Arritmias cardiacas:IMPLICACIONES CLÍNICAS

El corazón es una bomba que lleva sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, para lo cual depende de un sistema eléctrico que garantiza que se contraiga y relaje de forma ordenada. Los impulsos eléctricos que regulan la contractilidad cardiaca, generados en el nodo sinusal, determinan la frecuencia cardiaca y los problemas en el sistema de conducción eléctrica del corazón provocan arritmias. Las arritmias supraventriculares son causa frecuente de consulta y muchas veces son la forma clínica de presenta-ción de diversos trastornos, por lo que su tratamiento apropiado y oportuno es fundamental. Su morbilidad y mortalidad son considerables y pueden deteriorar la función del ventrículo izquierdo e incluso provocar muerte cardiaca súbita. El tratamiento farmacológico suele consistir en antiarrítmicos, entre los que destaca amiodarona, la cual posee diversos mecanismos de acción con efectos agudos y crónicos y utilidad para múltiples arritmias. Su eficacia antiarrítmica excede en muchos casos las de otros antiarrítmicos y es uno de los fármacos más utilizados tanto para arritmias como para aleteo o fibrilación auricular; cardiover-sión farmacológica de taquicardia ventricular; prevención de recurrencia de taquicardia ventricular; reducción de los choques del desfibrilador cardioversor implantable; y prevención y tratamiento de arritmias relacionadas con cirugías.

Palabras clave: arritmias, tratamiento farmacológico, amiodarona.

The heart works as a pump that brings blood to the lungs and the rest of the body, depending on an electrical system that makes sure that it contracts and relaxes regularly. The electric impulses that regulate cardiac contractility, generated in the sinoatrial node, determine the heart rate, and problems in the electrical conduction system result in arrythmias. Supraventricular arryth-mias are a common cause of medical consultation and in many cases are part of the clinical presentation of a variety of condi-tions, which means its timely and appropriate treatment is essential. Arrythmias are associated with significant morbidity and mortality and can result in an altered function of the left ventricle and even result in sudden cardiac death. Pharmacological treatment usually includes an antiarrhythmic drug, among which amiodarone has a special place because of its many mechanis-ms of action, with acute and chronic effects and usefulness for different irregular heart rhythms. Its antiarrhythmic efficacy is superior in many cases to that of other drugs in its class and is a widely used drug for arrythmias, atrial flutter and fibrillation, pharmacological cardioversion for ventricular tachycardia, prevention of recurrent ventricular tachycardia, reducing ICD shoc-ks, and preventing and treating surgery related arrythmias.

Keywords: arrythmias, pharmacological treatment, amiodarone.

El sistema de conducción del corazón está compuesto por fibras musculares que se han modificado para actuar como transductores más que como células contráctiles y está integrado por:tales. Todas las razas parecen ser igualmente susceptibles; siendo el género femenino el más afectado.

Nódulo sinoauricular (SA)

Nódulo auriculoventricular (AV)

Haz auriculoventricular (haz de His)

Fibras de Purkinje

Existen cinco fases diferentes en el potencial de acción miocárdico, que van del 0 al 4. Se caracterizan por los diferentes iones que participan en cada una de ellas, por lo que registran diferentes actividades eléctricas. La fase 0, también conocida como de despolarización, se caracteriza por la abertura de canales de sodio (Na+) dependientes de voltaje con la consecutiva entrada de este ion; también se observa una abertura de canales lentos de calcio [(Ca2+) (L-Ca)] y la entrada del ion al espacio intracelular. Tras la espiga hay una abertura de los canales de potasio (K+), con lo que se entra a la fase 1 del potencial de acción cardiaco. La salida de K+ provoca una repolarización rápida y corta, ya que la constante entrada de Ca2+ por los L-Ca provoca un cierre de los canales de K+. La fase 2 se caracteriza por la presencia de una meseta en el potencial de acción que dura aproximadamente 0.2 segundos en el músculo auricular y 0.3 en el músculo ventricular; gracias a la presencia de esta meseta, el potencial de acción hace que la contracción del músculo cardiaco dure hasta 15 veces más que la del músculo esquelético. Así, se activa la siguiente fase, es decir, la fase 3 del potencial de acción cardiaco, en que la permeabilidad de la membrana para la salida del K+ aumenta, propiciando así una repolarización que lleva de nueva cuenta a la célula miocárdica a su voltaje negativo. Por último, en la fase 4, la bomba de Na-K-ATPasa se encarga de bombear iones Na2+ hacia el exterior de la célula a través de la membrana, al tiempo que introduce K+ del exterior al interior, con lo que se mantienen las diferencias de concentración iónica a ambos lados de la membrana celular, estableciendo un potencial eléctrico negativo al interior de las células.

La arritmia cardiaca se caracteriza por un ritmo cardiaco irregular que puede ser demasiado lento (< 60 latidos/min) o demasiado rápido (> 100 latidos/min) y puede ocurrir a cualquier edad. Se ha sugerido el uso de dispositivos marcapasos y desfibriladores para pacientes con arritmias cardiacas. Se han informado medicamentos antiarrítmicos para el tratamiento de arritmias cardiacas o latidos cardiacos irregulares. Desde el punto de vista fisiológico, las arritmias pueden producirse por dos mecanismos:

Trastornos en la formación de los impulsos: debido a alteraciones en las descargas del nodo sinusal (bradicardia o taquicardia) o a formación del impulso en focos ectópicos auriculares o ventriculares.

Trastornos en la conducción de los impulsos: ya sea por alteración en la conducción del impulso eléctrico (bloqueo) o por mecanismo de reentrada.

Las arritmias cardiacas se asocian con una morbilidad y mortalidad considerables. Los avances recientes en la comprensión fisiopatológica de las arritmias cardiacas indican que la inflamación, la fibrosis e incluso los mecanismos autoinmunitarios podrían facilitar el desarrollo de arritmias al interferir con la remodelación eléctrica relacionada con la activación de fibroblastos o con la función de diferentes canales iónicos cardiacos, lo que lleva a los conceptos emergentes de las canalopatías autoinmunitarias e inflamatorias.

Las arritmias que en ciertos casos pueden ser asintomáticas, como la fibrilación auricular (FA), las taquicardias supraventriculares incesantes (TSV) y las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) podrían, sin embargo, tener implicaciones importantes para la evolución del paciente. La FA asintomática puede conducir a paro cardiaco. En caso de accidente cerebrovascular, las arritmias ventriculares asintomáticas pueden provocar muerte cardiaca súbita y todas las formas de taquiarritmias sostenidas o repetitivas de diversos orígenes tienen el potencial de conducir al deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI).

El tratamiento farmacológico racional de las arritmias cardiacas exige un profundo conocimiento del mecanismo desencadenante, la repercusión clínica y la historia natural de la arritmia, así como de los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de los fármacos utilizados, su farmacocinética y sus posibles alteraciones por procesos patológicos.

Los fármacos antiarrítmicos suelen clasificarse en función de sus efectos electrofisiológicos sobre el corazón por el sistema creado por Vaughan Williams (tabla 1). Esta clasificación presenta algunas limitaciones, ya que algunos antiarrítmicos muestran acciones de más de una clase y pueden variar según el tipo de fibra cardiaca, además de que algunos de sus metabolitos muestran una actividad de características diferentes a las del fármaco de procedencia.

Amiodarona es un fármaco antiarrítmico del grupo III de la clasificación de Vaughan Williams. Prolonga el período refractario efectivo (PRE) por el bloqueo de canales de K+ (Ikr, Ikur, Iks) responsables de la repolarización en la fase 3 del potencial de acción. El principal mecanismo arritmógeno que modifica es la reentrada. Posee diversos mecanismos de acción, con efectos en forma aguda y crónica y utilidad para múltiples arritmias. Bloquea canales de Na+, Ca2+, K+ y bloquea de manera no competitiva los receptores adrenérgicos alfa y beta (a nivel intracelular y no sobre los receptores de membrana). Otro mecanismo que explicaría algunos efectos electrofisiológicos es la inhibición de la 5´desyodinasa, que bloquea el pasaje de T4 a T3. Posee un tiempo de recuperación rápido, ejerciendo efectos similares a los antiarrítmicos del grupo Ib; por dicho motivo, es útil en forma intravenosa en la finalización de arritmias ventriculares graves. El bloqueo de canales de Ca2+ y de receptores beta explicaría la bradicardia sinusal y el bloqueo de la conducción auriculoventricular (AV) con prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma. El bloqueo de los receptores beta se da a nivel intracelular.

Amiodarona es un fármaco altamente liposoluble. Posee pobre absorción por vía oral con una biodisponibilidad del 30 al 65%, pudiéndose administrar por vía oral o endovenosa. Se acumula en el tejido adiposo, hígado, piel, pulmón, miocardio, y otros tejidos. Tiene elevada unión a proteínas (96%) y atraviesa fácilmente barreras. Su vida media varía entre 25 y 110 días, por lo que es necesario utilizar dosis de carga para reducir este intervalo. Se metaboliza a nivel hepático, por vía del CYP3A4 (al cual inhibe), a desetilamiodarona y se elimina por vía biliar, con circuito enterohepático.

Se observan efectos adversos en el 75% de los pacientes y hasta un 37% debe suspenderla. La fibrosis pulmonar es un fenómeno de aparición dependiente de la dosis; con dosis menores a 300 g/día, la toxicidad pulmonar es infrecuente. Amiodarona posee una estructura similar a la tiroxina (aproximadamente un tercio de su peso molecular se atribuye al yodo). Inhibe la conversión periférica de T4 a T3, observándose habitualmente un aumento de TSH, T4 y T3r, y una leve disminución de T3. Se recomiendan chequeos semestrales de la función tiroidea. Otros efectos son bradicardia sintomática, hipotensión, descompensación de insuficiencia cardiaca (sobre todo tras su administración parenteral) y arritmias ventriculares, siendo rara la aparición de torsión de puntas (torsades de pointes), salvo que existan factores predisponentes, como otros fármacos que prolonguen el intervalo QT, hipopotasiemia, o hipomagnesiemia). Sobre el sistema nervioso central produce debilidad muscular proximal, neuropatía periférica, cefaleas, ataxia, temblores, trastornos de la memoria, insomnio y pesadillas. La coloración azulada-grisácea de la piel se produce en pacientes impregnados con amiodarona y se debe a que una de las vías de eliminación del fármaco es cutánea. Otros efectos adversos son náusea y disfunción testicular con aumento de gonadotrofinas.

Como inhibidor del CYP3A4 y del CYP2C9. amiodarona puede aumentar las concentraciones de anticoagulantes orales warfarínicos, quinidina, procainamida o digoxina, siendo necesario reducir sus dosis aproximadamente a la mitad. Fenitoína y otros inductores microsomales aumentan la metabolización de amiodarona. Los betabloqueadores y los bloqueadores cálcicos se deben administrar con precaución por su efecto inhibidor nodal. La asociación con lidocaína ante episodios de taquicardia ventricular recurrente en contexto del infarto del miocardio debe realizarse con precaución, ya que el efecto combinado de ambos fármacos puede provocar bloqueos AV por debajo del haz de His. Por su efecto inhibidor microsomal, es habitual en la terapéutica de pacientes con FA que se encuentran anticoagulados con warfarínicos, si bien al momento de iniciar amiodarona se debe reducir el esquema anticoagulante aproximadamente a la mitad de la dosis.Con respecto a la terapéutica de la FA, en los últimos años se desarrollaron nuevos fármacos anticoagulantes (apixabán, dabigatrán, edoxabán, y rivaroxabán) y se encontró una interacción principalmente entre dabigatrán y amiodarona a nivel de la glicoproteína-P, observándose un leve incremento en las dosis de dabigatrán.

La eficacia antiarrítmica de amiodarona excede la mayoría de las veces a la de otros antiarrítmicos, siendo en la actualidad uno de los más utilizados. Se usa en el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular (TPS) cuando fracasan otros fármacos. Otras indicaciones incluyen cardioversión farmacológica y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con aleteo o fibrilación auricular; cardioversión farmacológica de taquicardia ventricular; prevención de recurrencia de taquicardia ventricular; reducción de los choques del cardioversor desfibrilador implantable; y prevención y tratamiento de arritmias relacionadas con cirugías.

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