Vaginitis mixta

Resumen

La vagina puede verse alterada por diversas condiciones que alteran su ecosistema, como son la edad avanzada, diabetes mellitus, fase lútea del ciclo menstrual, vida sexual activa, consumo de anticonceptivos orales o el embarazo. Estas modificaciones pueden llevar al desarrollo de la llamada vaginitis, que por tanto tiene diversas etiologías. Una de las más representativas es la de tipo infecciosa, en la que predominan las bacterias, protozoos y hongos. Sin embargo, la vaginitis mixta, en la que coexisten distintos tipos de microorganismos y hacen que el tratamiento de la paciente se complique, es una alteración muy común, llevando a casos de reincidencia clínica y alteraciones diversas sobre la calidad de vida de la paciente. El manejo de este trastorno implica entonces la prescripción de una terapia combinada que permita tratar todas las posibles etiologías, evitando de esta forma una evolución tórpida y prolongada.

Palabras clave: vaginitis, infecciones, protozoos, hongos, terapia combinada

Abstract

The vagina can be altered by various conditions that alter its ecosystem, such as advanced age, diabetes mellitus, the luteal phase of the menstrual cycle, active sexual life, consumption of oral contraceptives, or pregnancy. These modifications can lead to the development of the so-called vaginitis, which therefore has various etiologies. One of the most representative is the infectious type, in which bacteria, protozoa, and fungi predominate. However, mixed vaginitis, in which different types of microorganisms coexist and complicate the patient’s treatment, is a very common disorder, leading to cases of clinical recurrence and various changes in the patient’s quality of life. The management of this disorder implies the prescription of a combined therapy that allows treating all the possible etiologies, thus avoiding a torpid and prolonged evolution.

Keywords : vaginitis, infections, protozoa, fungi, combined therapy

Introducción

A modo de introducción puede comentarse que la vagina es una cavidad natural que en condiciones normales contiene diversas bacterias calificadas como comensales (alrededor de 10 ⁹ unidades formadoras de colonias en cada gramo de secreciones). Fundamentalmente se trata de especies del género Lactobacillus que al producir ácido láctico y peróxido de hidrógeno mantienen el pH vaginal en parámetros ácidos. ¹

Esta flora comensal puede llegar a ser patógena en determinadas condiciones que alteran el ecosistema vaginal, como son la edad avanzada, diabetes mellitus, fase lútea del ciclo menstrual, vida sexual activa, consumo de anticonceptivos orales (ACO), embarazo , la presencia de necrosis tisular o de cuerpos extraños y consumo de antibióticos o productos para la higiene íntima. La vulva, al igual que la mucosa oral, puede afectarse debido a dermatosis de etiologías diversas. Por ello, el médico de atención primaria tiene un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones. ¹

Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatología que puede confundir su etiología, porque en términos generales comparten molestias como la disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Resulta entonces complicado distinguir dichas infecciones entre sí solo con base en la sintomatología, por lo que resulta indispensable fundamentar el diagnóstico en una adecuada anamnesis, exploración física y el estudio microbiológico correspondiente. ²

Ecosistema vaginal

En la flora vaginal normal se ubican abundantes bacterias aerobias y anaerobias que se mantienen en equilibrio con el epitelio vaginal. Estos microorganismos pueden llegar a tener una relación sinérgica o antagonista, ser comensales o potencialmente patógenos. En este sentido, los mecanismos de defensa dependen de numerosos factores, entre los que se cuenta la flora láctica vaginal ( Lactobacillus y Corynebacterium ) y los bacilos de Döderlein, cuyo mecanismo de acción es múltiple:

• Generan ácido láctico y mantienen un pH alcalino (entre 3.5 y 4.5).
• Producen peróxido de hidrógeno (H ₂ O ₂ ) que evita la proliferación de bacterias anaerobias.
• Se adhieren a las células de la pared vaginal, evitando que otros potenciales patógenos puedan unirse a la misma. ³

Otros mecanismos de defensa son las secreciones vaginales, con actividad antibacteriana, y la producción de glucógeno, estimulada por los estrógenos; esta función se enfoca a la protección de la vagina de las agresiones externas. Junto al epitelio vaginal forman el denominado ecosistema vaginal . Una alteración en el equilibrio de este sistema puede ser el primer paso para el inicio de una vaginitis, ya que puede favorecer la penetración de patógenos extrínsecos o la proliferación exagerada de la microflora endógena. ³

Definición y frecuencia

La vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. La manifestación primaria es flujo vaginal y es la causa de consulta ginecológica más común a cualquier edad. Los síntomas resultantes son la principal causa de consulta. En el 2004, tan sólo en Estados Unidos, se estimaron 10 millones de consultas ginecológicas por esta causa. Algunos trabajos han señalado que la incidencia de vaginitis es más frecuente en mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años). ⁴

La etiología de las vaginitis es variada y se enlista en el cuadro 1 .

Por otra parte, la vaginitis de etiología combinada, o vaginitis mixta, es una patología de incidencia creciente que requiere un alto grado de sospecha diagnóstica y el establecimiento de un diagnóstico combinado que debe incluir la historia clínica y pruebas analíticas microbiológicas. Entre las vaginosis bacterianas, la candidiasis y la tricomoniasis representan una ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. En las vaginosis recurrentes llama la atención la elevada incidencia de Candida como microorganismo coinfectante. En las vaginitis, la tendencia en general observada durante 4 décadas en países latinoamericanos como Brasil es a una disminución de la infección por tricomonas y a un aumento en la frecuencia por Candida albicans , sobre todo durante el último decenio. ⁵

Diagnóstico

El procedimiento para establecer el diagnóstico de una infección del tracto urogenital inferior debe incluir:

1. Diferencial entre cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis.
2. Determinar la etiología precisa para establecer una terapéutica adecuada.
3. Excluir la presencia de infecciones de vías urinarias superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria).
4. En caso de no comprobarse una infección, establecer si las molestias son funcionales o psicosomáticas. ²

La leucorrea puede deberse a una infección vaginal o cervicitis mucopurulenta. Para establecer el diagnóstico se requiere una exploración cuidadosa de la paciente y un estudio del exudado vaginal y cervical que incluye determinación del pH, examen microscópico en fresco y prueba de aminas; Gram del exudado; cultivos del cuello uterino para Chlamydia y N. gonorrhoeae , así como citología. ²

Como se señaló antes, la infección vaginal se caracteriza habitualmente por la existencia de exudado vaginal, picor vulvar e irritación; también puede detectarse olor vaginal (cuadro 2) . Debe considerarse que las tres causas más frecuentes de infección vulvovaginal son la vaginitis por Trichomonas vaginalis , vaginitis candidiásica y vaginosis bacteriana (VB). Estas dos últimas no suelen clasificarse como enfermedades de transmisión sexual (ETS), aunque deben considerarse en el estudio de la paciente por ser patologías que se diagnostican con frecuencia entre mujeres que son atendidas en las clínicas de ETS. ²

Es fundamental la realización de una historia clínica detallada y minuciosa, estableciendo empatía con la paciente. Deben tenerse en cuenta las manifestaciones clínicas (escozor, picor, dolor y dispareunia), existencia o no de leucorrea y las características de la misma (color, cantidad, consistencia y olor), localización de los síntomas (vulva, vagina o ambas) y curso de los mismos (continuo o en brotes), tiempo de evolución y factores desencadenantes (estrés, menstruación, infecciones, antibióticos y relaciones sexuales). También se debe interrogar acerca de la existencia de episodios previos, así como el diagnóstico que se estableció, los tratamientos recibidos y la respuesta a los mismos. Se debe hacer un interrogatorio sobre el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales, existencia de síntomas en la pareja y si ésta ha recibido algún tipo de tratamiento. Por último, hay que considerar también la repercusión psicológica y la limitación en la calidad de vida que los síntomas producen en la paciente y en su interrelación social y de pareja. ¹

La vaginosis bacteriana ocurre cuando se altera el ecosistema existente debido a que se reducen los lactobacilos productores de H ₂ O ₂ y aumentan las bacterias anaerobias ( Gardnerella , Mobiluncus , Prevotella , Porphyromonas, Mycoplasma, Atopobium vaginae ), causando las molestias características de flujo vaginal anormal fétido (se describe como un olor semejante a pescado). Debe señalarse que, como microorganismo marcador de la enfermedad, Gardnerella vaginalis (fig. 1) no se transmite, es un huésped natural de la vagina. No se conocen con exactitud todas las causas que pueden condicionar el cuadro de vaginosis, sin embargo, los lavados o duchas vaginales (incluidas las de vinagre) y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal, por lo que se recomienda evitarlos. La importancia de la vaginosis bacteriana es que es la causa más común de vaginitis y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal. ⁵

Vaginitis mixta

Cada vez es más frecuente en nuestro medio el número de pacientes con vaginitis mixtas, cuadro que dificulta establecer un tratamiento adecuado. El carácter mixto de la infección puede prolongar en forma significativa la duración del tratamiento. La vaginitis mixta, también llamada combinada, consiste en la coexistencia de micosis y vaginitis tricomoniásica, de micosis y vaginosis anaeróbica, o de micosis y vaginitis por microorganismos aeróbicos. ⁵

Hay una alta incidencia de infección micótica tanto sintomática como asintomática en pacientes con vaginosis bacteriana recurrente. La vaginitis micótica sintomática en estas pacientes se presenta como parte de una infección mixta con síntomas de ambas entidades, coincidiendo de manera simultánea, en especial en el grupo etario comprendido entre los 18 y los 35 años de edad, con predominio de Gardenerella vaginalis entre los 30 y 35 años. Por su parte, la incidencia de candidiasis vulvovaginal en asociación con vaginosis bacteriana es de aproximadamente 34%. Es conocida la estrecha relación entre G. vaginalis y bacterias anaerobias, que puede confundir en el diagnóstico de la vaginosis y, si a esto se agrega que hay una importante asociación entre G. vaginalis y C. albicans, se concluye que las infecciones vaginales mixtas tienen una gran importancia clínica y epidemiológica.

En este mismo sentido, en pacientes con diabetes y vaginitis mixta por tricomonas y hongos, no se recomienda prescribir sólo terapia antifúngica sino tratamiento combinado con metronidazol. La tricomoniasis en mujeres oscila en su espectro clínico desde el estado de portador asintomático hasta el de una enfermedad inflamatoria aguda y grave. Como dato de interés, aproximadamente el 3% de pacientes que usan productos OTC para candidiasis vaginal presentan vaginitis mixta con tricomoniasis. ⁵

Base racional de la combinación de fármacos para el manejo de la vaginitis mixta

Debe considerarse que las infecciones mixtas se presentan con una elevada frecuencia y alcanzan cifras de hasta el 30%. En este mismo sentido, las reinfecciones ocurren cuatro veces más frecuentemente en vaginitis mixta y en las niñas las reinfecciones pueden llegar hasta el 25%. Al emplear productos combinados hay menor riesgo que el carácter mixto de la infección pueda prolongar significativamente la duración del tratamiento, en comparación con la prescripción de medicamentos en forma individual. ⁵ De igual importancia para un manejo adecuado resulta el cumplimiento terapéutico, ya que el esquema en cuanto a dosis y número de días permite obtener una tasa de curación adecuada.

Una combinación que ha dado resultados adecuados es la de fluocinolona (corticoide de eficacia comprobada por sus acciones antiinflamatoria, antiprurítica y vasoconstrictora), metronidazol (potente tricomonicida con acción específica y de elección contra protozoos) y nistatina (macrólido derivado de Streptomyces noursei , que inhibe el crecimiento de diversas levaduras y de hongos patógenos como Candida albicans ). Esta combinación representa un tratamiento eficaz al combinar un antiprotozoario (con acciones contra bacterias anaeróbicas) y un antifúngico, a los que se une un corticoide que mitiga en forma importante las molestias propias de esta alteración.

Finalmente, debe señalarse que, a pesar de disponer de criterios de clasificación de la vaginitis, son comunes los errores diagnósticos entre vaginitis candidiásica (hasta en 77%) y vaginosis bacteriana (hasta en 61%) y el diagnóstico erróneo de las manifestaciones vaginales es elevado, por lo cual la elección adecuada del tratamiento resulta vital para un pronóstico positivo. ⁵

Referencias

1.	Ramírez-Santos A, Pereiro M, Toribio J. Vulvovaginitis de repetición. Valoración diagnóstica y manejo terapéutico. Actas Dermosifiliogr . 2008;99:190-198.
2.	Perea E. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis. Medicine . 2010;10(57):3910-3914.
3.	Gallardo C, Puig L. Vulvovaginitis. Tratamiento. F arm Prof. 2003;17(2):58-64.
4.	Hernández J, Vázquez A, Olguín C, Dumet P, Gutiérrez M, De Zordo D. Prevalencia de vaginitis mixta en mujeres latinoamericanas según la percepción de los médicos. Ginecol Obstet Mex. 2008;76(11):652-658.
5.	Melo A. ResearchGate. [Online].; 2014 [cited 2022 septiembre. Disponible en: htps://www.researchgate.net/publication/231739860.