Angioedema y urticaria

Resumen

La urticaria es una alteración de la piel cuya lesión característica es el habón, el cual consiste en un área central edematosa rodeada por eritema. Por su parte, el angioedema consiste en una afectación edematosa de las capas más profundas de la piel o mucosas; el edema se debe a un aumento de la permeabilidad, secundario a la acción de distintas sustancias vasoactivas que pueden derivar del mastocito, de células migradas desde la sangre o sustancias procedentes del plasma y líquido tisular, como la bradicinina. El angioedema puede presentarse con o sin urticaria y según su etiología puede estar relacionado con distintos factores. En su carácter hereditario, aunque es una patología rara, conlleva complicaciones que pueden poner en peligro la vida, por lo que es importante su diagnóstico oportuno y profilaxis adecuada. Para el manejo general de la urticaria se utilizan los antihistamínicos de segunda generación, mientras que para el angioedema se requiere agregar glucocorticoides y adrenalina, y en casos graves otro tipo de compuestos señalados en esta revisión.

Palabras clave : angioedema, urticaria, habones, prurito, dolor, anafilaxia, antihistamínicos

Abstract

Urticaria is a skin disorder whose characteristic lesion is a wheal, which consists of a central edematous area surrounded by erythema. For its part, angioedema consists of an edematous affectation of the deeper layers of the skin or mucous membranes; the edema is due to an increase in permeability, secondary to the action of different vasoactive substances that can derive from the mast cell, from cells migrated from the blood or substances from the plasma and tissue fluid, such as bradykinin. Angioedema can present with or without urticaria and, depending on its etiology, it can be related to different factors. In its hereditary nature, although it is a rare pathology, it entails complications that can endanger life, so its timely diagnosis and adequate prophylaxis is important. For the general management of urticaria, second-generation antihistamines are used, while for angioedema it is necessary to add glucocorticoids and adrenaline, and in severe cases other types of compounds indicated in this review.

Keywords : angioedema, urticaria, hives, pruritus, pain, anaphylaxis, antihistamines

[T1] Introducción

La urticaria (U) y el angioedema (AE) son dos reacciones vasculares de la piel que suelen ocurrir juntas y se caracterizan por ronchas evanescentes, eritematosas y pruriginosas en la piel. Estas reacciones pueden ser leves y temporales, pero en algunos casos pueden progresar a anafilaxia. Es importante destacar que la urticaria y el angioedema ya no se consideran condiciones independientes, sino más bien una sola entidad. ¹

La urticaria ha tenido una larga historia documentada en medicina que se remonta al siglo IV antes de Cristo, cuando Hipócrates observó similitudes entre la urticaria y las lesiones causadas por el contacto con la ortiga y las picaduras de insectos, a las que llamó cnidosis . En China, en el siglo X a.C., fue conocida como feng yin zheng . Otros nombres que recibió en la antigüedad incluyen uredo , essera , urticatio , urticaria escarlatina y mosbus porcino. La última de estas fue una mala interpretación de morbus porcellaneus , que se refiere al color blanco de la zona central de la roncha. Probablemente fue Cullen quien utilizó por primera vez el nombre “urticaria” en 1769. ¹

La primera descripción clínica de la enfermedad se ubica en 1586, cuando Marcello Donatti presentó el caso de un conde con sensibilidad a la proteína del huevo, sin asociación con urticaria. En 1883, Quincke informó casos de la enfermedad, describiéndola como edema angioneurótico. Correspondió a Sir William Osler, en 1888, comentar el carácter hereditario de la enfermedad y su patrón autosómico dominante. Finalmente, en 1963, gracias a la mejoría en las técnicas de laboratorio, Virginia Donaldson pudo identificar el defecto molecular del inhibidor de C1. ²

La urticaria se define como una alteración de la piel cuya lesión característica es el habón, el cual consiste en un área central edematosa rodeada por eritema. Son característicos su desaparición a la presión y el prurito que causa. El tamaño de la lesión puede variar desde pocos milímetros hasta afectar áreas extensas de la piel y su localización puede ser muy variada. Es típica también la desaparición de las lesiones en menos de 24 horas, con posible aparición de otras en lugares diferentes. ³

Por su parte, el angioedema consiste en una afectación edematosa de las capas más profundas de la piel o mucosas. Suele causar más dolor que prurito y su resolución suele ser más lenta que la de los habones. Ambas alteraciones pueden coexistir. ³

[T1] Fisiopatología

En el angioedema, el edema del cuadro clínico se debe a un aumento de la permeabilidad, secundario a la acción de distintas sustancias vasoactivas. Pueden derivar del mastocito (tanto moléculas preformadas, histamina o proteasas, como moléculas sintetizadas de novo , derivados del ácido araquidónico), de células migradas desde la sangre (macrófagos, linfocitos, eosinófilos) o sustancias procedentes del plasma y líquido tisular, como la bradicinina. El mastocito es la célula diana en el caso de algunas formas de angioedema. ⁴

En la patogenia de la urticaria también son importantes factores humorales sanguíneos, que han sido reconocidos cada vez con mayor frecuencia en los últimos tres decenios. En análisis in vitro se ha evidenciado que en el suero de 30 a 50% de los pacientes con urticaria crónica se detectan autoanticuerpos IgG funcionales que liberan histamina de los mastocitos y basófilos. Estos autoanticuerpos se unen a la subunidad α del FcεRI extracelular, que reconocen el dominio α2 y compiten con la IgE por el sitio de unión, mientras que los autoanticuerpos no competitivos reconocen el dominio α1, con capacidad de unirse al receptor en presencia de IgE. La unión de los autoanticuerpos al mastocito puede también iniciar la activación del complemento, con la consecuente generación de anafilotoxina C5a, la que aumenta o facilita la degranulación. ¹

[T1] Diferencia entre urticaria y angioedema

En la urticaria los habones afectan la dermis papilar y media; el prurito es un síntoma casi invariable. En contraste, el angioedema abarca la dermis reticular y el tejido subcutáneo o submucoso. Habitualmente el paciente no sufre prurito, ya que las fibras nerviosas sensitivas y los mastocitos son menos abundantes en las zonas más profundas de la piel y la percepción subjetiva del paciente a menudo resulta en que lo defina como “quemazón” o “ardor”. ⁵

[T1] Clasificación del angioedema

El angioedema se clasifica, según las manifestaciones cutáneas, como:

• Angioedema con habones
  • Inducible (AEI): urticaria alérgica o urticaria física
  • Espontáneo (AEE): urticaria crónica
• Angioedema sin habones
  • Histaminérgico: alérgico o por liberación inespecífica de histamina (seudoalérgico) y crónico recurrente
  • No histaminérgico: adquirido o hereditario

Otra clasificación considera el mecanismo fisiopatológico que lo desencadena (cuadro 1).

• Alérgico: por alimentos, medicamentos, toxinas de himenópteros, etc.
• Relacionado con urticarias crónicas: espontáneo, inducible o vasculítico.
• Asociado con enfermedades del tejido conjuntivo.
• Relacionado con sustancias con efecto liberador inespecífico de histamina: vancomicina, medios de contraste, etc.
• Por inhibición de la COX-1: antinflamatorios no esteroideos.
• Mediado por bradicininas: deficiencia de C1-INH (hereditaria o adquirida) y angioedema por IECA.
• Angioedema idiopático.

Cuadro 1. Clasificación del angioedema por etiología. ⁶

Angioedema alérgico agudo

Se acompaña de urticaria y ocurre 1 a 2 horas después de la exposición al agente causal. Es autolimitado, habitualmente dura de 1 a 3 días, pero puede reaparecer con exposiciones repetidas. Se presenta en la cara (en especial en los labios y en el área periorbitaria), las extremidades y los genitales, aunque puede aparecer en cualquier sitio (fig. 1). ⁵

Ocurre en personas sensibilizadas por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. La activación del mastocito produce liberación de histamina y triptasa; además, se origina la transcripción de una variedad de citocinas que incluyen TNF-α, IL-3, IL-5, IL-8, LTC4, LTD4 y PGD2, entre otras. ⁵

Angioedema inducido por AINE

Se ha informado una prevalencia de urticaria y angioedema de 0.1 a 0.3% en la población general. Sin embargo, en la población atópica se presenta un aumento de frecuencia entre la adolescencia y la vida adulta. Entre 21 y 30% de los pacientes con urticaria crónica presentan habones y eritema cuando se exponen a un AINE. ⁵

Este tipo de angioedema se produce principalmente por el consumo de ácido acetilsalicílico, que ocasiona una inhibición de COX-1, encargada de la síntesis de prostaglandinas. Esto hace que la vía de la lipooxigenasa aumente la síntesis de leucotrienos. Se cree que existen dos vías patogénicas para angioedema por AINE: reacciones asociadas con diferentes compuestos químicos donde los pacientes presentan reacción cruzada, y reacción a un AINE particular y compuestos relacionados químicamente, en donde hay reacción simple. ⁵

Su presentación clínica es similar al angioedema alérgico agudo, aunque es más frecuente el edema facial. El diagnóstico se fundamenta en la historia clínica, sobre todo si hay síntomas recurrentes después de exposición repetida a AINE. En estos casos, el prick test no es de utilidad. ⁵

Angioedema hereditario (AEH)

El AEH es una enfermedad genética rara de transmisión autosómica dominante. Su origen puede ser hereditario o adquirido y se debe a una alteración en el gen que codifica la proteína inhibidora de la C1 esterasa activada (C1-INH), provocando la síntesis deficiente o anómala del mismo. ⁷

El C1-INH es una globulina alfa-2 de síntesis hepática, cuya acción primordial es regular la activación de la vía clásica del complemento. Para ello, se une de forma irreversible al sitio activo del C1 activado, impidiendo la actuación del C1 sobre C2 y C3, evitando la activación del sistema del complemento. Además de regular la cascada del complemento también modula la vía de la coagulación, la vía generadora de cininas y el sistema fibrinolítico, interrelacionadas entre sí, al inactivar el factor XIIa, la plasmina y la calicreína plasmática, previniendo la producción de bradicinina. El gen que codifica C1-INH se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 11 (q12-q13). Se han descrito más de 200 mutaciones, siendo la mayoría mutaciones puntuales que ocurren a lo largo de todo el gen, mientras que los grandes cambios génicos (deleciones, duplicaciones) ocurren aproximadamente en el 20%. ⁷

La bradicinina, un potente vasodilatador, es responsable de la mayoría de los síntomas del AEH, aunque no se conocen con exactitud los mecanismos bioquímicos causales de los ataques de angioedema. ⁷

La prevalencia de la enfermedad se ha estimado en 1:10,000 a 1:50,000, sin encontrar diferencias entre géneros ni predominio de raza. No hay datos disponibles para la población mexicana, pero en los últimos 5 años, el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital General de México ha tratado a un solo paciente. Según la bibliografía nacional, se han descrito siete casos publicados en la Revista de Alergia. La enfermedad suele iniciar en la infancia, a la edad de 2 o 3 años, y más de la mitad de los casos presenta síntomas antes de los 10 años. La enfermedad tiende a empeorar durante la adolescencia y persiste a lo largo de la vida, con un curso impredecible. ²

El interés de la enfermedad radica en su baja prevalencia y la heterogeneidad en la gravedad del cuadro clínico, lo que dificulta su diagnóstico, así como en la necesidad de un tratamiento oportuno y específico que pueda evitar las posibles complicaciones, potencialmente mortales. En estos casos debe considerarse la implementación de un tratamiento profiláctico a largo plazo ante el antecedente de episodio de angioedema grave o cuando los episodios se repiten con frecuencia. ⁷

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con entidades diferentes al angioedema, como el edema relacionado con cambios hormonales en las mujeres (facial, simétrico o en manos), el edema por insuficiencia venosa, falla cardiaca o enfermedad renal, el síndrome de vena cava superior o la queilitis granulomatosa. ⁶

Las urticarias físicas que pueden estar relacionadas con el angioedema mucocutáneo principalmente son: la urticaria colinérgica, urticaria por frío, solar, por presión temprana y por calor. La urticaria colinérgica produce una erupción pruriginosa transitoria monomórfica desencadenada por el ejercicio, el calor y las emociones fuertes, pero en ocasiones puede presentar síntomas sistémicos graves y angioedema. ⁵

Manejo

Urticaria

El objetivo del tratamiento de la urticaria crónica (UC) es tratar la enfermedad hasta que desaparezca. En la urticaria crónica inducida (UCI), es decir, aquella que aparece tras un estímulo conocido como pueden ser el dermografismo sintomático, el calor, frío, presión, agua o vibración, debe intentarse evitar el factor precipitante de los síntomas. Sin embargo, hay etiologías difíciles de evitar y el tratamiento se basa en antihistamínicos. Los de elección son los de segunda generación; en el caso de la UCI, su administración se limita a las circunstancias en las que hay un desencadenante puntual específico, con la toma de la dosis 2 horas antes de la exposición al desencadenante. ³

Los nuevos antihistamínicos de segunda generación (cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, rupatadina, fexofenadina, ebastina y bilastina) ofrecen una actuación rápida y eficaz en muchos casos. Sin embargo, si la respuesta a la dosis habitual no es óptima, se recomienda subirla gradualmente hasta alcanzar cuatro veces la dosis recomendada. Esta sería la segunda línea de tratamiento, según la última revisión de la guía de referencia publicada en 2018. ³

No se recomienda administrar diferentes antihistamínicos a la vez, aunque sí se puede cambiar a otro de no ser eficaz el primero. Sin embargo, en niños no hay estudios de seguridad a dosis tan alta de antihistamínicos. Como tercera línea de tratamiento puede añadirse un anticuerpo monoclonal anti-IgE. En la actualidad se dispone de omalizumab (OMZ), con estudios que demuestran su seguridad y eficacia. La dosis es, independientemente de los niveles de IgE, de 300 mg cada 4 semanas. ³

Angioedema

El angioedema de base alérgica, que acompaña o no a la urticaria, por lo general responde a la administración de antihistamínicos, glucocorticoides y adrenalina (si es parte de una crisis anafiláctica). El angioedema hereditario con déficit del C1-INH debe ser tratado con terapia de reemplazo con C1-INH en las crisis. En caso de no encontrarse disponible, se puede administrar plasma fresco congelado, que aporta la proteína deficitaria. ³

Para la profilaxis de las crisis antes de procedimientos quirúrgicos o diagnósticos que implican la manipulación de la zona orofaríngea y que puedan desencadenar un episodio de vía aérea superior, el tratamiento de elección sigue siendo la administración de C1-INH. Se puede administrar ácido tranexámico y andrógenos atenuados, que pueden usarse a partir del estadio V de Tanner; esta escala describe los cambios físicos que se observan en genitales, pecho y vello púbico a lo largo de la pubertad en ambos géneros; aceptada internacionalmente, clasifica y divide el continuo de cambios puberales en cinco etapas sucesivas, que van del niño (I) hasta el adulto (V). ³

Referencias

1.	Tincopa-Wong O. Urticaria y angioedema: una visión general. Acta Med Per. 2014;31(2):111-124.
2.	Velasco-Medina A, Cortés-Morales G, Barreto-Sosa A, Vázquez-Sámano G. Fisiopatología y avances en el tratamiento del Angioedema Hereditario. Rev Alergia Mex. 2011;58(2):112-119.
3.	Álvaro Lozano M. Urticaria y angioedema. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:149-160.
4.	Orgaz J, Soriano M, Husein H, Espiñeira M, Arias S. Angioedema: diagnóstico y tratamiento. Actual Med. 2010;95(781):25-34.
5.	Cardona R, Tamayo L, Escobar M. Angioedema: enfoque diagnóstico y terapéutico. R ev Asoc Colomb Derma Cir Dermato. 2007;15(3):187-202.
6.	Holguín-Gómez L, Vázquez-Ochoa L, Cardona R. Angioedema. Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384.
7.	Navarro A, Crespo C, Poveda J, Cebollero A. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del angioedema hereditario como herramienta para su manejo. Farm Hosp. 2013;37(6):521-529.