un estudio regional, obligan a cambiar de ocupación en el 4% de los casos. Algunos pacientes persisten con la dermatitis a pesar de la evitación, por lo cual se enfatiza la importancia de la prevención. ³ La prevalencia de la dermatitis por contacto alérgica pura es difícil de determinar porque ésta y la dermatitis por contacto irritante por lo general coexisten. Se ha señalado que en la mayoría de los países europeos la incidencia de dermatitis ocupacional por 1,000 trabajadores por año es de aproximadamente 0.5 a 1.9. ⁴

Se ha comunicado la evolución hacia la cronicidad en casi la mitad de los casos de dermatitis por contacto ocupacionales, con importante impacto sobre la calidad de vida. ³ En estudios realizados por el grupo Estadounidense de Dermatitis por Contacto, así como por el grupo de la Clínica Mayo de Dermatitis por Contacto, quienes revisaron pruebas de parche positivas en los expedientes clínicos de 5,834 y 1,321 pacientes respectivamente, encontraron que los principales alérgenos encontrados fueron sulfato de níquel, bálsamo del Perú, sulfato de neomicina, cobalto, mezcla de fragancias, dicromato de potasio, timerosal, bacitracina, formaldehido y glutaraldehído. ²

Mecanismos patológicos

La DCA se desarrolla sólo después de una fase inicial de sensibilización con sustancias que por lo general son inocuas; habitualmente se trata de pequeñas moléculas que el sistema inmunitario adaptativo no puede reconocer. Sin embargo, cuando se unen a proteínas cutáneas pueden asociarse con antígenos de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC; MHC II). Algunas sustancias químicas también pueden unirse directamente al MHC II que está presente en las células de Langerhans y otras células presentadoras de antígeno epidérmico, sobre todo de origen dendrítico. Después de la aplicación, toma alrededor de 6 horas hasta que el alérgeno se presente en estas células. Señales adicionales como las citocinas inflamatorias (es decir, el factor de necrosis tumoral alfa o la interleucina [IL] 1-b) pueden favorecer la sensibilización y podrían surgir de la irritación de la piel, lo que quizás explica en esta enfermedad la estrecha relación de alergia e irritación. Además, las moléculas de MHC se regulan hacia un aumento en su concentración. ⁴

La activación (cebado) de los linfocitos T específicos tiene lugar en los ganglios linfáticos. Las células presentadoras de antígeno migran allí y, dependiendo de la naturaleza del antígeno, lo presentan en MHC II (es decir, un hapteno polar) o MHC I (es decir, la pequeña molécula soluble en lípidos urushiol). Luego, los linfocitos T proliferan en los ganglios linfáticos, los clones de linfocitos T cebados comienzan a diseminarse por la piel y los linfocitos T positivos para el antígeno linfocítico cutáneo permanecen en la piel durante largos periodos. Los linfocitos T activados producen citocinas como el interferón gamma , IL-2 e IL-17. El CCL27 derivado de queratinocitos los atrae al locus de inflamación, que se une a su CCR10. Los linfocitos T tienen un efecto apoptótico sobre los queratinocitos debido a su expresión de FasL y perforina. Estos efectos combinados finalmente conducen al fenotipo clínico de DCA. ⁴

En conjunto, la reacción de hipersensibilidad retardada es causada por los linfocitos T previamente activados, que sólo en el segundo contacto causan una rápida inflamación. En algunos casos, un solo contacto prolongado con un alérgeno puede causar DCA, pero esto requiere varios días para desarrollarse. La fase de sensibilización es específica para la DCA y no es una característica de la DCI, aunque se desarrollan características clínicas similares en ambas condiciones. En la DCI, la inflamación es causada por el irritante que, en contraste con la DCA, es dependiente de la dosis.4

Clasificación cronológica

Las dermatitis por contacto se clasifican de acuerdo con los criterios morfológicos y evolutivos en agudas, subagudas y crónicas.

Forma aguda: se manifiestan con eritema, pápulas (edema), vesículas y secreción serosa.

Forma subaguda: eritema, xerosis (piel seca) y descamación.

Forma crónica: xerosis, descamación, fisuras, hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) liquenificación (engrosamiento de la piel con acentuación de los pliegues) y ausencia de vesiculización. ³

Diferencias entre DCA y DCI

La distinción clínica entre la dermatitis por contacto irritativa y la dermatitis por contacto alérgica resulta difícil. Ambas condiciones tienen presentaciones clínicas e histopatológicas similares y a menudo pueden coexistir. Nuevas evidencias indican también que la actividad de las células epidérmicas y dérmicas responsables de la cascada de inflamación en la DCI y la DCA es similar. Debido a que la DCI es un escenario clínico frecuente que tiene un gran impacto sobre la evaluación de alergias, es importante poder discernir entre estos dos procesos. ⁵

La DCI es un síndrome biológico complejo con una fisiopatología distinta, apariencia clínica e historia natural diversa. La DCA está influenciada por las propiedades físicas y químicas de la sustancia irritante, su concentración, modo de exposición, factores de susceptibilidad relacionados con el huésped y los factores ambientales concomitantes. Estas influencias son causales de diversas manifestaciones clínicas que van desde una sequedad cutánea leve y eritema hasta el edema más pronunciado, vesículas coalescentes, ampollas, pústulas, ulceración e incluso necrosis de la piel. La DCI crónica puede dar lugar a la aparición de una tolerancia relativa a ciertos irritantes y solventes cuando los signos agudos del DCI evolucionan hacia una forma más crónica y liquenificada, fenómeno conocido como de endurecimiento. ⁵

En la DCI, las lesiones suelen estar claramente delimitadas y confinadas al área de contacto, mientras que en la DCA las lesiones están menos circunscritas y con frecuencia se diseminan. Los síntomas comunes de la DCI incluyen ardor, escozor y dolor en la piel. El diagnóstico de dermatitis irritativa aguda debido a agentes más potentes a menudo es obvio y se basa en la distribución, ubicación de la erupción y la aparición rápida de cambios en la piel después de la exposición al agente causal. Una historia detallada del entorno químico y físico del paciente y el uso de pruebas diagnósticas de parche ayudan a diferenciar entre ambos tipos de dermatitis. ⁵

En el caso de la DCA, la distribución, ubicación y cronología de la exposición a posibles alérgenos son consideraciones importantes al diferenciarla con la DCI. Cuando la dermatitis se distribuye en un patrón simétrico o reconocible, o, si se encuentra en una ubicación típica/probable que puede implicar un contacto sensibilizante con un alérgeno, la DCA a menudo se puede diferenciar fácilmente de la DCI. Sin embargo, en la dermatitis por contacto subaguda o crónica, donde no hay una distribución obvia o demarcación de la dermatitis, es clínicamente difícil determinar si la etiología es una de DCI o de DCA. Igualmente confuso es que algunos haptenos pueden causar DCI y DCA, dependiendo de su concentración. ⁵

La DCI es un síndrome biológico complejo con una fisiopatología distinta, apariencia clínica e historia natural diversa.

Dermatitis por contacto fototóxica y fotoalérgica

Como se señaló al principio, algunas guías sobre dermatitis por contacto incluyen también estas dos variedades, por lo cual se describen a continuación.

Dermatitis por contacto fototóxica

Son aquellas reacciones irritativas o tóxicas que se producen tras el contacto con una sustancia fotoactiva con posterior exposición a la luz solar. No requieren sensibilización previa, ya que no so de mediación inmunológica. Su presentación clínica más habitual consiste en la aparición de una reacción eccematosa aguda con eritema, edema, vesículas y ampollas; en esta fase, el prurito o “quemazón” es un dato prácticamente constante. Puede aparecer de forma inmediata o varias horas tras el contacto y exposición a la luz solar. En ocasiones puede dejar una pigmentación persistente en la piel. ¹

Las sustancias más frecuentemente implicadas son las furocumarinas que se encuentran en algunas plantas (higueras, naranjos, perejil, geranios), lo que se conoce como dermatitis de los prados . También puede producirse por medicamentos (soralenos, tetraciclinas) o antisépticos (hexaclorofeno). ¹

Dermatitis por contacto fotoalérgica

A diferencia de las reacciones fototóxicas, esta forma sí está mediada por un mecanismo inmunológico y requiere una exposición previa. Se debe al contacto con una sustancia fotosensibilizante y exposición a una radiación lumínica. Clínicamente puede observarse un patrón eccematoso, con inflamación, eritema y, en ocasiones, vesículas en las zonas expuestas, aunque algunas veces las lesiones pueden rebasar las áreas de contacto con la sustancia causal. ¹

Dentro de sus causas más frecuentes se enlista el consumo de antinflamatorios, anestésicos y antihistamínicos tópicos. Otros causales son las plantas que contienen furocumarinas, sulfamidas, tetraciclinas, benzofenonas, hexaclorofeno y algunos perfumes. ¹

DCA por regiones anatómicas

Rozas-Muñoz et al., publicaron un trabajo en el cual detallaron algunas características de la DCA en distintas regiones anatómicas, que resulta práctico para orientar hacia el diagnóstico diferencial de esta entidad.

Cuero cabelludo

La DCA en esta localización es poco frecuente; el mayor grosor de la epidermis, la ausencia de pliegues y arrugas y la abundancia de glándulas pilosebáceas actúan como barrera para la entrada de alérgenos. Incluso aplicando un alérgeno en este sitio, es factible que el paciente presente signos y síntomas de dermatitis en otra ubicación, como los párpados o el cuello. Los productos más frecuentemente descritos en la DCA en cuero cabelludo son los tintes, seguidos de champús y acondicionadores. ⁶

Cara

Esta región está constantemente expuesta a alérgenos del ambiente, motivo por el cual es una de las localizaciones más frecuentes de DCA, sobre todo en las mujeres. Los alérgenos pueden llegar a la cara no sólo por aplicación directa, sino también por medio de las manos, cuero cabelludo o de forma aerotransportada. Este último medio se produce por alérgenos que tienen el potencial para transmitirse en forma de polvo, gotitas o gas. ⁶

Párpados

Su frecuente exposición, el menor grosor de la epidermis y el atrapamiento de alérgenos que producen los músculos orbiculares hacen que esta zona sea de alto riesgo para el desarrollo de una DCA (fig. 1). Sin embargo, su diagnóstico no es sencillo, ya que la DCA en los párpados con frecuencia se presenta con síntomas inespecíficos, como prurito, edema o dolor, que también se observan en otros procesos como la dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea, dermatomiositis, conjuntivitis alérgica o psoriasis. Sin embargo, de todos ellos, la DCA constituye la causa más importante de dermatitis palpebral. ⁶

La DCA en los párpados con frecuencia se presenta con síntomas inespecíficos

Manos

Esta dermatitis o eccema de manos tiene una alta prevalencia anual estimada en aproximadamente el 10% de la población general. Esto se explica por el hecho de que las manos están en frecuente contacto con muchos productos durante toda la vida. Es difícil distinguirla de una DCI, psoriasis o eccema dishidrótico, porque las lesiones son similares. El principal factor de riesgo es la exposición repetida de la piel al agua y a la humedad, ya que ello conduce a la maceración del estrato córneo y deterioro de la barrera cutánea, haciéndola más susceptible a irritantes y potenciales alérgenos. ⁶

Tronco

Su gran variabilidad clínica y el amplio diagnóstico diferencial que esto plantea obliga al médico a tener un alto índice de sospecha para lograr un diagnóstico correcto (fig. 2). El cuadro 1 presenta una lista de algunos de los alérgenos más comunes en la DCA del tronco. Muchos de estos son alérgenos que también producen DCA en otras partes del cuerpo. ⁶

Pies

La prolongada exposición a alérgenos y la frecuente oclusión y humedad a la que se ve sometida la piel en esta región son los principales factores que favorecen el desarrollo de una DCA. También es importante hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden presentar manifestaciones clínicas e histopatología similares.6

Diagnóstico

Debido a que es difícil diferenciar clínicamente entre las diversas entidades de eccema, la recopilación de una historia clínica precisa y una asignación correcta de los patrones morfológicos son los pasos fundamentales que conducen a un diagnóstico adecuado y guían las pruebas posteriores de parche.4 Una historia útil debe incluir:

Tiempo de inicio y posible contacto con alérgenos o irritantes (relación temporal)

Área de contacto correspondiente al área de reacción

Patrones clínicos iniciales y evolución de la morfología

Ambiente de trabajo: exposición a alérgenos potenciales (incluso alérgenos inesperados, como tarjetas telefónicas; dosis; frecuencia; duración; medidas de protección, como guantes, máscaras y cremas protectoras; y factores concomitantes, como la humedad, temperatura, oclusión o fricción

Situación similar en los compañeros de trabajo

Actividades de ocio.

Productos domésticos, medidas de protección utilizadas durante la limpieza

Productos de cuidados de la piel, fragancias y productos para uñas y pelo

Joyería y ropas, aparatos de comunicación

Sospecha respecto a autotransferencia, heterotransferencia (p. ej., dermatitis connubial), dermatitis aerógena, dermatitis fotoalérgica

Antecedentes de dermatitis previa (dermatitis de contacto anterior, pruebas de parche, diátesis atópica, antecedentes familiares) ⁴

La investigación clínica siempre debe registrar el sitio del cuerpo y tratar de diferenciar entre el sitio primario y la probable propagación. Debe observarse si hay simetría, eritema, vesículas frágiles o vesículas dishidrosiformes tipo sagú, pápulas, escamas, hiperqueratosis, liquenificación o infiltración. Deben buscarse lesiones compatibles con un diagnóstico diferencial de DCA, incluso para el liquen plano y la sarna. Las uñas deben examinarse para detectar signos de distrofia, onicomicosis o psoriasis (manchas de aceite). ⁴

Las pruebas del parche constituyen la prueba indicada para el diagnóstico concreto de una DCA; poseen una sensibilidad y especificidad de 70 y 80%, respectivamente, y en forma ideal deberían realizarse en todo paciente en quien se sospeche una DCA (fig. 3). Las indicaciones para realizar pruebas del parche incluyen a la dermatitis por contacto subaguda o crónica, idiopática o de causa desconocida; DCA resistentes al tratamiento, así como con topografía característica: dermatitis de manos, de pies, párpados, región anogenital y extremidades inferiores. ²

Se recomienda que la interpretación de las pruebas sea realizada por un experto en el campo, quien establece la correlación entre el resultado de la prueba y el contexto clínico del paciente. Una vez detectado el alérgeno se recomienda informar al paciente por escrito acerca de la fuente donde puede encontrarse este, así como las medidas para evitarlo. ²

Tratamiento

Una de las medidas más importantes en la prevención de la DCA es evitar el contacto con los alérgenos respectivos. A menudo esto no es factible debido a circunstancias laborales o ambientales. En estos casos, los pacientes deben ser instruidos cuidadosamente sobre las soluciones de protección, como el uso de ropa adecuada (p. ej., guantes, máscaras) y cremas protectoras. Con mayor frecuencia, las DCA agudas y crónicas se tratan con corticosteroides tópicos. ⁴

Aunque no hay estudios recientes que comparen el uso actual de los esteroides tópicos en la dermatitis por contacto, en revisiones narrativas se han descrito a los esteroides del grupo II y III como los más eficaces y seguros en las manifestaciones agudas de la enfermedad (butirato de hidrocortisona, furoato de mometasona, aceponato de metilprednisolona).7 También se recomienda la aplicación de esteroides tópicos en el tratamiento de la dermatitis por contacto irritativa. ²

En cuanto a la dosis de esteroides, se comprende que desde un punto de vista práctico es difícil indicar una cantidad específica de un medicamento tópico; sin embargo, con el fin de evitar la utilización de dosis excesivas del medicamento conviene conocer la dosis de esteroide que se ha estimado suficiente para aplicar semanalmente en la superficie corporal total, de acuerdo con la edad, es decir: hasta 6 meses = 35 g, hasta 1 año = 45 g, hasta 4 años = 60 g, 18 o más años = 155 g. Para calcular de una forma práctica los gramos a emplear se puede utilizar la Unidad Pulpejo-Índice (FTU, del inglés finger tip unit ); esta es la cantidad de medicamento que se obtiene al presionar un tubo con un orificio de 5 mm de diámetro aplicado desde la articulación interfalángica distal a la punta del dedo índice palmar (1 FTU= 0.50 g). ²

Referencias

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SRT, Dermatitis por contacto. Ministerio de Producción y Trabajo. Buenos Aires, Argentina; 2018.

Kostner L, Anzengruber F, Guillod C, Recher M, Schmid-Grendelmeier P, Navarin A. Allergic Contact Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 2017;37:141–152. http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2016.08.014

Lee Ch. Irritant Contact Dermatitis: Mechanisms to Repair. J Clin Exp Dermatol Res 2014;5:6 DOI: 10.4172/2155-9554.1000246

Rozas-Muñoz W, Game D, Serra-Baldrich E. Dermatitis de contacto alérgica por regiones anatómicas. Claves diagnósticas. Actas Dermosifiliogr 2018;109(6):485-507.

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