CANDIDOSIS VULVOVAGINAL RECURRENTE

La vaginosis por Candida representa una infección común en la mujer en casi todas las etapas de su vida, pero se vuelve más frecuente en ciertas situaciones, como en la administración prolongada de antibióticos, diabetes mellitus, inmunosupresión o embarazo e incluso puede adquirir un carácter de resistencia que la hace considerarse como una infección complicada. Dentro de sus manifestaciones clínicas se incluyen prurito, leucorrea, dolor, irritación, ardor vulvar y dispareunia. El criterio diagnóstico de certeza es el escurrimiento vaginal sin olor desagradable y un cultivo positivo a Candida spp. Para el tratamiento de la candidosis vulvovaginal recurrente (CVVR) el esquema habitual incluye la administración tópica u oral de un azólico, pero diversos estudios recomiendan además la inclusión de probióticos (cepas Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®), que permiten una importante mejoría del cuadro clínico y la restauración de la biota vaginal normal. Su prevención incluye también la administración de estos probióticos, con buenos resultados.

Palabras clave: vaginosis, vaginitis, Candida, azólicos, probióticos, lactobacilos

ABSTRACT

Candida vaginosis represents a common infection in women in almost all stages of their lives, but it becomes more frequent in certain situations, such as prolonged administration of antibiotics, diabetes mellitus, immunosuppression or pregnancy, and can even become resistant in such a way that it can be considered a complicated infection. Its clinical manifestations include pruritus, leucorrhea, pain, irritation, burning sensation of the vulva and dyspareunia. The diagnostic criterion for certainty is vaginal discharge without an unpleasant odor and a positive culture for Candida spp. For the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis, the usual schedule includes the topical or oral administration of an azole, but several studies also recommend the inclusion of probiotics (strains Lactobacillus rhamnosus GR-1® and Lactobacillus reuteri RC-14®), which allow a significant improvement and the restoration of normal vaginal biota. Prevention also includes the administration of these probiotics, with good results

Keywords: vaginosis, vaginitis, Candida, azoles, probiotics, lactobacilli

Dr. Gregorio Tadeo Chávez

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La vagina es un delicado ecosistema dinámico en el que interactúan diversos factores. Uno de ellos es la microbiota bacteriana normal que está dominada por lactobacilos. Son estos elementos los que mantienen el entorno ácido característico de la vagina y con ello inhiben el sobrecrecimiento de bacterias y otros microorganismos potencialmente patógenos. Este ecosistema puede verse atacado o modificado por diversas circunstancias, produciéndose así una infección clínica. ¹

Los problemas vaginales son considerados una de las razones más comunes por los que las mujeres solicitan atención médica. Aunque tanto las pacientes como los profesionales de la salud utilizan la palabra “vaginitis” por igual como término diagnóstico, éste es un vocablo inespecífico que abarca una amplia gama de condiciones que causan síntomas vulvovaginales y afectan a las mujeres en prácticamente todos los grupos de edad. ² Incluso hay confusión entre el término “vaginitis” y “vaginosis”. La vaginitis se refiere a la inflamación de la vagina y puede estar causada por una vaginosis, la cual es una infección de la vagina, o bien a otros factores como una alergia, irritantes o incluso una disminución de estrógenos en la mujer.

Después de una evaluación estadística, se estima que el 70% de los episodios de vaginitis en mujeres premenopáusicas son causados por vaginosis bacteriana, candidosis (o candidiasis) vulvovaginal y tricomoniasis. Asimismo, a medida que envejece la población, un número creciente de mujeres puede desarrollar vaginitis atrófica sintomática. En la mayoría de los pacientes, los episodios de vaginitis se resuelven sin dificultad alguna ni secuelas a largo plazo. ²

Por otro lado, muchas mujeres con síntomas vulvovaginales permanecen sin diagnóstico, o bien no mejoran o presentan recurrencia después del tratamiento. Aunque la vaginosis persistente en muy pocas ocasiones es una condición que pone en peligro la vida, sí conduce a morbilidades causales de incomodidad y dolor, días perdidos de estudio o de trabajo y deterioro del funcionamiento sexual, así como de la autoestima. Dado que las pacientes con síntomas crónicos o recurrentes representan un reto terapéutico para los profesionales de la salud, sus problemas pueden ser ignorados o trivializados y continuar durante meses o años. Como resultado, a menudo las pacientes se automedican con diversos fármacos de venta libre y medicinas alternativas; a su vez, estos tratamientos pueden exacerbar los síntomas y hacer que el problema general empeore. ² Por ello es importante establecer un diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas adecuadas.

Candidosis vaginal

Diversas situaciones, incluyendo estados fisiológicos, pueden mimetizarse con sintomatología clínica similar a la de las infecciones vaginales por Candida . Por ello, resulta importante que el diagnóstico sea el adecuado y el tratamiento pueda ser polivalente. De los casos de flujo vaginal, la vaginosis bacteriana (VB) suele representar un 50% de los casos y la candidosis vulvovaginal (CVV) el 30 a 35%. Según la mayoría de las series revisadas, la CVV se considera la segunda causa más frecuente del síndrome de flujo vaginal. ³

El hecho de que C. albicans sea un comensal presente en diferentes mucosas (incluyendo la vagina, la cavidad orofaríngea y el recto) sin causar patología condiciona su elevada prevalencia como causa de micosis vaginales. Es un microorganismo oportunista típico que desarrolla sus capacidades patógenas cuando la persona presenta algún tipo de inmunosupresión o se produce la desaparición de las bacterias de la microbiota normal. ⁴

C.albicans se reproduce en ambientes aerobios o microaerófilos por gemación, originando células hijas o blastoconidios de iguales características a las células madre. Entre los factores de patogenicidad propios de esta especie se encuentra su termotolerancia y excelente desarrollo a 37ºC, la propiedad de adherirse a receptores de células epiteliales de la vagina mediante proteínas (adhesinas) y su capacidad para producir gemaciones alargadas o seudohifas, con mayor poder invasivo. Otros factores importantes son las proteinasas ácidas y otras enzimas tales como las lipasas y las aspartil proteasas, que favorecen su poder invasivo y la protegen de la fagocitosis. Hay diversos componentes proteínicos de C. albicans que actúan como antígenos, produciendo fenómenos de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE y por células. ⁴

No se han encontrado diferencias en cuanto a la capacidad de adhesividad de las levaduras al epitelio vaginal entre la candidosis vaginal recurrente y crónica y la aguda, y se ha propuesto el concepto de reservorio de estos microorganismos como fuente y origen de la CVVR. La posibilidad de discernir entre reinfección y recaída es muy difícil cuando la especie productora es la misma, pero el hecho de encontrar el mismo biotipo en la vagina después de un tratamiento antifúngico hace suponer que la CVV puede tener un reservorio vaginal y que cada nuevo episodio de vaginosis corresponda a una reinfección endógena. ⁴

Epidemiología

La CVV es una infección localizada ocasionada por levaduras oportunistas del género Candida , en su mayoría Candida albicans ; sin embargo, otras especies como Candida glabrata , C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis, y C. parapsilosis también son causales de la enfermedad. Se estima que el 75% de las mujeres tienen al menos un episodio de CVV durante su vida y que el 10% tendrá cuatro episodios por año. Las variantes clínicas de la enfermedad incluyen CVV no complicada y CVV complicada. ⁵

La incidencia de colonización vaginal por Candida spp. en embarazadas se considera aproximadamente del 10 al 50%. Candida spp. se puede aislar del tracto vaginal en 20 a 30% de las mujeres no embarazadas asintomáticas saludables, en un solo punto en el tiempo y en hasta el 70% si se realiza el seguimiento longitudinal durante un periodo de un año. ⁶

En México, esta enfermedad afecta a mujeres de diferentes grupos etarios; las tasas de incidencia registradas por 100,000 habitantes van desde 9.31 hasta 545.20; la tasa más baja corresponde al grupo etario de preescolares y la tasa más alta al grupo de mujeres adultas jóvenes, el correspondiente a 20 a 24 años de edad. Con base en las tasas de incidencia es posible situar que el mayor problema incluye a mujeres en edad reproductiva mayores a 15 años de edad. Sin embargo, es en los grupos etarios de mujeres de 20 a 24, 25 a 44 y 45 a 49 años de edad entre quienes se registran tasas de incidencia de 545.20, 465.39 y 428.60, respectivamente. ⁵

Factores de riesgo

Los factores habitualmente relacionados con la infección vaginal por hongos son el uso de antibióticos de amplio espectro, embarazo, uso de anticonceptivos orales o incluso en algunos estudios se ha señalado como factor adicional el uso de dispositivos intrauterinos. Asimismo, deben considerarse la diabetes mellitus y las infecciones por VIH dentro de este grupo (cuadro 1). La razón de esta asociación está bien determinada en el caso de la diabetes, ya que es bien conocido que la glucosa en las secreciones vaginales se encuentra incrementada y esta condición predispone a crecimiento y la adhesión de Candida , sobreviniendo la infección. ³

Otros informes mencionan que la infección se manifiesta con frecuencia en zonas de clima cálido; sin embargo, la CVV se considera una entidad relacionada con situaciones genéticas (mayor prevalencia en mujeres de raza negra, personas con grupo sanguíneo ABO y fenotipo Lewis, antecedentes familiares de vaginitis y pacientes atópicas) y se considera que la infección se relaciona de manera fundamental con la situación inmunitaria de las pacientes. ⁶

El aumento en las concentraciones de hormonas sexuales, como el estrógeno en el embarazo, se correlaciona con el aumento del glucógeno del tejido vaginal, creando un ambiente rico en carbono para el desarrollo de Candida . Se considera que en el embarazo la prevalencia de Candida aumenta de acuerdo con las semanas de gestación y tiene su pico en el tercer trimestre. La candidosis vulvovaginal se ha relacionado también con un aumento en el riesgo de corioamnioitis en el embarazo, con síndrome de vestibulitis de vulva y parto prematuro. ⁶

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la CVV recurrente son las mismas que las de un episodio aislado de CVV no complicada. La sintomatología habitualmente es menos intensa pero causa molestias crónicas que repercuten sobre la calidad de vida de la mujer y sus relaciones de pareja. El prurito vulvar es el síntoma más frecuente y aparece prácticamente en todos los casos (90%). La leucorrea no siempre está presente y por lo general es poco abundante (incluso algunas pacientes refieren sensación de sequedad). Otras molestias vulvovaginales como dolor, irritación, ardor vulvar, dolor y escozor al orinar y dispareunia son casi constantes. El ardor vulvar es muy común, sobre todo durante la micción (disuria vulvar). La dispareunia superficial puede ser intensa, en particular entre las nulíparas, y puede progresar a una intolerancia total de la relación sexual, lo que debe hacer sospechar un síndrome de vestibulitis vulvar. La CVVR también puede ser responsable o desencadenante de vulvodinia localizada. Es característico que los síntomas se intensifiquen en la semana previa al inicio de la menstruación y mejoren con el inicio del sangrado, así como que empeoren inmediatamente después de la relación sexual. ⁴

En la exploración, los signos clínicos más habituales son el eritema de la mucosa vaginal y vulvar, edema vulvar, en especial en labios menores y clítoris, y el exudado vaginal abundante de color blanco-amarillento, espeso, grumoso, adherente y sin olor característico (fig. 1). Con frecuencia se observan placas blancas de aspecto grumoso y algodonoso que recubren tanto la vagina como la vulva. El cuadro de vulvitis eritematosa puede extenderse hacia las regiones perineales e inguinales, en forma de placas eritematoescamosas, zonas de descamación secas con bordes geográficos o pueden presentarse lesiones periféricas papulopustulosas, algunas veces con lesiones satélites. Con frecuencia aparecen excoriaciones (erosiones) y fisuras (grietas) producidas por el rascado, así como fenómenos de liquenificación, sobre todo en labios mayores. ⁴

Criterios diagnósticos

Diagnóstico de probabilidad

Escurrimiento vaginal sin olor desagradable.

Observación de levaduras o seudohifas en el examen en fresco del exudado vaginal (40 a 60% de sensibilidad) u observación de levaduras o seudohifas en el frotis de exudado vaginal teñido con tinción de Gram (65% de sensibilidad). ⁷

Diagnóstico de certeza

Escurrimiento vaginal sin olor desagradable.

Cultivo positivo a Candida spp. Se debe especificar si se trata de C. albicans o Candida no albicans . Si el cultivo se realizó en placas con medio de Saboraoud, se debe informar si el crecimiento de colonias fue escaso, medio o abundante (fig. 2).

El aislamiento repetido de la misma especie de Candida no albicans puede indicar resistencia a antifúngicos. A todas las pacientes con cuadro clínico que sugiera CVV es necesario tomarles una muestra de exudado vaginal para realizar examen en fresco, y ante la sospecha de complicación, una toma para cultivo. ⁷

Tratamiento

En la candidosis vulvovaginal recurrente primero deben eliminarse todos aquellos factores predisponentes (enfermedad multifactorial). El tratamiento se lleva a cabo en tres fases: inducción (administración tópica u oral de un azólico, hasta que se obtenga un cultivo negativo en los 7 a 14 días posteriores), mantenimiento y supresión (ketoconazol 100 mg diarios o clotrimazol 500 mg una vez por semana, ambos en supositorios o fluconazol 150 mg una vez por semana, vía oral). En México, la Guía Práctica de la Vaginitis, basada en recomendaciones del Colegio Estadounidense de Ginecología y Obstetricia, marca como tratamiento de mantenimiento un esquema de dosis baja de 150 mg de fluconazol tomado una vez a la semana durante al menos 6 meses. El tratamiento de inducción seguido por el de mantenimiento tiene una eficacia del 90% durante un periodo de 6 meses y de 40% a 1 año. ⁶

Un trabajo realizado por Martínez et al., tuvo como objetivo determinar la capacidad de los lactobacilos probióticos Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14® para mejorar el tratamiento de la candidosis vulvovaginal; para ello diseñaron un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en el que incluyeron a 55 pacientes con diagnóstico de candidosis vulvovaginal mediante muestra de flujo vaginal positiva para Candida spp., junto con al menos uno de los síntomas de la enfermedad: picazón y sensación de ardor vaginal, dispareunia y disuria. Todas ellas fueron tratadas con una dosis única de fluconazol de 150 mg complementada cada mañana durante las siguientes 4 semanas con dos cápsulas de placebo o de probióticos ( Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®). A la cuarta semana, el grupo que recibió probióticos mostró una cantidad de flujo vaginal significativamente menor y una notable mejoría en los síntomas relacionados (10.3 frente a 34.6%; P=0.03), así como una menor presencia de levadura en el cultivo (10.3 frente a 38.5%; P=0.014), en comparación con el grupo que recibió placebo (fig. 3). Este estudio concluyó que los lactobacilos probióticos Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14® pueden aumentar la eficacia del fármaco antimicótico para optimizar la curación de la enfermedad. Estos datos conllevan implicaciones terapéuticas que ayudan a extender la longevidad y eficacia de los fármacos antiinfecciosos, especialmente en esta época en la que hay pocos medicamentos nuevos en el mercado y que los microorganismos se vuelven cada vez más resistentes. ⁸

Otros estudios también han evaluado el uso de probióticos como tratamiento adyuvante de la candidosis vulvovaginal; se ha encontrado que algunas cepas de lactobacilos pueden utilizarse en cápsulas por vía oral o vaginal durante 5 días, permitiendo una reducción significativa del flujo y el mal olor vaginal, o pueden ser administrados por vía oral durante 60 días para el restablecimiento de la biota vaginal lactobacílica normal. ⁶

Prevención

Una microbiota vaginal normal es el ambiente adecuado para evitar el desarrollo de una vaginosis. Un ensayo relacionado con ello tuvo como objetivo evaluar la influencia de las cepas probióticas administradas por vía oral ( Lactobacillus rhamnosus GR-1® y Lactobacillus reuteri RC-14®) sobre la calidad de la microbiota vaginal en mujeres posmenopáusicas. Se trató de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a 72 mujeres posmenopáusicas con puntajes Nugent entre 4 y 6 mediante el hisopo vaginal inicial. Estas mujeres fueron asignadas aleatoriamente a dos grupos; el primero (n= 35) recibió cápsulas probióticas que contenían 2.5 × 10 ⁹ UFC (unidades formadoras de colonias) de L. rhamnosus GR-1® y L. reuteri RC-14® liofilizadas, mientras que el grupo control (n= 37) recibió placebo oral; ambos grupos recibieron el esquema una vez al día, durante 14 días. Las muestras de hisopos vaginales finales se tomaron 1 día después de la última administración de la medicación. El criterio de evaluación primaria fue un cambio en la puntuación de Nugent entre el inicio y el final del estudio de al menos dos grados en cada paciente individual.

Veintiuna de las 35 mujeres (60%) en el grupo de intervención y 6 de las 37 (16%) del grupo control mostraron una reducción en la puntuación de Nugent de al menos dos grados. La diferencia en el número de pacientes con mejoría fue altamente significativa (p = 0.0001) a favor del grupo que recibió los probióticos. La diferencia media en las puntuaciones de Nugent entre el inicio y el final del estudio fue de 3 en el grupo de intervención y 0 en el grupo control (p = 0.0001). Este estudio determinó evidencias claras acerca de una modalidad alternativa para restaurar la microbiota vaginal normal utilizando cepas probióticas específicas administradas por vía oral, lo cual puede servir como estrategia preventiva a considerar al menos en este tipo de pacientes. ⁹

Otra opción preventiva no específica y aún en estudio es el uso tópico de lectina fijadora de manosa recombinante y Lactobacillus spp. adherente a células epiteliales vaginales con expresión de factores protectores anti- Candida . La aplicación de anticuerpos anti- Candida se encuentra también en estudio. ⁶

Referencias

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