FIEBRE DEL HENO

DR. FELIPE ROJO GARCÍA Facultad de Medicina / Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN La rinitis alérgica (RA), conocida también como fiebre del heno, es una alteración que afecta a una parte importante de la población a nivel mundial, siendo más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes. Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen un aumento de la permeabilidad a los alérgenos y una disminución de la capacidad de la eliminación del tapiz mucociliar. Se trata de una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I influida por anticuerpos específicos IgE contra el alérgeno causal. Según el grupo de trabajo ARIA, la RA se clasifica según la duración de los síntomas en intermitente y persistente, y también según la gravedad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida del paciente en leve y moderada-grave. Para su diagnóstico es esencial la historia clínica, exploración física y en caso necesario pruebas como las de tipo cutáneo o las de provocación nasal. Además de medidas generales de prevención, los fármacos de elección son los antihistamínicos H1 de segunda generación, como loratadina, que conllevan mínimos efectos sedantes, acción más rápida y duradera, en comparación con los de primera generación. Palabras clave: rinitis alérgica, fiebre del heno, alérgenos, hipersensibilidad, antihistamínicos

ABSTRACT Allergic rhinitis (AR), also known as hay fever, is a disorder that affects a significant part of the population worldwide, being more common among adolescents and young adults. Atmospheric pollutants cause inflammatory lesions of the respiratory epithelium that induce increased permeability to allergens and a reduced ability to eliminate the mucociliary mat. It is a type I immediate hypersensitivity reaction influenced by specific IgE antibodies against the offending allergen. According to the ARIA working group, AR is classified according to the duration of the symptoms in intermittent and persistent, and also according to the severity of the symptoms and the impact on the patient’s quality of life in mild and moderate-severe. For its diagnosis, a clinical history, physical examination and, if necessary, tests such as cutaneous or nasal provocation are essential. In addition to general prevention measures, the drugs of choice are second-generation H1 antihistamines, such as loratadine, which have minimal sedative effects, and faster and longer-lasting action, compared to first-generation drugs. Keywords: allergic rhinitis, hay fever, allergens, hypersensitivity, antihistamines.

Hemos querido intitular a esta revisión “fiebre del heno”, para recordar que hasta nuestros días persiste este nombre coloquial para denominar a la que clínicamente se le conoce como rinitis alérgica (RA). Esta alteración causa signos y síntomas parecidos al resfriado, como secreción nasal, picazón ocular, congestión, estornudos y presión en los senos nasales. No obstante, a diferencia de un resfriado, la rinitis alérgica no se produce por un virus. Esta alteración es resultado de una respuesta a los alérgenos en interiores o al aire libre, como el polen, ácaros del polvo o pequeñas manchas de piel y saliva que arrojan los gatos, perros y otros animales con pelo o plumas (caspa de mascotas). Además de causar un malestar general, la rinitis alérgica puede afectar el desempeño laboral o escolar y, en general, alterar la calidad de vida de quien la padece. Sin embargo, un tratamiento adecuado y un manejo preventivo permite al paciente sortear estos molestos síntomas

Definición

La rinitis se define como el conjunto de síntomas nasales consistente en congestión, rinorrea, prurito y estornudos. La terminaciónitis implica la existencia de una inflamación que no siempre está presente, por lo que se ha propuesto que sería más correcto señalar que la rinitis es una inflamación o una disfunción de la mucosa nasal.1 La World Allergy Organization (WAO) ha propuesto la siguiente definición para la rinitis alérgica: “la expresión RA se debe utilizar para referirse a los cuadros que cursan con síntomas nasales de hipersensibilidad (prurito, rinorrea, obstrucción, estornudos) mediados por el sistema inmunitario. Como en la mayoría de los casos los anticuerpos implicados son del tipo IgE, sería más adecuada la expresión “rinitis alérgica mediada por IgE”.2

Epidemiología

La RA constituye un problema de salud común en todo el mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 y un 25% de la población mundial. Su incidencia máxima se sitúa entre adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad; después de los 35 años la aparición de una rinitis polínica es muy poco frecuente, sobre todo si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 años, los síntomas tienden a mejorar en forma espontánea.2 En los últimos años se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando a colocarse como una de las diez principales causas de consulta para el médico de atención primaria. Sin embargo, las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real de esta alteración, ya que muchos pacientes no consideran que sus síntomas se deban a una alergia y por ello no acuden a la consulta.2 Su prevalencia es mayor en áreas urbanas que en rurales y se relaciona con un estilo de vida occidental (es más frecuente en países desarrollados). La contaminación atmosférica aumenta la prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alérgenos y una disminución de la capacidad de eliminación del tapiz mucociliar. Además, se considera que la contaminación ejerce su acción sobre el poder alergénico de algunas plantas, modifica la forma de los granos de polen y estimula la expresión de proteínas capaces de actuar como inductores de la respuesta alérgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas).2

Fisiopatología El proceso inicial (sensibilización) es una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I influida por anticuerpos específicos IgE contra el alérgeno causal, que posee gran afinidad por los receptores de los mastocitos y basófilos (fig. 1). Cuando el paciente sensibilizado es expuesto por inhalación al alérgeno aparecen dos tipos de efectos: uno inmediato y otro tardío. Durante la fase inmediata se liberan diversos mediadores de la inflamación (leucotrienos, cininas, prostaglandinas, etc.) e histamina; esta última fomenta la reacción alérgica al estimular la producción de moco (contribuyendo a la congestión de las vías aéreas), induce la contracción de la musculatura lisa de los bronquios, irrita las terminaciones nerviosas (induciendo estornudos y prurito) y dilata y aumenta la permeabilidad de los capilares, causando enrojecimiento e hinchazón, síntomas que suelen disminuir al cabo de 30 a 60 minutos. La fase de respuesta alérgica tardía usualmente aparece pasadas 4 a 8 horas de la exposición al alérgeno en la mitad de los casos, siendo su síntoma más característico la obstrucción nasal, que resulta más difícil de tratar que los síntomas de la fase inmediata, y contribuye a la instauración de la rinitis crónica e hipersensibilidad nasal.3

La RA amerita obligatoriamente tratamiento ya que, al hacerse crónica, puede ocasionar sinusitis, otitis o exacerbar el asma, y también puede inducir rinitis medicamentosa por el uso indiscriminado de descongestionantes nasales.3

Clasificación En forma tradicional, la RA se ha subdividido en estacional (RAE), perenne (RAP) y laboral (RAL), en función de la exposición a los agentes causales.2 Las RAE se relacionan con diversos alérgenos que se encuentran al aire libre, siendo el principal alérgeno responsable el polen (de ahí el nombre de fiebre del heno). Las RAP se asocian sobre todo con la exposición a alérgenos en lugares cerrados (ácaros del polvo, proteínas animales, hongos del hogar, etc.). Las RAL aparecen como respuesta a la exposición a alérgenos inhalados en el lugar de trabajo (cromo, níquel, penicilinas, cefalosporinas, formol, madera, isocianatos orgánicos, enzimas, metacrilato de metilo, etc.). Sin embargo, esta clasificación tiene una serie de inconvenientes

Por ello, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, en el año 2008 se publicó el que hasta el momento es el consenso global más actualizado sobre rinitis por el grupo de trabajo del ARIA (Allergic rhinitis and its Impact on Asthma). Esta organización propuso un cambio importante en la clasificación, con base en la duración

de los síntomas, gravedad y grado de afectación en la calidad de vida del paciente, subdividiendo a la RA según la duración de los síntomas en intermitente y persistente, y también según la gravedad de los síntomas y la afectación de la calidad de vida del paciente en leve y moderada-grave (fig. 2).

Diagnóstico Como en otras patologías, el diagnóstico de la RA se basa en una adecuada historia clínica, exploración física y la realización de pruebas complementarias cuando se consideren necesarias

Historia clínica Deben recabarse los antecedentes personales y familiares de atopia; las características del entorno del paciente (vivienda, ocio y trabajo); y las características de los síntomas (estacionalidad, molestia predominante, desencadenantes, alteraciones de olfato y/o signos y síntomas sugestivos de asma, tratamientos previos recibidos y respuesta clínica). El prurito oculonasal con rinorrea acuosa, estornudos y congestión bilateral o cambiante es característico de la RA. Ante una congestión fija o unilateral, rinorrea no clara o purulenta, o pérdida de olfato, deben sospecharse otras patologías. La anosmia debe hacer pensar en poliposis nasal y en los casos con rinitis persistentes o moderadas y graves debe descartarse asma.1

Exploración física La rinoscopia anterior es una técnica sencilla que permite visualizar el tercio anterior de la cavidad nasal. Por medio de esta técnica pueden evaluarse alteraciones anatómicas o estructurales, el aspecto de los cornetes y las características de la rinorrea. La endoscopia nasal con fibroscopio permite visualizar toda la fosa nasal y aunque requiere aparataje, es la técnica aconsejada para la exploración de la rinosinusitis crónica con poliposis asociada.

Exploraciones complementarias

Pruebas cutáneas. El diagnóstico de rinitis alérgica se basa en demostrar la existencia de IgE específica frente a un alérgeno sospechoso de causar las manifestaciones clínicas. Para ello, las pruebas cutáneas son la herramienta fundamental y la técnica recomendada es la intraepidérmica (prick, fig. 3). Es fácil de realizar y se correlaciona bien con los síntomas y las pruebas específicas de provocación nasal con alérgeno. Utiliza extractos alergénicos estandarizados; debe realizarse por personal capacitado y ser interpretada de manera correcta. Sin embargo, una prueba cutánea positiva por sí sola no es diagnóstica y debe correlacionarse siempre con una historia clínica sugestiva. En la RAL, las pruebas cutáneas resultan negativas. En la poliposis nasal no está claro el papel de la alergia, pero hasta la mitad de los casos con poliposis puede tener pruebas cutáneas positivas a alérgenos, por lo que siempre se debe considerar el estudio alergológico en esta patología.1 Pruebas de provocación nasal . Aun cuando se destinan principalmente para estudios de investigación, estas pruebas han ido ganando terreno en la práctica clínica habitual y se han convertido en una herramienta diagnóstica importante para la rinitis ocupacional y la RAL. Están indicadas para la confirmación de la rinitis alérgica cuando hay discrepancias entre la historia clínica y las pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica, para el diagnóstico diferencial del paciente polisensibilizado antes de decidir una inmunoterapia, en estudios de investigación fisiopatológica y para el diagnóstico confirmatorio de la rinitis ocupacional. La provocación nasal con acetilsalicilato de lisina o ketorolaco se ha usado para el diagnóstico de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.1

Tratamiento El tratamiento se basa en la identificación y eliminación de los alérgenos específicos, cuando es posible, y en la prescripción de medicamentos que disminuyan los síntomas. La inmunoterapia se utiliza sólo en pacientes seleccionados y no respondedores a los tratamientos farmacológicos recomendados

Otra medida que se recomienda es la limpieza de las mucosidades, ya que es una medida esencial de higiene de las cavidades nasales. Por su parte, el sonado no debe ser brusco para no producir daño en el oído medio o cavidades sinusales. Además, es útil el lavado de las fosas nasales con una solución fisiológica.2

Tratamiento

Cuando no se puede evitar el contacto con el alérgeno, es necesario iniciar un tratamiento con medicamentos. Se dispone de una amplia variedad de agentes terapéuticos con diversos efectos, entre los que debe seleccionarse la opción farmacológica más adecuada para cada paciente, según la gravedad y persistencia de sus síntomas; debe considerarse que es preferible prevenir el inicio de los síntomas, especialmente en pacientes con RA moderada o grave. El medicamento ideal debe ser igualmente eficaz sobre los síntomas de la fase aguda y tardía, con un inicio de acción rápido, con una forma de dosificación que asegure el cumplimiento (administración una o dos veces al día) y con un perfil favorable de efectos adversos.3

Antihistamínicos Son fármacos que bloquean competitivamente, de forma reversible, los receptores H1 de la histamina, y se consideran fármacos de primera línea para el tratamiento de la RA.3 Los antihistamínicos H1 (antiH1) de primera generación, como clorfenamina, cloropiramina y difenhidramina, tienen el inconveniente de causar efectos sedantes y anticolinérgicos. En contraste, los antiH1 de segunda generación (loratadina, epinastina, fexofenadina) causan poca sedación, son más selectivos de receptores H1, tienen un inicio de acción más rápido y su efecto dura más de 24 horas. Se recomiendan los antihistamínicos de segunda generación debido a que no producen taquifilaxia, carecen de efecto cardiotóxico y se pueden prescribir a pacientes a partir de los 2 años de edad. El alcohol no potencia su efecto.5 Debe señalarse que en adultos mayores no son recomendables los antiH1 de primera generación, debido a sus efectos adversos sobre el sistema nervioso central.5

Prevención/Educación

Por tratarse de una patología recidivante, directamente relacionada con la exposición al alérgeno, es fundamental la educación del paciente no sólo para realizar un óptimo control ambiental con medidas de evitación de alérgenos, sino también en el uso de su medicación. El paciente debe aprender a identificar la sintomatología, conocer su propio calendario polínico e instaurar un tratamiento precoz. El mejor tratamiento es el preventivo y por eso debe aprender a anticiparse 1 a 2 semanas al inicio de su sintomatología. Con este motivo es útil ofrecer esta información por escrito, concertando una consulta preparatoria previa a la estación sintomática (p. ej., 1 o 2 meses antes).4 Se debe poner hincapié en desaconsejar la compra de mascotas con pelo, sobre todo de gatos. Aunque puede ser un tema controversial, las medidas de evitación tienen sus particularidades, según el alérgeno implicado. Para los ácaros del polvo pueden ser útiles medidas ambientales como la disminución de la humedad en las habitaciones, uso de fundas antiácaros (fig. 4), lavar la ropa de cama La presencia de RA suele preceder al desarrollo de asma y puede dar lugar a un asma de difícil control. En caso de sospecha de síntomas asmáticos asociados, la espirometría forzada es una prueba diagnóstica que debe realizarse. Finalmente, se debe derivar a la consulta del especialista hospitalario aquellos casos no controlados con el tratamiento habitual, cuando exista organicidad o comorbilidad asociada (otitis medias de repetición, poliposis nasal, desviación del tabique nasal, hipertrofia adenoidea, síndrome de alergia oral relacionado con polinosis, alergia alimentaria, urticarias y anafilaxia, etc.).4

REFERENCIAS

1. Lluch MG. Actualización en rinitis. Medicina respiratoria 2017;10(3):41-54. 2. Sgambatti L, Jañes M, Gil M. Rinitis alérgica. Libro virtual de formación en ORL. Capítulo 54. II Nariz y senos paranasales. Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), 2015. 3. CADIME, Tratamiento de la rinitis alérgica. Formación continuada; terapéutica en AP. Escuela Andaluza de Salud Pública, 2008. 4. Bercedo Sanz A, Callen Blecua M, Guerra Pérez MT y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6) [consultado 10/marzo/2021]. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos 5. CENETEC, Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Alérgica. Evidencias y Recomendaciones. Consejo de Salubridad General. México, 2009