ERGE y esofagitis erosiva

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones que llegan a alterar la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. Es una entidad constituida por numerosos síndromes de patogenia variada y puede llevar a manifestaciones esofágicas o extraesofágicas. Se ha calculado que es más frecuente en el varón, aunque algunos estudios latinoamericanos han encontrado lo contrario. Entre los factores que influyen en el desarrollo de la ERGE se encuentra la barrera antirreflujo, factores gástricos y la integridad de la mucosa esofágica. En los factores de riesgo se enlistan herencia, sobrepeso, obesidad central, tabaquismo, alcohol y embarazo. La esofagitis erosiva por reflujo es consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa. El síndrome típico de la ERGE se caracteriza por la sensación de pirosis retroesternal, asociada o no con regurgitación. Además de ciertas medidas generales, en la farmacoterapia se enlistan los inhibidores de la bomba de protones, que son los medicamentos de primera elección. En este sentido, dexlansoprazol presenta un mecanismo de liberación del compuesto activo que permite mantener su concentración en sangre durante un mayor periodo, por lo que su eficacia no depende de los alimentos, mejorando el cumplimiento con el tratamiento.

Palabras clave: ERGE, reflujo, esofagitis erosiva, IBP, dexlansoprazol

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a disorder that arises when the reflux of gastric contents causes uncomfortable symptoms or complications that alter the quality of life related to the patient’s health. It is an entity made up of numerous syndromes of varied pathogenesis and can lead to esophageal or extraesophageal manifestations. It has been calculated that it is more frequent in men, although some Latin American studies have found the opposite. Among the factors that influence the development of GERD are antireflux barrier, gastric factors, and the integrity of the esophageal mucosa. The risk factors include heredity, overweight, central obesity, smoking, alcohol, and pregnancy. Erosive reflux esophagitis is the result of an imbalance between aggressive and defensive factors in the mucosa. The typical syndrome of GERD is characterized by the sensation of retrosternal heartburn, associated or not with regurgitation. In addition to certain general measures, the recommended pharmacotherapy includes proton pump inhibitors, which are the drugs of first choice. In this sense, dexlansoprazole presents a release mechanism for the active compound that allows it to maintain its concentration in blood for a longer period, so its efficacy does not depend on food, which improves adherence to treatment.Keywords:GERD, reflux, erosive esophagitis, PPI, dexlansoprazole

Dr. Felipe Rojo García

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una entidad clínica cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años, habiendo alcanzado en los últimos decenios porcentajes cercanos al 15% de la población mundial, con variaciones significativas en función del área geográfica estudiada. ¹ Se define como la alteración que se produce cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones. Se presenta con un cuadro clínico variable en el que existe una combinación de signos y síntomas y puede acompañarse de alteraciones macroscópicas de la mucosa esofágica. ²

En 1994, en el Congreso Mundial de Gastroenterología (WGO), realizado en la ciudad de Los Ángeles, se analizó por primera vez un sistema de clasificación de esofagitis con alta reproducibilidad, práctico, fácil de recordar y que mejoraba la comunicación de especificidad; fue llamado Clasificación de Los Ángeles; para después ser publicado en forma definitiva en 1999. Sus criterios se basaban en la descripción de la extensión de las lesiones (erosiones) en la mucosa visible, en el supuesto que representa un mayor valor diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. No incluía la valoración de la profundidad de las lesiones y describía cuatro grados de esofagitis erosiva. ³

Unos años después, en el documento de Consenso de Montreal de 2006, la ERGE se definió como una condición que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico conduce a la aparición de síntomas molestos o complicaciones que llegan a alterar la calidad de vida relacionada con la salud. En 2013, la guía del American College of Gastroenterology completó la definición añadiendo que el material refluido podía no sólo alcanzar y afectar al esófago, sino también a la cavidad oral y a las vías respiratorias. La última modificación conceptual sobre la ERGE tuvo lugar con la publicación en 2016 de los criterios de Roma IV sobre trastornos funcionales digestivos. En este texto de documento se considera que la hipersensibilidad al reflujo, definida mediante pH-metría esofágica (o impedancia-pH), es una entidad básicamente relacionada a través de su fisiopatología con los trastornos funcionales del esófago, está mediada por el aumento de la sensibilidad visceral y adopta un comportamiento clínico similar al de la pirosis funcional (PF) frente al tratamiento antisecretor. En consecuencia, aun admitiendo cierta controversia y superposición con la ERGE, se considera hoy que el concepto diagnóstico de hipersensibilidad al reflujo forma parte de los trastornos funcionales del esófago y debe ser excluido del grupo de la ERGE no erosiva. ¹

Clasificación

La ERGE se considera hoy una entidad constituida por numerosos síndromes de patogenia variada, que son diferenciables en función de su modo de presentación clínica. El tipo de síntomas permite establecer la primera distinción entre síndromes esofágicos (fig. 1), con manifestaciones del tipo pirosis o regurgitación y dolor torácico, y síndromes extraesofágicos (que incluyen síntomas laríngeos, respiratorios, tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan los signos proporcionados por la endoscopia y los datos obtenidos de la pH-metría convencional de 24 h y la impedancia esofágica. La endoscopia permite clasificar a los pacientes con ERGE en función de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras que la combinación de pH-metría e impedancia determina si el paciente presenta un reflujo ácido o no ácido patológico y establece su correlación con el síntoma. ⁴

Epidemiología

En el mundo occidental se estima que entre el 10 y el 30% de la población presenta síntomas típicos de ERGE al menos una vez por semana. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos géneros, la esofagitis es dos veces más frecuente en el varón. A su vez, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma son dos y siete veces más frecuentes en el varón que en la mujer, respectivamente. ⁴ Sin embargo, en un estudio latinoamericano realizado en Venezuela, en contraste con otros estudios publicados, la esofagitis erosiva predominó en el género femenino, tanto en el número de pacientes que consultaron con sintomatología como en los casos en que se demostró esofagitis erosiva; estos resultados fueron similares a los obtenidos por Cedeño et al. Cabe señalar que, culturalmente, en las comunidades latinoamericanas son las mujeres quienes tienen mayor tendencia a solicitar atención médica ante la aparición de cualquier sintomatología. ²

Se han observado igualmente diferencias raciales, hasta el punto en que, en Estados Unidos, las personas de raza blanca poseen un riesgo de esófago de Barrett y de adenocarcinoma siete y nueve veces superior que aquellas de raza negra. En cuanto a la edad, los datos no son definitivos, pero al parecer la ERGE podría ser más prevalente en pacientes de edad avanzada y en todo caso, presenta mayor índice de complicaciones. ⁴

Fisiopatología

En el modelo fisiopatológico actual, la ERGE es resultado de la interacción de distintos factores en el tracto gastrointestinal superior. Entre ellos se incluyen el material gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas), que es potencialmente nocivo para el esófago, la barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica (UGE), que tiene como fin evitar el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago, y mecanismos de defensa y reparación en el epitelio esofágico que contrarrestan los efectos de la exposición al ácido (cuadro 1). Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con frecuencia, de tal manera que los mecanismos de defensa se vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE. ⁵

Factores de riesgo

Se han descrito como factores de riesgo para el desarrollo de la ERGE la herencia, sobrepeso, obesidad central, tabaquismo, alcohol y embarazo, entre los más importantes. No deben confundirse con los factores que favorecen o exacerban el reflujo gastroesofágico (RGE), como el consumo de grasas, chocolate, café o alcohol, y la cirugía de manga gástrica, aunque la evidencia es deficiente e incluso controversial, por lo que debe individualizarse para cada paciente.

Se ha señalado también que Helicobacter pylori no participa en la fisiopatología de la ERGE de manera directa, por lo que su erradicación no debe ser considerada como parte del tratamiento de la ERGE. ⁶

Esofagitis por reflujo

La esofagitis erosiva por reflujo es consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa. Entre los primeros debe citarse la secreción clorhidropéptica y la presencia de sales biliares y enzimas pancreáticas. Se ha postulado además que estas últimas podrían desempeñar un papel importante en la patogenia del esófago de Barrett y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el ácido, por sí solo, no es responsable de la lesión mucosa (fig. 2), sino un factor permisivo necesario para la activación de la pepsina. La acción proteolítica de esta última explica la solución de continuidad que aparece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado una buena correlación entre la magnitud de la secreción gástrica de ácido y la gravedad de las lesiones, es obvio que en algunas condiciones (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison), la hipersecreción ácida juega un papel determinante. Los elementos defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el aclaramiento esofágico y los factores defensivos intrínsecos del epitelio. La alteración de estos elementos puede dar lugar a la ERGE. ⁴

Manifestaciones clínicas

El síndrome típico de la ERGE se caracteriza por la sensación de pirosis retroesternal, asociada o no con regurgitación. La pirosis es descrita por el paciente como una sensación de ardor o de fuego por detrás del pecho; en ocasiones refiere cómo esta sensación asciende desde el epigastrio por detrás del esternón. Si el reflujo asciende y sobrepasa el EES, penetra en la faringe y la cavidad oral, produciéndose la regurgitación. La regurgitación asociada al reflujo es característicamente de sabor ácido, lo que la distingue de la regurgitación asociada con obstrucción esofágica, que suele tener el mismo sabor que el de los alimentos ingeridos.

Estos síntomas son los que se consideran en la mayoría de los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia del reflujo, es decir, miden la prevalencia de la pirosis y la regurgitación en la población estudiada. En forma característica, estos síntomas suelen ceder cuando el paciente bebe agua o toma un antiácido y se agravan cuando se acuesta o bien realiza algún ejercicio físico o movimientos que aumentan la presión abdominal. ¹

Las causas esofágicas de dolor torácico incluyen el reflujo gastroesofágico (RGE), la hipersensibilidad esofágica, las alteraciones de la motilidad del esófago y el dolor torácico funcional. Diferentes estudios realizados en pacientes con dolor torácico no cardiológico incluyendo endoscopia, manometría esofágica y pH-metría de 24 horas, han constatado que, de todas estas causas, el RGE es la causa más frecuente de dolor torácico de origen no cardiaco. Se estima que en entre el 30 y 60% de los casos que presentan dolor torácico de origen no cardiaco, éste tiene su origen en el reflujo. Asimismo, diferentes estudios han constatado la desaparición del dolor torácico cuando estos pacientes son tratados con fármacos antisecretores. Un metaanálisis publicado por George at al., concluyó que en 52 a 95% de los pacientes que recibieron un inhibidor de la bomba de protones (IBP), el dolor torácico mejoró o se resolvió, en comparación con 10 a 50% de aquellos que habían recibido placebo. ¹

Las características clínicas del dolor torácico producido por el reflujo son similares a las del dolor torácico de origen isquémico, por lo que habitualmente estos pacientes acuden de forma reiterada a urgencias ante la sospecha de padecer un dolor de tipo anginoso. ¹

Tratamiento

En términos generales, el tratamiento de la ERGE tiene como objetivos:

• Control de la sintomatología.
• Curación de las lesiones.
• Prevención de la recidiva y de las complicaciones.
• Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma.4

Medidas generales

Las recomendaciones generales sobre cambios en el estilo de vida en ocasiones son controversiales. Sin embargo, se ha encontrado valor a los cambios como llevar una dieta saludable, evitar o consumir con moderación algunos alimentos específicos o realizar actividades que desencadenen los síntomas. También es razonable recomendar que se evite la ingesta de ciertos alimentos, sobre todo con alto contenido graso, durante al menos 2 o 3 horas antes de acostarse, una medida que en estudios caso-control ha permitido constatarla  mejoría de los síntomas de la ERGE y la exposición esofágica al ácido.5 Los pacientes con reflujo nocturno o reflujo que se presenta durante la posición en decúbito se benefician con medidas como la elevación de la cabecera de la cama, consumir cenas ligeras o evitar acostarse inmediatamente después de la ingesta. ⁴

Un aspecto más importante es el control del peso y de la circunferencia abdominal. Existen diversos estudios que han demostrado la correlación entre la obesidad y la ERGE. Hay evidencias que señalan la eficacia de la reducción de peso en la disminución de los síntomas de ERGE. Uno de estos trabajos demostró que una pequeña disminución en el IMC de 3.5 kg/m2 conlleva un 40% de disminución en el riesgo de ERGE, aun en mujeres con IMC normal. ⁵

Farmacoterapia

Los medicamentos que habitualmente se prescriben para el manejo de la ERGE incluyen antiácidos, alginatos, sucralfato, antagonistas de los receptores de histamina H2 (ARH2), procinéticos, inhibidores de la bomba de protones (IBP) e inhibidores de las RTEII. ⁶

Los IBP son los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la ERGE en todas sus formas clínicas, ya que proporcionan mayor alivio sintomático de manera más rápida, así como mayores porcentajes de cicatrización cuando se comparan con placebo, antiácidos y ARH2.6 Los IBP actúan inhibiendo la enzima hidrógeno/potasio adenosina trifosfatasa (H/K ATPasa), denominada también bomba de protones, ubicada en las células parietales de la mucosa gástrica. Mediante la hidrolización de ATP, la H/K ATPasa favorece el intercambio de iones H+ del citoplasma por iones K+ de los canalículos secretores, con una secreción neta de HCl al lumen gástrico. ⁷

Dexlansoprazol

La fórmula farmacéutica de este IBP se basa en la tecnología de liberación dual, en la cual el compuesto activo se libera en dos fases, dependiendo de los valores de pH, con un tiempo de intervalo. En consecuencia, alcanza dos máximos plasmáticos y la concentración sérica total es tres veces mayor que la observada en los S-enantiómeros. ⁷

Por otro lado, dexlansoprazol presenta una menor tasa de eliminación que el S-lansoprazol, por lo que persiste mayor tiempo en el plasma. De esta forma, la inhibición de la secreción ácida es durante un periodo mayor y el área bajo la curva (ABC) es tres a cinco veces mayor. El 25% de la dosis del medicamento se libera a un pH de 5.5 en el la parte proximal del duodeno y el 75% restante se libera en el intestino delgado, a un pH de 6.75. La primera concentración plasmática máxima ocurre luego de 1 a 2 horas de su administración y la segunda, luego de 4 a 5 horas. ⁷

Hasta hoy, prácticamente todos los IBP deben ser ingeridos 30 a 60 minutos antes de las comidas para que, luego de absorberse y pasar por el sistema enzimático hepático, puedan llegar a las bombas de protones, con el objetivo de inhibir su función. En este sentido, dexlansoprazol es un medicamento singular, ya que permite mayor libertad al paciente en lo que respecta a las comidas y la ingesta de la medicación. ⁷

Los pacientes con síntomas de reflujo nocturno y trastornos del sueño secundarios a ERGE podrían beneficiarse particularmente del tratamiento con este fármaco. Más aún, dexlansoprazol resulta eficaz en la curación y mantenimiento de ésta de las lesiones provocadas por esofagitis erosiva por reflujo. Al compararlo con otros IBP, dexlansoprazol presenta un mecanismo de liberación del compuesto activo que permite mantener su concentración en sangre durante un mayor periodo. Así, la eficacia de dexlansoprazol no depende de los alimentos, lo que garantiza un mejor cumplimiento con el tratamiento por parte del paciente. ⁷

REFERENCIAS

1. Alcedo J, Balboa J, Ciriza C, Estremera F, Guarner-Argente C et al. Documento de actualización de la guía de práctica clínica sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto. Asociación Española de Gastroenterología. Madrid, España, 2019.
2. Sánchez GE, Cequeda C, Rodríguez CG. Reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva. Gen Rev Soc Ven Gastro 2014;68(4):122-126.
3. Espino A. Clasificación de Los Ángeles de esofagitis. Gastroenterol Latinoam 2010;21(2): 184-186.
4. Alcedo J, Mearin F. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones. Capítulo 11. En: Montoro MA, Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica, 2ª edición. Asociación Española de Gastroenterología. Madrid, España. 2012.
5. Olmos JA, Piskorz MM, Vela MF. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172.
6. Huerta-Igaa F, Bielsa-Fernández MB, Remes-Troche JM, Valdovinos-Díaz MA, Tamayo-de la Cuesta JL. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rev Gastroentrol Mex 2016;81(4):208-222.
7. Skrzydlo-Radomanska B, Radwan P. Dexlansoprazole – a New Generation Proton Pump Inhibitor. Przeglad Gastroenterologiczny 2015;10(4):191-196.

y esofagitis erosiva