Corticoterapia en dermatología

Resumen

Los corticoides han sufrido transformaciones importantes en sus moléculas para lograr que cada vez resulten menos dañinos y más eficaces. Es un grupo de fármacos que son muy prescritos tanto por especialistas como médicos de atención primaria, por lo que resulta deseable que el clínico esté familiarizado con los distintos grupos que existen, sus características farmacológicas y su aplicación correcta en las patologías indicadas. Es importante seguir las pautas de uso apropiadas, incluyendo la duración del tratamiento, la cantidad de producto a aplicar y la frecuencia de aplicación, a fin de minimizar el riesgo de efectos adversos. Hasta ahora se han identificado cuatro grupos que se categorizan en relación con su potencia farmacológica. En este sentido, es recomendable que el clínico inicie su prescripción con aquellos de potencia baja o intermedia, a fin de evitar los efectos adversos que estos medicamentos conllevan. Sin embargo, su uso adecuado permite tratar con eficacia la mayoría de las patologías para los cuales están indicados.

Palabras clave : corticoides, inflamación, eficacia, efectos adversos, precauciones

Abstract

Corticosteroids have undergone important transformations in their molecules, to make them less harmful and more effective. It is a group of drugs that are widely prescribed by both specialists and primary care physicians, so it is desirable that the clinician be familiar with the different groups that exist, their pharmacological characteristics, and their correct application in the indicated pathologies. It is important to follow the appropriate guidelines for use, including the duration of treatment, the amount of product to apply and the frequency of application, to minimize the risk of adverse effects. Until now, four groups have been identified that are categorized in relation to their pharmacological potency. In this sense, it is recommended that the clinician start his prescription with those of low or intermediate potency, to avoid the adverse effects that these drugs entail. However, its proper use allows for the effective treatment of most of the pathologies for which they are indicated.

Keywords : corticosteroids, inflammation, efficacy, adverse effects, precautions

Introducción

La hidrocortisona, también conocida como cortisol, fue utilizada por vez primera en 1952 por Sulzberg y Witten, marcando el inicio de la llamada corticoterapia tópica en dermatología. A lo largo de los años se han realizado modificaciones en la estructura química de los corticoides para mejorar su penetración en la piel, aumentar sus efectos antinflamatorios y optimizar su biotransformación en la piel mediante procesos de halogenización y esterificación, así como cambios en los vehículos utilizados para incrementar su potencia. ¹

La esterificación de las moléculas de corticoides implica cambios en la posición de los enlaces y de los grupos OH, lo que aumenta su solubilidad en lípidos y su capacidad de penetración en la piel. Esto permite que los corticoides sean metabolizados en la piel por enzimas epidérmicas en antimetabolitos inactivos, lo que reduce los efectos adversos cuando llegan a la circulación general. Estos corticoides se conocen como “corticoides suaves”, no porque sean menos eficaces, sino porque presentan menos efectos indeseables. ¹

Forma tópica

Al paso de los años se han modificado también los vehículos utilizados para la administración tópica de los corticoides, a fin de mejorar su penetración en la piel y optimizar su acción. Los vehículos utilizados pueden incluir cremas, geles, lociones o soluciones, que se seleccionan cuidadosamente según el tipo de afección dermatológica a tratar y la zona del cuerpo en la que se aplique el corticoide. ¹

Los esteroides tópicos son una herramienta fundamental en el tratamiento de varias enfermedades dermatológicas. Representan casi la mitad de las prescripciones realizadas por los dermatólogos, por lo que resulta esencial tener un conocimiento detallado de las marcas comerciales disponibles en el mercado, ya que varían en potencia, duración de acción y formulación. Algunos ejemplos comunes incluyen hidrocortisona, betametasona, mometasona o clobetasol, entre otros. La elección del esteroide tópico depende del diagnóstico específico, la ubicación de la lesión, la edad del paciente y otros factores relevantes. ²

Además, es crucial estar al tanto de los efectos adversos y contraindicaciones relacionados con su uso. Estos pueden incluir adelgazamiento de la piel, estrías, cambios en el color de la piel, acné, infecciones secundarias y síndrome de retirada de esteroides, entre otros. Por lo tanto, se deben seguir las pautas de uso apropiadas, incluyendo la duración del tratamiento, la cantidad de producto a aplicar y la frecuencia de aplicación, para minimizar el riesgo de efectos adversos. También es importante estar informado acerca de las contraindicaciones del uso de esteroides tópicos, como infecciones virales o fúngicas en la piel, heridas abiertas y alergias conocidas a estos fármacos. En estos casos, se deben considerar otras opciones de tratamiento.

Mecanismo de acción

Los esteroides tópicos actúan sobre diferentes tejidos y tipos celulares, a nivel intra y extracelular. Su efecto sobre las células es mediado a través sel receptor de glucocorticoides, una proteína de 777 aminoácidos. Éste se mantiene en el citoplasma como un complejo de multiproteínas de choque térmico inactivas, inmunofilinas, ciclofilinas y calreticulina. Cuando una hormona esteroidea se une a su receptor, el complejo se disocia y el receptor migra al núcleo. Una vez en el núcleo, el receptor se une a la secuencia de ADN conocida como elementos de respuesta de glucocorticoides y provoca un aumento o disminución de los genes de respuesta. ²

Sus efectos antinflamatorios se producen debido a que disminuyen la producción de citocinas y moléculas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral-α, factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos, IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8, moléculas de adhesión intercelular (ICAM)-1, E-selectina, leucotrienos y prostaglandinas. ²

El cuadro 1 presenta el efecto que tienen sobre distintas células.

Factores determinantes del tratamiento tópico con corticosteroides

En el tratamiento tópico intervienen cuatro elementos fundamentales: la piel, el principio activo, el vehículo y la técnica de aplicación. ³

Piel

• Anatomía . El grosor del estrato córneo (mínimo en mucosas y máximo en las palmas y plantas) y el contenido en anexos son variables en función de la región anatómica, lo que explica las diferencias regionales en la absorción de fármacos. La dermis, aunque en condiciones normales no actúa prácticamente como barrera, puede retener los esteroides cuando su flujo sanguíneo no es suficiente. Sin embargo, al aumentar la temperatura se incrementa la vasodilatación y la difusión pasiva. Esta es la razón por la que la fricción y el vendaje oclusivo mejoran la absorción. ³
• Edad . En los niños, debido a la mayor proporción superficie/peso corporal (tres veces más que un adulto) y a la mayor finura de la piel, el riesgo de presentar efectos adversos locales y sistémicos es más elevado. La piel senil es más delgada y con tasas de recambio celular más lentas, lo que también la hace más susceptible. Los pacientes añosos son más susceptibles a presentar atrofia, estrías y púrpura. ³
• Lesiones cutáneas. Tanto las lesiones que causan pérdida del estrato córneo (eccemas, erosiones y quemaduras) como las hiperproliferativas (psoriasis, dermatitis exfoliativas) que generan un estrato córneo patológico hacen que aumente el grado de absorción (entre 10 y 100 veces). ³
• Raza . No hay diferencias relevantes en la absorción de estos compuestos entre las distintas razas. ³

Principio activo

• Potencia . Depende de tres factores: las características de la molécula, la concentración en la que se halla y el vehículo utilizado. Aunque la concentración también determina la potencia, esto no es siempre así, debido a que la curva dosis-respuesta alcanza una meseta para cada corticosteroide y, una vez alcanzada, no se modifica su efecto aunque se incrementa el riesgo potencial de efectos adversos. En el cuadro 2 se muestra la potencia a elegir del corticosteroide según la zona a tratar. ³

Es aconsejable aplicar capas finas del fármaco; el exceso de dosis no acelera la mejoría del proceso. Debido a que el estrato córneo actúa de reservorio permitiendo una penetración gradual del medicamento hacia capas más profundas, con una o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de los preparados. ³

Vehículo (forma galénica, base o excipiente)

Su elección es tan importante como el propio principio activo, ya que condiciona la eficacia del tratamiento al influir en la absorción y duración de la acción. Cabe señalar que el vehículo puede inducir efectos adversos igual que el propio corticosteroide. La duración de la acción y la absorción del principio activo son mayores cuanto más graso es el excipiente. Otros componentes también son capaces de modificar el efecto de los corticosteroides; por ejemplo, la urea (produce hidratación) o el ácido salicílico (queratolítico). A igualdad de principio activo, dosis y concentración, la potencia disminuye en el siguiente orden: ³

ungüento → pomada → crema → gel → loción → aerosol → polvo

Técnica de aplicación

• Hidratación cutánea . Si la hidratación de la piel es adecuada se facilita la penetración del fármaco. De esta forma, la hidratación previa a la aplicación tópica de un corticosteroide permite aumentar hasta 10 veces su penetración. Esto puede lograrse aplicando el preparado inmediatamente después del baño o ducha. Los excipientes grasosos y la urea también colaboran con la hidratación. ³
• Oclusión . Favorece la penetración y mejora la eficacia del corticosteroide al aumentar la temperatura y mantener la hidratación de la piel. Al ocluir con plástico la zona donde se ha aplicado el corticosteroide, la penetración puede aumentar hasta 100 veces, dependiendo de la zona ocluida, el tiempo de oclusión y el tipo de corticosteroide empleado. Sin embargo, también potencia los efectos adversos al aumentar su absorción sistémica. El tiempo de oclusión no debe exceder las 12 horas. La oclusión está contraindicada en zonas infectadas, zonas intertriginosas, cara, zonas con foliculitis, áreas extensas de piel, aplicación de corticosteroides potentes y antecedentes de efectos adversos por estos fármacos. ³

Factores que condicionan la selección de un corticoide

Los corticoides tópicos poseen acciones farmacológicas similares, aunque se diferencian en su potencia antinflamatoria, que dependen de varios factores relacionados con la molécula, que fueron detallados antes (principio activo, vehículo y lugar de aplicación). ⁴

En términos generales, se clasifican en preparaciones de potencia baja (débiles), de potencia intermedia (moderada) y potencia alta (fuertes). Obviamente los preparados intermedios y de potencia alta están indicados en afecciones graves, refractarias o resistentes al tratamiento con los de menor potencia y en regiones dérmicas de escasa permeabilidad. En tratamientos de mantenimiento prolongado se recomienda que una vez que se ha logrado la remisión con un corticoide potente, cambiar a otro más débil. Siempre que sea posible se sugiere elegir el preparado de menor potencia que proporcione una respuesta adecuada, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y su localización. En afecciones extensas, en zonas de alta absorción, es conveniente iniciar con corticoides de potencia débil o moderada. ⁴

No todas las dermatosis responden de igual forma al tratamiento con corticoides tópicos (CT), por lo que resulta vital, dentro de lo posible, llegar a un diagnóstico certero. ⁵ El cuadro 2 presenta la respuesta que pueden tener algunas patologías a los distintos tipos de corticosteroides.

Debe considerarse la gravedad del proceso, su estado evolutivo, localización, extensión y profundidad de la lesión (las lesiones en la dermis, al ser más profundas, son más resistentes al tratamiento). ⁵

Clasificación según potencia

Si bien en el armamento terapéutico se utilizan habitualmente tres tipos de CT, existen además otros que se clasifican como de potencia muy alta (clasificación común en Europa), con indicaciones muy precisas. El cuadro 3 presenta esta clasificación.

Efectos adversos y otros problemas relacionados con los CT

El riesgo y la magnitud de los efectos adversos son mayores en relación directa con la potencia del CT. Esto depende también del área del cuerpo tratada y de la duración del tratamiento. Por su importancia y frecuencia, destacan los siguientes:

• Trastornos hormonales . Aunque es muy raro (1/10,000 pacientes), en determinadas circunstancias (lesiones extensas, niños y esquemas prolongados), los CT son capaces de originar una disminución de la función suprarrenal, de distinta trascendencia si el fenómeno es transitorio o sostenido. También pueden producir Cushing yatrógeno, diabetes mellitus e hipertensión arterial. Hay que recordar además que en los niños pueden provocar alteración del crecimiento por el cierre precoz de las epífisis. ⁵
• Estrías cutáneas . Aparecen en 1/100-1,000 pacientes debido a un daño de la dermis, por la inflamación, edema y el depósito de colágeno en las líneas de estrés mecánico. Son permanentes debido a que son tejido cicatricial, aunque disminuyen con el cese del tratamiento. Aparecen con más frecuencia en los pliegues cutáneos, sobre todo en los jóvenes obesos. ⁵
• Atrofia del tejido cutáneo . Puede presentarse en 1/100-1,000 pacientes. Se cree que es secundaria a la inhibición de la síntesis de colágeno y mucopolisacáridos y a la disminución en el crecimiento de fibroblastos. Se aprecia por la aparición de las vénulas subyacentes y en los casos graves puede acompañarse de equimosis. La atrofia aparece sobre todo cuando la aplicación del CT es prolongada, aunque puede ser reversible en situaciones transitorias. ⁵
• Dermatitis tipo rosácea . Se ha descrito en casos en que se prescriben CT fluorados, es de localización perioral y suele rebrotar al suprimir los corticoides. ⁵
• Dermatitis alérgica . A pesar de que los CT son utilizados para el tratamiento de la alergia, en ocasiones pueden ocasionar cuadros alérgicos por sensibilización (se debe sospechar esta situación en una dermatosis que inicialmente había respondido de forma favorable y se produce después un empeoramiento). ⁵

Otros problemas relacionados con los CT

• Efecto rebote . Se origina cuando la dermatosis rebrota de forma intensa al suspender el tratamiento. ⁵
• Taquifilaxia . Se caracteriza por una disminución progresiva de la respuesta clínica al esteroide debida al uso repetitivo y prolongado del mismo. Ocurre cuando el cuerpo se vuelve tolerante a los efectos terapéuticos de un medicamento en particular. No se ha identificado claramente después de cuántas semanas de uso del esteroide se presenta la taquifilaxia. ⁵

Los niños menores de 12 años no deben recibir CT potentes o muy potentes. En ellos deben prescribirse los de menor potencia, durante periodos breves. Una excepción puede ser el caso de las dermatosis inflamatorias graves (p. ej., psoriasis, dermatitis atópica), aunque no se deben aplicar durante más de 2 semanas. ⁵

En el caso de embarazo, la mayoría de las fichas técnicas recomiendan no utilizar CT, especialmente durante el primer trimestre. Los datos disponibles sobre seguridad de los CT son limitados y no son concluyentes (algunos estudios relacionan su utilización en el primer trimestre del embarazo con mayor riesgo de fisura orofacial y con bajo peso al nacer. De ser necesario y tras una evaluación riesgo/beneficio, es preferible seleccionar los CT de baja potencia y si se requieren preparados potentes o muy potentes, la dosis prescrita debe ser la mínima, vigilando el crecimiento fetal. ⁵

No se sabe si los corticosteroides tópicos son secretados en la leche materna y no se han observado efectos adversos en las mujeres lactantes. Sin embargo, se recomienda que estos medicamentos no se apliquen directamente en los pezones antes de la lactancia. ⁵

En términos generales, en la práctica clínica se ha observado que el riesgo de reacciones adversas disminuye al prescribir un esquema de tratamiento intermitente, de pautas concretas separadas por al menos un mes. ⁵

Referencias

1.	Ramírez Hernández W. Uso correcto de esteroides tópicos en atención primaria. Rev Med CR CA . 2014;71(613):801-806.
2.	Cheirif O, Sáez M, Lammoglia L. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología. Dermatología CMQ. 2015;13(4):305-312.
3.	Lázaro A, García M. Corticosteroides tópicos. Inf Ter Sist Nac Salud . 2010;34:83-88.
4.	Hernández Del Pino S, Aroche M, Chivás M, Abijana G, Mora N. Utilización de esteroides en dermatología. Rev Inf Cientif. 2009; 64(4).
5.	Servicio Canario de la Salud. Uso adecuado de los corticoides tópicos dermatológicos. Bolcan . 2017;8(4).