25 feb 2019
Loxoscelismo y latrodectismo
Med-Galenus
Cirugía General
Medicina General
Resumen
Loxosceles reclusae (araña violinista, araña reclusa, araña café o araña parda) y Latrodectus mactans (araña capulina o viuda negra) son especies muy peligrosas en México debido a la toxicidad que provoca su mordedura.
La primera es solitaria, sedentaria y de actividad nocturna; mide de 8 a 15 mm y hasta 30 mm con las patas extendidas.
Es de color café, de abdomen oval, y en el dorso del cefalotórax presenta una mancha en forma de violín invertido.
Por su parte, la viuda negra es de color negro brillante, con abdomen redondo, y su caracteriza es una mancha roja en forma de reloj de arena, la cual puede presentarse también en otras variedades como una o dos franjas rojas.
El cuadro clínico de la mordedura de la violinista se caracteriza por la sensación punzante en la piel y el dolor de tipo ardoroso en la zona de la mordedura.
En el latrodectismo, el síntoma principal es dolor muscular. La toxicidad se presenta en tres grados: leve, moderado o intenso.
En México se cuenta con faboterápico para el tratamiento del loxoscelismo cutáneo y sistémico. Para el latrodectismo está recomendado el uso de antiveneno, ya que reduce la evolución tórpida y los días de estancia intrahospitalaria.
Palabras clave : loxoscelismo, latrodectismo, araña violinista, viuda negra, antiveneno
Summary Loxosceles reclusae (violin spider, recluse spider or brown spider) and Latrodectus mactans (black widow spider or capulina) are very dangerous species in Mexico due to toxicity caused by their bite. The first has a solitary, sedentary and nocturnal activity; measures of 8-15 mm to 30 mm with outstretched legs. It is brown, oval abdomen, and the back of the carapace has a violin-shaped mark on invested. Meanwhile, the black widow is shiny black, round abdomen, and is characterized as a red spot hourglass, which may also occur in other varieties such as one or two red stripes. The clinical picture of the bite of the violinist is the stinging sensation on the skin and burning type pain in the area of the bite is characterized. In latrodectism, the main symptom is muscle pain. The toxicity comes in three grades: mild, moderate or severe. In Mexico it has fabothepary for the treatment of cutaneous and systemic loxoscelism. For latrodectism it is recommended the use of antivenom, as it reduces the torpid and days of hospital stay. Keywords : loxoscelism, latrodectism, violin spider, black widow, antivenom
Por: Gavin Carrión Crespo, 1 Jorge Eduardo Montesinos-Calderón, 2 Óscar Porras-Escorcia 1
1 Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México
2 Servicio de Urgencias Adultos, Hospital Juárez de México
Introducción
Dos especies de arañas son de importancia en México por la toxicidad de su mordedura: Loxosceles reclusae (araña violinista, araña reclusa, araña café o araña parda) y Latrodectus mactans (araña capulina o viuda negra). 1
Loxosceles reclusae : su hábitat es domiciliario, el arácnido es solitario, sedentario y de actividad nocturna. Mide de 8 a 15 mm y hasta 30 mm con las patas extendidas. Es de color café, de abdomen oval, y en el dorso del cefalotórax presenta una mancha en forma de violín invertido. Posee además tres pares de ojos. La hembra es la responsable del envenenamiento y la mordedura es frecuente en extremidades y en cara. 1, 2
Dentro de las enzimas encontradas en el veneno de este arácnido, la hialuronidasa es la responsable de la extensión de la lesión y gravedad, la esfingomielinasa D produce alteración a nivel de la vaina de mielina, es responsable de la lisis del eritrocito, causa agregación plaquetaria y alteraciones sensitivas, activa células endoteliales, sistema de complemento así como una importante liberación de sistemas quimiotácticos.
La proteína sérica amiloide encontrada también en el veneno es causa de necrosis y lesión tisular y la lipasa es causante de cicatrices deprimidas en el tejido celular subcutáneo. 3, 4, 5
Las lesiones que causa la mordedura son generadas por inflamación vascular que desencadena la activación del sistema de complemento principalmente, lo que lleva a hemólisis y acción necrotizante, todo ello provocado por las nueve enzimas que se encuentran en el veneno de esta especie de araña, entre las que destaca la esfingomielinasa D, responsable de la lisis de eritrocitos con trombosis vascular local y reacciones inmunológicas severas que llevan a la presentación clínica sistémica. 5, 6, 7
Latrodectus mactans (araña capulina o viuda negra): es de color negro brillante, el abdomen es redondo y la caracteriza una mancha roja en forma de reloj de arena, el cual puede presentarse también en otras variedades como una o dos franjas rojas. La hembra es la responsable de la toxicidad local y sistémica. 1
La latrotoxina, su principal componente, actúa sobre las terminaciones nerviosas produciendo dolor en el sitio de la lesión y en los ganglios linfáticos regionales.
Contiene además polipéptidos, enzimas tales como hialuronidasa y ácido D-aminobutírico que actúa sobre la acción placa neuromuscular, alternando la cinética de los iones de sodio y potasio en la sinopsis adrenérgica, incrementando su permeabilidad, lo que permite mayor liberación de catecolaminas en específico con afección motora por efecto de depleción de acetilcolina.
La alfa latrotoxina, que es neurotóxico provoca liberación de acetilcolina en la corteza cerebral, placa neuronal y sistema ganglionar, con respecto al calcio con alteración en el metabolismo del mismo. 8
Cuadro clínico
El envenenamiento por Loxosceles puede presentarse bajo dos formas clínicas: loxoscelismo cutáneo (del 84 a 90% de los casos) y, la más grave, el loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico (del 10 al 16% de los casos).
No existe relación entre la forma clínica del loxoscelismo y el sitio de la mordedura o tamaño de la lesión local. El cuadro clínico se caracteriza por la sensación punzante en la piel y el dolor de tipo ardoroso en la zona de la mordedura. Se han descrito casos de dolor mínimo o ausencia de éste. 1
En la forma cutánea del envenenamiento, durante las primeras horas sólo se produce un halo eritematoso, con edema posterior que evoluciona a la placa característica violáceo-necrótica y vesícula hemorrágica que puede estar rodeada por un perímetro de piel pálida. En los síntomas generales puede haber fiebre y eritema generalizado.
Entre el tercer y cuarto día la vesícula hemorrágica evoluciona a lesiones en sacabocado (área de necrosis azul) formando una escara que se hunde por debajo de la piel (placa livedoide). 6, 2
En la forma cutáneo-visceral, los síntomas sistémicos inician entre las primeras 24 a 48 horas después de la mordedura, hay daño endotelial con trombocitopenia, disminución del fibrinógeno y aumento del tiempo parcial de tromboplastina.
Se presentan entonces alteraciones hematológicas (anemia hemolítica), renales (hemoglobinuria, oliguria, anuria, lesión renal aguda, rabdomiólisis), incluso coagulopatía por consumo con trombocitopenia e ictericia, coagulación intravascular diseminada y eventualmente la muerte por alguna de estas causas. 1, 6
Latrodectismo: el síntoma principal es dolor muscular. La toxicidad se presenta en tres grados: leve con dolor intenso que se incrementa, diaforesis, prurito y edema local; moderada con dolor abdominal intenso, fasciculaciones y fiebre; grave con miosis/midriasis, hipotensión/hipertensión, priapismo, fasciculaciones en cara, arritmias y miocarditis, rigidez y contracturas musculares. La muerte es rara. 1
Diagnóstico
En los estudios de laboratorio debe buscarse de manera intencionada: descenso de la hemoglobina, debe obtenerse química sanguínea con pruebas de funcionamiento hepático, creatinfosfocinasa.
La búsqueda en orina de haptoglobina libre y hemoglobinuria orientan a hemólisis intravascular.
Deben solicitarse pruebas de coagulación: plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina y fibrinógeno.
Puede realizarse además biopsia de la lesión menos dañada. Se recomiendan cultivos de la secreción de la lesión.
Si se demostrara la presencia de enfisema por imágenes obtenidas por rayos X de la extremidado área lesionada, debe orientarse hacia otra entidad el diagnóstico. 1
El diagnóstico de loxoscelismo puede confirmarse por ELISA para detectar la esfingomielinasa-D, de la superficie del sitio de inoculación.
El diagnóstico de latrodectismo es únicamente clínico y se basa en la historia clínica de la mordedura.
Ésta causa manifestaciones neuromusculares con fasciculaciones. Pero las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con la especie de Latrodectus .
No se requiere estudio analítico para detección del veneno en fluidos biológicos. 1
Tratamiento
Loxoscelismo: la aplicación de hielo local en el sitio de la lesión reduce la inflamación y puede prevenir la propagación del veneno a través de vasoconstricción. La herida debe mantenerse limpia y descubierta. Con el paciente en reposo inmovilizar el área afectada.
Se ha demostrado eficacia en la utilización de dapsona a dosis de 1 mg/kg/día, en dos dosis, durante 10 días.
Actúa como mediador neutrofílico de quimiotaxis y mieloperoxidasas, así como con la disminución de radicales libres de oxígeno y estabilización de la membrana lisosomal, lo que lleva a la limitación del dolor, la inflamación y de la profundidad de la placa necrótica.
Los esteroides se recomiendan únicamente en loxoscelismo cutáneo-visceral y embarazo. Se ha propuesto que son útiles en la disminución de la hemólisis y radicales libres, así como para mejorar de manera importante el daño renal. Prednisona 1 mg/kg/dosis.
Puede realizarse debridación quirúrgica del tejido necrótico en fase tardía, cuando la lesión se ha limitado (de dos a ocho semanas después) y pueda valorarse si así se requiere la colocación de un injerto. 6, 1
Latrodectismo: el síntoma principal es dolor muscular. La toxicidad se presenta en tres grados:. 6
Si se presentan datos sugestivos de loxoscelismo cutáneo visceral el paciente debe ingresarse a terapia intensiva o, en su defecto, a hospitalización.
Si se trata de una paciente embarazada debe tratarse con prednisona, dapsona, hielo local y evaluarse el inicio de antibióticos.
Monitorización de las cifras de metahemoglobinemia, aplicación de toxina antitetánica, y si existe factibilidad de faboterápico para loxosceles reclusa aplicarlo de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 6, 7
En México se cuenta con faboterápico para el tratamiento del loxoscelismo cutáneo y sistémico.
Está constituido por fragmentos F(ab’)2 de inmunoglobulina G (IgG) hiperinmune antiloxosceles de caballo hiperinmunizados con las necrotoxinas recombinantes de las especies Loxosceles reclusa , Loxosceles laeta y Loxosceles boneti .
En caso de loxoscelismo cutáneo se puede administrar el antiveneno por vía intramuscular, en caso de loxoscelismo sistémico la vía de administración deberá ser intravenosa.
La dosis en niños tiende a ser mayor que en los adultos (por la concentración del veneno más elevada en ellos).
En los casos de rápida progresión de la lesión, o el desarrollo de síntomas sistémicos, se debe valorar la necesidad de dosis adicionales del faboterápico.
No está preestablecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. 9
Latrodectismo: el uso de antiveneno es recomendado, ya que reduce la evolución tórpida y los días de estancia intrahospitalaria. Aunque no se cuenta con estudios controlados con tamaño de muestra suficiente. 1
La dosis que ha demostrado eficacia es un solo vial del 2.5 ml en infusión de 15 a 20 minutos, diluido en 30 ml de solución salina.
Si persiste la toxicidad después de dos a cuatro horas, puede repetirse la dosis.
Se puede usar durante el embarazo. Se ha relacionado con mayor incidencia de reacciones adversas si el antiveneno se aplica de manera intravenosa en forma rápida.
Por lo tanto se recomienda su administración de forma lenta y diluida en solución salina. 1, 9 Se han usado sales de calcio (mejoría sintomática efectiva pero que suele revertir pasados algunos minutos, aunque con menos dolor), relajantes musculares (metocarbamol, diazepam, etc.) y otros, además del tratamiento sintomático. 8
Perlas
- Se han descrito dos cuadros clínicos de loxoscelismo: cutáneo y cutáneo-visceral.
- La loxosceles reclusae (araña violinista) posee en su veneno a la esfingomielinasa D, la cual causa lesión tisular y necrosis con cicatrices deprimidas, típicos del loxoscelismo cutáneo.
- En el loxoscelismo cutáneo-visceral la trombosis vascular causa predominantemente afección hematológica (hemólisis, trombocitopenia, ictericia, alteración de las pruebas de coagulación) y afección renal; las cuales pueden llegar a ser fatales.
- El tratamiento del loxoscelismo cutáneo es a base de hielo, reposo y dapsona. En el caso cutáneo-visceral pueden requerirse medidas de soporte sistémico. En casos sistémicos y en embarazo se usan esteroides y faboterápico. En fase tardía puede realizarse debridación quirúrgica del tejido necrótico e injertos de piel.
- El veneno de la araña Latrodectus mactans (araña capulina o viuda negra), contiene hialuronidasa y ácido D-aminobutírico, los cuales actúan sobre la placa neuromuscular afectando la liberación de acetilcolina.
- La toxicidad por latrodectismo se presenta en forma leve (dolor, diaforesis), moderada (fascilaciones, fiebre) o severa (contracturas musculares, arritmias, miocarditis, hipotensión/hipertensión).
- El faboterápico es el tratamiento específico en latrodectismo. Se han usado también las sales de calcio, relajantes musculares (metocarbamol, diazepam) y tratamiento sintomático.