CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma basocelular es uno de los tipos de cáncer más comunes. Afecta a adultos a partir de los 40 años, es más frecuente en varones y su principal factor de riesgo es la exposición prolongada a los rayos solares sin protección. Cinco quemaduras solares antes de los 18 años aumentan la probabilidad en un 50% de cáncer cutáneo cuando se llega a la adultez. La mayoría de los carcinomas basocelulares se localizan en la cabeza y el cuello, aunque también ocurren en el tronco. El diagnóstico preliminar del carcinoma basocelular es clínico y se confirma mediante dermatoscopia y exámenes histológicos. Aunque el tratamiento quirúrgico es el de elección, siempre que resulte factible, medicamentos como imiquimod ofrecen buenos resultados en muchos de estos casos. El pronóstico, ante un diagnóstico y tratamiento oportunos, habitualmente es excelente.

Palabras clave: carcinoma basocelular, fotoexposición solar, imiquimod, pronóstico

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional (IPN)

ABSTRACT

Basal cell carcinoma is one of the most common types of cancer. It mostly affects adults older than 40 years old, is more frequent in men and its main risk factor is prolonged exposure to sunlight without protection. Five episodes of sunburn before the age of 18 increase in 50% the chance of skin cancer by adulthood. Most basal cell carcinomas are located on the head and neck, although they also affect the trunk. The preliminary diagnosis of basal cell carcinoma is clinical and is confirmed by dermoscopy and histological examinations. Although surgical treatment is the treatment of choice, whenever feasible, medications such as imiquimod offer good results in many of these cases. The prognosis, upon timely diagnosis and treatment, is usually excellent.

Keywords: basal cell carcinoma, solar photoexposure, imiquimod, prognosis.

La mayoría de los carcinomas basocelulares se localizan en la cabeza y el cuello, aunque también ocurren en el tronco

INTRODUCCIÓN

El cáncer de piel es el más común en los seres humanos y abarca cerca de un tercio total de las neoplasias. Se distinguen dos grandes grupos: el melanoma maligno (MM) y el cáncer cutáneo no melanoma (CCNM). Dentro de este último se incluyen los carcinomas espinocelulares (CEC) y los basocelulares (CBC), considerados como los tipos más frecuentes. ¹

El carcinoma basocelular es un tumor epitelial maligno que se origina a partir de las células pluripotenciales del epitelio. Se caracteriza por un crecimiento lento, aunque localmente es invasivo; posee un bajo potencial metastásico, pero tiene capacidad destructora local y afecta extensas áreas de tejido, cartílago e incluso huesos en las formas clínicas más graves. A diferencia de otros tumores malignos de piel, el CBC no se presenta en las mucosas. ¹

El CBC es cinco veces más común que el carcinoma escamocelular y su incidencia está en aumento. Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de esta entidad son la piel blanca, que corresponde al fototipo I y II, y la exposición a la luz ultravioleta proveniente del sol. Las lesiones tumorales se distribuyen en su mayoría en áreas fotoexpuestas, con predominio en cabeza y cuello, donde se presentan el 85% de éstas. ¹

Hoy día, la elevada incidencia del cáncer de piel en el mundo representa un grave problema de salud pública en ascenso. Debido a su evolución, al CBC se le ha concedido poca importancia; sin embargo, hay formas clínicas que pueden ocasionar destrucción del tejido, teniendo serias repercusiones en la salud del paciente. ¹

Las conductas actuales, en cuanto se refiere a ciertas formas de vestir y una mayor exposición intencional al sol, han hecho que la piel se exponga a este medio hostil, a lo cual se agregan políticas de salud que no insisten en la prevención de esta entidad y un diagnóstico y tratamiento tardíos, lo cual causa recidivas e incremento en los costos para el sistema de salud. ¹

En México, los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia, con un 13% del total de neoplasias malignas; una de cada cuatro personas que alcanza la séptima década de vida puede presentar alguna de sus variantes. Por su alta frecuencia, el CBC se ha convertido en una patología de gran interés e importancia; tiene el potencial de destruir tejidos vecinos, causando ulceración e infiltrando a profundidad en el cartílago y el hueso si no es tratado a tiempo; sin embargo, cuando se establece un tratamiento oportuno, el pronóstico es favorable y conlleva una baja mortalidad. Es, por lo tanto, la neoplasia maligna que presenta mejor pronóstico. ²

Epidemiología

El carcinoma basocelular (CBC) es el tipo más común de cáncer cutáneo. Este tumor maligno es localmente infiltrante, agresivo y destructivo, pero su capacidad para metastatizar es muy limitada. Es más frecuente en varones y su aparición suele afectar a individuos de más de 40 años. Los factores predisponentes son: personas con fototipos cutáneos I y II (según la clasificación de Fitzpatrick, los fototipos I y II presentan reacciones fotoalérgicas al exponerse al sol), antecedentes personales de una exposición solar intensa y prolongada en la juventud, inmunosupresión y exposición a radiaciones ionizantes. La gran mayoría de los CBC ocurren de forma esporádica, aunque también pueden ser hereditarios (síndrome de Gorlin y xerodermia pigmentosa). ³

Variantes clínicas

Existen cinco variantes clínicas:

Carcinoma basocelular nodular: se presenta como una pápula o nódulo traslúcido (perlado), del color de la piel o rojizo, con una superficie lisa con telangiectasias, bien delimitado y de consistencia firme (fig. 1).

Carcinoma basocelular ulcerado: úlcera a menudo con costras con un borde sobreelevado que también es traslúcido, perlado, con telangiectasias en su superficie y de consistencia firme.

Carcinoma basocelular esclerodermiforme: aparece como una pequeña placa de aspecto indurado como si se produjera una cicatriz superficial, a menudo mal delimitada, del color de la piel pero también con una pigmentación como pimienta.

Carcinoma basocelular multicéntrico superficial: aparece en forma de placas delgadas sin llegar a presentar una tumoración exofítica de una coloración rosada o rojiza. A veces se pueden observar telangiectasias y una leve descamación superficial (fig. 2).

Carcinoma basocelular pigmentado: puede presentar diversas coloraciones, desde marrón a azul o negro. Su superficie es lisa y brillante, de consistencia indurada. El pigmento del tumor se debe a la melanina que se acumula tanto en los nidos de células epiteliales basaloides malignas como en la dermis alrededor del tumor (en forma de melanófagos) (fig. 3). ³

Etiología

Su etiología es multifactorial, con factores constitucionales (intrínsecos) y ambientales (extrínsecos), jugando un papel fundamental en su desarrollo. Entre estos factores se cuentan las radiaciones ultravioletas (UV) acumuladas y con menos frecuencia otras causas (radiaciones ionizantes, sustancias químicas). ¹

Se ha reconocido con amplitud el papel de la fotoexposición, donde ésta ha sido aceptada como el determinante de mayor importancia para el desarrollo de este tumor. La exposición a la luz UVB produce daño directo al ADN, ya que induce mutaciones en los genes supresores tumorales, mientras que la exposición UVA induce estrés fotooxidativo y mutaciones por medio de la generación de especies reactivas de oxígeno, generando un nexo potencial entre la luz UV y la disminución de la inmunidad. ¹

Este tipo de radiación favorece el proceso de apoptosis, causando mutaciones del p53 (en el 40 a 50% de los casos de CBC), que induce la formación de fotodímeros (ciclobutanopirimidina) y aumentando las mutaciones de los proto-oncogenes de la familia ras; además, producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH ( Human homologue Drosophilia patched gene ) en el cromosoma 9q 22. Después de la exposición solar, se elevan la interleucina-4 y la interleucina-10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de los tumores.

La duración y la cantidad de exposición a las radiaciones son elementos a tener en cuenta para valorar el riesgo. Si son intensas, aunque sean por un breve periodo, generan mayor riesgo de CBC. Cinco quemaduras solares antes de los 18 años aumentan la probabilidad en un 50% de cáncer cutáneo cuando se llega a la adultez. La radiación UV más alta del planeta puede detectarse sobre el trópico en horas cercanas al medio día y a su vez esta intensidad puede verse incrementada cuando se aumenta la altura sobre el nivel del mar. ¹

También se consideran factores extrínsecos, como las radiaciones ionizantes y ciertas sustancias químicas (hidrocarburos policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico). Como factores intrínsecos intervienen los síndromes genéticos relacionados con la sensibilidad a la luz ultravioleta, así como la xerodermia pigmentosa, el síndrome de Bazex-Dupré Christol, albinismo y el síndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se relacionan con aumento en el número de filamentos de actina y DNA tetraploide, colágeno tipo IV, disminución de la producción de amiloide, aumento en la producción de los glucosaminoglicanos fibroblásticos y aumento de la adherencia de las células tumorales a los fibroblastos. Es posible que la expresión de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral. El síndrome del nevus basocelular o síndrome de Gorlin es de herencia autonómica dominante y el gen responsable se localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31), y se le conoce con el nombre de patched . ⁴

Clínica

Los carcinomas basocelulares predominan en adultos y son tres veces más frecuentes que los carcinomas espinocelulares. La mayoría de los carcinomas basocelulares se localizan en la cabeza y el cuello, aunque también ocurren en el tronco. ⁴ Desde el punto de vista clínico, los carcinomas basocelulares se clasifican en:

Planos (superficial eritematoso, pagetoide y esclerodermiforme o morfeiforme) (fig. 4).

Perlados (simple, ulcerado, cicatricial, ulcerocicatricial y ulcerovegetante. El tumor fibroepitelial de Pinkus es una variedad con clínica e histopatología peculiar. La presencia de pigmento es un epifenómeno y puede ocurrir en cualquier variante clínica. ⁴

Las formas planas no presentan irregularidades en su superficie a excepción de mínimas elevaciones del contorno y algunas escamas, erosiones o costras. Las formas perladas son las más frecuentes. Se manifiestan mediante elevaciones translúcidas o congestivas, surcadas por telangiectasias que se denominan “perlas”. Pueden ulcerarse, seudocicatrizar, hacerse terebrantes o vegetantes, pudiendo llegar a ser enormemente destructivas. ⁴

Clínicamente, el síndrome de Gorlin se caracteriza por presentar múltiples carcinomas basocelulares, en ocasiones más de cien, de predominio en el tronco y cara. Se asocia con piqueteado palmo-plantar, fibromas, quistes, lipomas y nevus melanocíticos; además, con fibromas ováricos, calcificaciones de la hoz del cerebro, retraso mental, cataratas, estrabismo, queratoquistes maxilares odontogénicos y múltiples patologías. ⁴

Diagnóstico del carcinoma basocelular

Diagnóstico

El diagnóstico preliminar del carcinoma basocelular es clínico. No obstante la gran variedad de aspectos morfológicos, su diagnóstico no ofrece dificultad. El abordaje clínico inicia con la realización de una historia clínica completa y un examen clínico detallado. Es recomendable realizar un examen clínico completo mediante la observación a simple vista, además palpando la superficie cutánea con la intención de identificar lesiones compatibles de CBC en sus etapas iniciales. ⁵

El diagnóstico de CBC se presenta en forma de diagrama de flujo en la figura 5.

El tratamiento se establece en relación con la localización anatómica, las características histopatológicas y el comportamiento biológico

Tratamiento

La elección del tratamiento de esta patología requiere un equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condición del paciente y los recursos disponibles en las unidades de servicios. Los médicos involucrados en la atención de estos pacientes son el médico familiar, dermatólogo, cirujano oncólogo, radioterapeuta, médico internista, anestesiólogo y patólogo. ⁶ El tratamiento se establece en relación con la localización anatómica, las características histopatológicas y el comportamiento biológico, siendo el eje central de la terapéutica eliminar el tumor previniendo las secuelas funcionales y estéticas, aunque en ciertos casos avanzados el tratamiento es sólo paliativo. ¹

El arsenal terapéutico para el tratamiento de CBC es amplio. Sin embargo, el de elección es la resección quirúrgica (cirugía micrográfica de Mohs o cirugía convencional), debido a que permite el control histológico de los márgenes del tumor. ¹

Existen varias alternativas para el manejo farmacológico tópico; dentro de ellas se encuentra el imiquimod, que es un modulador de la respuesta inmunológica, indicado también en formas superficiales. Se aplica una formulación al 5% cinco veces a la semana durante 6 semanas, con una tasa de curación de hasta el 95%. ⁷

Su mecanismo de acción preciso se desconoce, pero se sabe que se une a los receptores tipo Toll y estimula la inmunidad innata y adaptativa con la producción de citocinas inflamatorias. Ha sido utilizado en el carcinoma basocelular de bajo riesgo con buenos resultados, especialmente en aquellos de tipo superficial de tamaño relativamente pequeño. ⁵

Imiquimod (al 5%) se utiliza en diferentes modalidades en los pacientes con carcinoma basocelular:

Dos veces al día, 5 días a la semana por 6 semanas, con eficacia adecuada en la mayoría de los pacientes, o bien

Una vez al día, 5 días a la semana por 6 semanas con el fin de disminuir efectos locales como irritación, eritema o en algunos casos ulceración. ⁵

Se ha informado una mejor respuesta clínica en los pacientes con carcinomas basocelulares superficiales (88 a 90%) que con nodulares (76%). La aplicación tópica de imiquimod como alternativa en el tratamiento puede ser eficaz en aquellos pacientes con carcinoma basocelular primario superficial pequeño. ⁵

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con CBC es excelente; sin embargo, si no son tratados a tiempo, pueden presentar gran morbilidad debido a la destrucción local de tejidos. Los enfermos requieren evaluaciones periódicas: durante el primer año se realizan cada 3 meses, el segundo cada 6 y posteriormente de forma anual hasta los5 años. El 80% de las recurrencias aparecen en los siguientes 5 años. ⁷

Referencias

Darias C, Garrido J. Carcinoma basocelular. Un reto actual para el dermatólogo. Rev Med Electron 2018 [consultado: mayo 1, 2020];40(1). Disponible en: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2498/3707

Miranda JE, Quintana S, Piña VA, López S, Márquez RJ. Carcinoma basocelular: presentación de un caso clínico. Revista ADM 2014;71(5):231-23.

Urrego-Rivera FL, Faura-Berruga C. Diagnóstico diferencial del carcinoma basocelular pigmentado. Rev Clin Med Fam 2015;8(1):166-170.

Herrera E, Matilla A, Herrera-Acosta E. Carcinoma basocelular. Dermatología: Correlación clínico-patológica Tema 11. Núm. 1482 Portal Saude Direta 2012 http://www.saudedireta.com.br/protocolos.php?busca=carcinoma+basocelular&x=0&y=0

CENETEC. Guía de Práctica Clínica GPC. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular. Catálogo Maestro de GP. Consejo de Salubridad General. México, 2013.

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Diagnóstico y tratamiento del carcinoma basocelular. Evidencias y recomendaciones. Actualización 2019.

Telich JE, Monter A, Baldín AV, Apellaniz A. Diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos de piel. Acta Médica Grupo Ángeles 2017;15(2):154-160.