Sinusitis bacteriana

Resumen

Si bien los virus son los microorganismos más comunes en las infecciones de vías respiratorias superiores, como la sinusitis, un porcentaje de estos casos se complica con la presencia de bacterias, lo cual lleva a establecer pautas específicas de tratamiento en las que los antibióticos tienen un papel trascendental. El diagnóstico diferencial entre sinusitis de origen viral o bacteriana se basa principalmente en datos clínicos, ya que las imágenes resultan indistintas para ambas entidades. Las bacterias más frecuentes en esta entidad son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes. Además de medidas generales, en el tratamiento antibiótico se emplea amoxicilina como primera opción y en adultos con alergia a macrólidos, casos graves o aquellos en quienes han fracasado los macrólidos, fluoroquinolonas como lexofloxacina.

Palabras clave: sinusitis, bacterias, infecciones, antibióticos 

 

Abstract

Although viruses are the most common microorganisms in upper respiratory tract infections, such as sinusitis, a percentage of these cases are complicated by the presence of bacteria, which leads to establishing specific treatment guidelines in which antibiotics have a transcendental role. The differential diagnosis between sinusitis of viral or bacterial origin is based mainly on clinical data since the images are indistinct for both entities. The most common bacteria in this entity are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and Streptococcus pyogenes. In addition to general measures, amoxicillin is used as the first option in antibiotic treatment and fluoroquinolones, such as lexofloxacin, are used in adults with allergies to macrolides, severe cases or those in whom macrolides have failed.

Keywords: sinusitis, bacteria, infections, antibiotics

 

Introducción

La sinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso inflamatorio infeccioso que afecta las cavidades paranasales, siendo un motivo común de consulta en atención primaria. Debido a que en todos los casos se observa una inflamación de la mucosa nasal, esto ha llevado a utilizar también el término "rinosinusitis".¹

En la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es esencial identificar de manera precoz los signos clínicos, ya que no se recomienda realizar estudios sistemáticos de imagen para confirmar esta alteración. Por lo tanto, la sospecha clínica posibilita iniciar rápidamente un tratamiento antibiótico apropiado. La administración adecuada de antibióticos en el manejo de la SBA se basa en consideraciones epidemiológicas, resistencias locales, así como en la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos utilizados para tratar estas afecciones. Es crucial recordar que los virus son los principales agentes causales en el 41% de los casos; sin embargo, se ha establecido que aproximadamente entre el 6 y 8% de las infecciones de vías respiratorias superiores agudas (IVRSA) pueden complicarse con una infección bacteriana, como es el caso de la SBA.²

Definiciones 

En el año 2001, la Academia Americana de Pediatría definió los siguientes procesos relacionados con las infecciones de los senos paranasales:

·       Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales que dura menos de 30 días y se resuelve completamente con la desaparición de los síntomas.

·       Sinusitis subaguda: infección bacteriana de los senos paranasales con una duración entre 30 y 90 días. Su microbiología es similar a la sinusitis aguda.

·       Sinusitis aguda recurrente: episodios de infección bacteriana que duran menos de 30 días, separados por al menos 10 días en los cuales el paciente está libre de síntomas. Se requiere que el paciente tenga tres episodios de sinusitis aguda en 6 meses o cuatro en 12 meses.

·       Sinusitis crónica: episodios de inflamación que persisten por más de 90 días. Los pacientes experimentan síntomas respiratorios residuales, como tos, rinorrea y obstrucción nasal.

·       Sinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: los pacientes desarrollan nuevos síntomas que responden a antibióticos, mientras que los síntomas previos persisten.³

En las guías internacionales más recientes se ha adoptado el término rinosinusitis de manera consensuada para referirse a la inflamación aguda, subaguda o crónica, independientemente de su causa. Esto se debe a que la mucosa rinosinusal es continua y no hay afectación sinusal exclusiva sin afectación previa o concomitante de la mucosa nasal. Aunque se ha adoptado el término "rinosinusitis", aún se utiliza indistintamente el término "sinusitis" para referirse a ambas condiciones.³

Diagnóstico

Un diagnóstico preciso de sinusitis bacteriana aguda implica primero distinguir la sinusitis aguda de una infección viral del tracto respiratorio superior, según los signos y síntomas, y luego distinguir la infección bacteriana de la infección viral según el patrón temporal de la enfermedad. Los pacientes con sinusitis aguda suelen tener síntomas nasosinusales más prominentes y enfocados que los pacientes con una infección viral del tracto respiratorio superior. La sinusitis aguda se manifiesta con hasta 4 semanas de drenaje nasal anterior o posterior purulento acompañado de obstrucción nasal; dolor facial, presión o plenitud, o ambos. Un diagnóstico basado en la presencia de drenaje nasal purulento es el más preciso, aunque algunas pautas permiten el diagnóstico sin la presencia de drenaje nasal.⁴

El patrón temporal de una infección típica del tracto respiratorio superior se puede utilizar como indicador de sinusitis viral aguda porque casi el 90% de los pacientes con resfriados tienen inflamación que se extiende a las membranas mucosas de los senos paranasales. Los síntomas virales de las vías respiratorias superiores por lo general alcanzan su punto máximo rápidamente, disminuyen hacia el tercer día de la enfermedad y terminan después de 1 semana, aunque en 25% de los casos los síntomas duran más, aunque disminuidos. Por el contrario, la sinusitis bacteriana aguda persiste durante 10 días o más sin mejoría o, con menos frecuencia, se manifiesta con un empeoramiento de los síntomas en los primeros 10 días después de la mejoría inicial, en un patrón de doble empeoramiento.⁴

La secreción nasal purulenta se asocia con una mayor probabilidad de la presencia de bacterias en el seno maxilar y de evidencia radiográfica de sinusitis aguda (fig. 1). Sin embargo, ni este dato ni otros signos o síntomas individuales (p. ej., fiebre o dolor facial) pueden considerarse para distinguir con precisión entre una infección bacteriana y una viral. De manera similar, los datos de las radiografías simples y la tomografía computarizada no pueden usarse para distinguir entre estos dos tipos de infección. Los estudios de imagen se reservan para pacientes con sospecha de complicaciones orbitarias o intracraneales.⁴

 

Figura 1. Imagen radiográfica AP de senos paranasales que muestran sinusitis infecciosa

 

Fisiopatología

El funcionamiento normal de los senos paranasales depende de una ventilación y drenaje adecuados, así como de una secreción fluida, una depuración mucociliar adecuada y la permeabilidad de los orificios de drenaje (ostium). Cada uno de los senos y la cavidad nasal está revestido con un epitelio ciliado seudoestratificado y sus orificios de drenaje se abren hacia la cavidad nasal. Se considera que el edema de la mucosa y el bloqueo de los orificios de drenaje debido a infecciones virales son factores principales que desencadenan un proceso fisiopatológico que culmina en una infección bacteriana por microorganismos locales en los senos paranasales, considerados inicialmente como estériles.⁵

Este proceso inflamatorio ocasiona daño epitelial de diversos grados, obstrucción de los orificios de drenaje, disfunción de las células ciliadas, hipersecreción de moco y aumento en la viscosidad de las secreciones. La obstrucción de los orificios genera una presión negativa o disminución de la presión parcial de oxígeno dentro del seno, la cual es absorbida por la mucosa, lo que provoca una trasudación desde el espacio vascular. Las bacterias presentes en la cavidad nasal y nasofaringe pueden ingresar a la cavidad sinusal debido a una alteración de la inmunidad local, factores ambientales y la presión negativa dentro del seno, desencadenando así una infección bacteriana. Además, existen otros elementos que pueden predisponer y mantener la sobreinfección bacteriana.⁵

La mayoría de las sinusitis agudas adquiridas en la comunidad, tanto en niños como en adultos, son causadas principalmente por virus respiratorios y un grupo reducido de bacterias. Los microorganismos patógenos asociados con la sinusitis aguda son similares a los que se encuentran en la otitis media aguda e incluyen:

·       Streptococcus pneumoniae (30-40%)

·       Haemophilus influenzae (20-30%)

·       Moraxella catarrhalis (12-20%)

·       Streptococcus pyogenes (3%)

·       Otros patógenos menos frecuentes, como Streptococcus spp., Staphylococcus aureus y Neisseria spp.

·       Los hongos se presentan en pacientes inmunosuprimidos o con diabetes mellitus mal controlada.⁵

El curso de muchas infecciones respiratorias, incluyendo la sinusitis, sigue varias fases. La etapa inicial implica una infección viral que persiste alrededor de 10 días, con recuperación completa en la mayoría de los pacientes. Como se mencionó antes, en un pequeño porcentaje de casos se desarrolla una infección bacteriana, habitualmente causada por bacterias aerobias facultativas. Si no hay resolución del proceso, las bacterias anaerobias de la flora oral tienden a volverse predominantes.⁵

Diagnóstico

Los pacientes con síntomas gripales, como estornudos, rinorrea, congestión nasal, hiposmia/anosmia, cefalea/plenitud facial, secreción posnasal, faringodinia, plenitud aural y/o fiebre, suelen experimentar mejoría en un periodo de 7 a 10 días. Es común que la rinorrea se vuelva purulenta hacia el final de la infección, aunque este dato debe interpretarse con reservas. La presencia de la sintomatología antes del séptimo al décimo día, o un aumento significativo alrededor del quinto día, sugiere la posible presencia de una sinusitis bacteriana aguda.⁶

La transiluminación de los senos maxilares tiene una reproducibilidad del 60 al 90%, pero no permite diferenciar entre infecciones virales, bacterianas o variaciones anatómicas normales, como un seno paranasal hipoplásico. Las radiografías de senos paranasales ofrecen una revisión aceptable de los senos maxilares y frontales, pero son limitadas para evaluar los etmoidales. La proyección lateral permite analizar el seno esfenoidal, aunque es raro que se vea afectado sin la participación de los anteriores.⁶

Aunque la sensibilidad y especificidad de las radiografías comparadas con la punción antral (considerada el estándar de oro) son del 76 y 79%, respectivamente, se recomienda un enfoque clínico basado en un buen interrogatorio y exploración minuciosa. El diagnóstico de la SBA suele ser clínico en general. En casos en los que se considera necesaria la toma de cultivo, la obtención guiada por endoscopia de moco del complejo ostiomeatal brinda un cultivo adecuado en el 80 a 85% de los casos.⁶

La tomografía computarizada y la resonancia magnética, aunque tienen una alta sensibilidad, también carecen de la capacidad para diferenciar cuadros agudos virales de aquellos bacterianos. Por ello se reservan para situaciones graves, refractarias al tratamiento o cuando existe sospecha de complicaciones.⁶

Diagnóstico diferencial 

El diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes situaciones:

·       En términos generales, en el caso del resfriado común y la rinitis aguda no hay fiebre o tiene un grado leve, y la tos y la secreción nasal tienden a mejorar a partir del quinto o sexto día de evolución. En contraste, en la sinusitis no se evidencia esta mejoría, siendo posible la presencia de síntomas generales más pronunciados y fiebre más intensa y prolongada. Distinguir la sinusitis de los episodios recurrentes de resfriado, comunes en niños, puede resultar desafiante, aunque en estos últimos hay periodos asintomáticos.³

·       En los casos de alteraciones que causan obstrucción nasal, secreción y tos persistente (cuadro 1).³

·       Se deben considerar afecciones que generan dolor facial o craneal, como cefalea tensional, dolor de origen dental, dolor facial neuropático atípico o disfunción temporomandibular. Frente a episodios recurrentes o evoluciones atípicas, es crucial descartar factores predisponentes y enfermedades subyacentes.³

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de la sinusitis. Trastornos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente.³

 

Tratamiento

El propósito del tratamiento es erradicar la infección, reducir la gravedad y duración de los síntomas, y prevenir complicaciones. La gestión médica implica la administración de antibióticos. El tratamiento de la sinusitis se ha vuelto desafiante, ya que la selección de agentes antimicrobianos adecuados se ha complicado más en los últimos años, en parte debido a la cambiante resistencia bacteriana según regiones geográficas y a factores de riesgo asociados, como la inmunodeficiencia de algunos pacientes. Diversas pautas publicadas en países europeos y en Estados Unidos respaldan el uso de antimicrobianos al demostrar una frecuencia significativamente mayor de curación en pacientes que fueron tratados con antibióticos en comparación con aquellos que recibieron un placebo.²

En un 70% de los casos que presentan síntomas compatibles con sinusitis y han sido sometidos a un aspirado del seno maxilar, se ha observado una elevada concentración bacteriana (≥10⁴ UFC/mL), lo cual respalda la necesidad de utilizar antibióticos para su erradicación y prevención de posibles complicaciones. Además, cuando se inicia un tratamiento antibiótico y se realizan tomografías computarizadas de los senos paranasales, se ha observado una diferencia significativa entre los pacientes que reciben antibióticos y aquellos que reciben un placebo.²

Amoxicilina sigue siendo la opción de tratamiento preferida, con una dosis de 500 mg cada 8 horas en adultos y 40 mg/kg/día cada 8 horas en niños. Esta dosis puede aumentarse hasta 80 mg/kg/día (3 a 3.5 g en adultos) en casos de sospecha de resistencia o exposición reciente a antimicrobianos (en las últimas 3 o 4 semanas) y la duración del tratamiento debe ser de al menos 10 días.⁶

En caso de fracaso del tratamiento, exposición reciente a antimicrobianos, alergias o situaciones graves en adultos, las alternativas incluyen amoxicilina con clavulanato (preferiblemente administrada cada 12 horas, con una dosis calculada de al menos 45 mg/kg/día de amoxicilina, sin exceder 10 mg/kg/día de clavulanato).⁶ De igual forma, en adultos con alergia a macrólidos, casos graves o si han fracasado los macrólidos, puede prescribirse levofloxacina en dosis de 10 a 20 mg/kg/día repartida cada 12 a 24 horas durante 10 días.³

Cuándo derivar al paciente

El paciente debe referirse para atención especializada (servicio de otorrinolaringología hospitalaria) en los siguientes casos: 

·       Fracaso terapéutico: persistencia de los síntomas durante más de 3 semanas a pesar de haber recibido un tratamiento antibiótico adecuado.

·       Recurrencia: tres episodios en 6 meses o cuatro en 12 meses.

·       Sospecha de anomalía estructural.⁷

Las indicaciones para referir al paciente a un servicio hospitalario de urgencias son: 

·       Afectación importante del estado general, que se manifiesta por un aspecto tóxico y una intensa cefalea facial.

·       Sospecha de complicaciones craneales, endocraneales u óculoorbitarias.

·       Sospecha de tumor en caso de síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea.

·       Entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales adecuados, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz.⁷

En caso de rinorrea persistente unilateral, se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño en la nariz.⁷

 

Referencias

1.	Fica A, Díaz J. Enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Rev Chil Infect. 2003;20(3):184-192.
2.	Rosales R, Granja V, Coria J. Sinusitis aguda en pediatría. Rev Enferm Infecc Pediatr. 2019;32(129):1518-1525.
3.	Martínez L, Albañil R, de la Flor J, Piñeiro R, Cervera J, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:203-218.
4.	Rosenfeld R. Acute Sinusitis in Adults. N Engl J Med. 2016;375(10):962-970.
5.	ACORL. Guía para el diagnóstico y tratamiento de sinusitis en el adulto. Guía clínica. Universidad; 2016.
6.	Bravo G, González S, Sánchez L, Arrieta J, Bross D, et al. Rinosinusitis bacteriana aguda. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González. 2001;4(1):27-31.
7.	Callén M, Garmendia M. Sinusitis. El Pediatra de Atención Primaria y la sinusitis. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria., Grupo de Vías Respiratorias; 2013.