Sarcopenia

Resumen

Existen diversas situaciones que conllevan una serie de cambios que se traducen en una pérdida progresiva de funciones importantes. Uno de estos cambios se produce en la composición corporal, lo cual lleva a la sarcopenia. Este suceso ocurre siempre con el paso de los años, incluso en personas mayores que realizan una actividad deportiva intensa. Sin embargo, hay factores que pueden agravar el estado general de la persona, como es la inmovilización, el sedentarismo o una ingesta inadecuada de calorías, proteínas y vitaminas, así como la obesidad o, en el caso de las mujeres, algunos trastornos hormonales. En la etiopatogenia de la sarcopenia participan factores genéticos y ambientales, que llevan a desarrollar una reducción en la masa muscular y la consecuente pérdida de fuerza. En la evaluación del trastorno se recurre a pruebas que miden la masa muscular (p. ej., antropometría), la fuerza muscular (p. ej., fuerza de pinza manual) y el rendimiento muscular (p. ej., test de la escalera). Para el manejo del trastorno se incluyen diversos ejercicios destinados al fortalecimiento y flexibilidad, así como el establecimiento de una alimentación adecuada que debe suplementarse con productos nutricionales que compensen las pérdidas o deficiencias de la dieta.

Palabras clave : sarcopenia, envejecimiento, músculo, ejercicios, suplementos

Abstract

There are various situations that involve a series of changes resulting in a progressive loss of important functions. One of these changes is the alteration in body composition, which leads to sarcopenia. This condition typically occurs over the years, even in older individuals who engage in intense sports activities. However, there are factors that can worsen a person’s overall condition, such as immobilization, a sedentary lifestyle, inadequate intake of calories, proteins, and vitamins, as well as obesity or hormonal disorders in women. Both genetic and environmental factors contribute to the development of sarcopenia, resulting in a reduction in muscle mass and subsequent loss of strength. Tests used in evaluating the disorder include measurements of muscle mass (e.g., anthropometry), muscle strength (e.g., hand-clamp force), and muscle performance (e.g., muscle strength test). To manage the disorder, various exercises for strengthening and flexibility are recommended, along with establishing a proper diet that may need to be supplemented with nutritional products to compensate for dietary losses or deficiencies.

Keywords : sarcopenia, aging, muscle, exercises, supplements

Introducción

El proceso de envejecimiento humano conlleva una serie de cambios a nivel de los diferentes sistemas del organismo que se traducen en una pérdida progresiva de diferentes funciones. Uno de los cambios bien descritos es el que se produce en la composición corporal y que se caracteriza por una disminución de la masa magra junto con un incremento paralelo de la masa grasa. ¹

La sarcopenia se inicia en la cuarta década de la vida y se acelera con el transcurso de los años. Más allá de los 50 años se registran disminuciones anuales de la masa muscular que van del 1 al 2%, para llegar a los 80 años con una pérdida de hasta el 45%. Asimismo, se sabe que la potencia o fuerza muscular alcanza su pico máximo entre la segunda y tercera década de la vida y declina alrededor del 1.5% por año entre las edades de 50 a 60 años y 3% después. ²

La preservación de la masa muscular y la fuerza esquelética con la edad avanzada son aspectos críticos del envejecimiento que contribuyen a la salud y vitalidad de las personas mayores. No obstante, existe un elevado número de personas obesas que desarrollan una forma particular de sarcopenia conocida como “obesidad sarcopénica”, en la que se combinan las características de ambos procesos nosológicos. La importancia de este término radica en ser una entidad que se caracteriza por el aumento de la resistencia a la acción de la insulina y un estado de inflamación crónica, lo cual lleva al desarrollo de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico. ²

El término sarcopenia (del griego para “pobreza de músculo”) es un término acuñado en 1989 por Rosenberg y que hace referencia a la pérdida de masa y potencia muscular que ocurre durante el envejecimiento. Esta pérdida es universal, es decir ocurre siempre con el paso de los años, incluso en personas mayores que realizan una actividad deportiva intensa. Sin embargo, que la sarcopenia llegue a ser un problema con consecuencias clínicas evidentes depende de muchos factores que incluyen el nivel “basal” de masa muscular y la velocidad de pérdida, ambos influidos directamente por el nivel de actividad física que realice la persona. ³

Hoy día se ha reconocido que no sólo hay una disminución en la cantidad de tejido muscular, sino también un deterioro en la calidad, fuerza y rendimiento muscular. Las Directrices Internacionales de Práctica Clínica para Sarcopenia (ICFSR, por sus siglas en inglés) la definen como una enfermedad musculoesquelética relacionada con la edad, que se caracteriza por la pérdida de masa muscular y su función. A partir de 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye a la sarcopenia como una enfermedad en su Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) con el código ICD-10-CM (M62.84). ⁴

Por su parte, el European Working Group on Sarcopenia in the Older Persons (EWGSOP), en su última actualización de 2018, destaca que esta alteración se asocia con mortalidad, riesgo de caídas, fracturas y disminución de la capacidad física. Este grupo considera la cantidad de fuerza muscular como parámetro primario y reconoce que es el mejor indicador para predecir efectos adversos en comparación con la masa muscular, además de ser un indicador de la función muscular. De hecho, hoy se considera que el rendimiento físico ayuda a predecir la gravedad de la sarcopenia. ⁴

Epidemiología

Según el EWGSOP, la sarcopenia se considera primaria cuando no hay otros factores causales específicos relacionados con la edad, mientras que la sarcopenia secundaria es aquella que se debe a un factor desencadenante demostrable diferente a la edad (cuadro 1) . Poco después, el International Working Group on Sarcopenia (IWGS) planteó un algoritmo diagnóstico diferente al del grupo previo y 3 años después, el Foundation of NIH Sarcopenia Project aplicó un enfoque analítico de clasificación basado en cohortes estadounidenses para utilizar puntos de corte de las variables ajustados para esta población. ⁵

CUADRO 1

Estos distintos enfoques en las definiciones de las variables para sarcopenia han llevado a registrar variaciones en la estimación de prevalencia, incluso en la misma muestra analizada. Un metaanálisis que consideró 35 estudios poblacionales generales e incluyó 58,404 personas con diagnóstico de sarcopenia según los criterios del EWGSOP, IWGS o el Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS) estimó una prevalencia del 10% para ambos géneros, siendo superior en la población de origen no asiático, especialmente cuando se utilizó la impedanciometría para cuantificar la masa muscular. Es importante considerar que cada variable utilizada para el diagnóstico tiene diversos métodos de cuantificación, influencia de la edad, género, aspectos geográficos, entre otros, que en conjunto producen variaciones importantes en sus conclusiones de prevalencia, por lo que resulta vital consensuar criterios para su definición. ⁵

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la sarcopenia (en especial de la obesidad sarcopénica) es multifactorial, existiendo una relación entre la edad, estilo de vida sedentario, hábitos dietéticos poco saludables y factores como la resistencia a la insulina (RI), inflamación sistémica y estrés oxidativo, resultando todo ello en una reducción cuantitativa y cualitativa de la masa y fuerza muscular y en un aumento concomitante de la masa grasa. ⁶

Músculo esquelético

El músculo esquelético está compuesto por fibras musculares, cuya actividad depende de la función de la ATPasa de las isoformas de las cadenas pesadas de miosina. Existen dos tipos de fibras musculares: las fibras tipo I (rojas) y las fibras tipo II (blancas). Las fibras tipo I generan fuerzas sostenidas, tienen un metabolismo aerobio y se caracterizan por la presencia de mitocondrias, una red capilar densa y mioglobina. Su función principal es la contracción lenta, lo que proporciona resistencia y puede llevar a la fatiga muscular. Por otro lado, las fibras tipo II tienen la capacidad de generar contracciones rápidas y son predominantemente glucolíticas. A su vez, se dividen en fibras tipo II A y fibras tipo II B, siendo las primeras más resistentes y con mayor capacidad oxidativa en comparación con las segundas. ⁷

La composición estructural de las fibras musculares se ve afectada por varios mecanismos relacionados con el envejecimiento. Las fibras tipo II tienden a disminuir gradualmente con el proceso de envejecimiento, mientras que las fibras tipo I no experimentan cambios significativos y, como compensación, aumentan en número. Esto provoca un desequilibrio que se manifiesta en la disminución de la actividad oxidativa muscular y la densidad capilar. ⁷

Del mismo modo, el sarcómero, que es la unidad funcional del músculo, experimenta un proceso degenerativo en el que las fibras musculares propias son reemplazadas por tejido fibroso y graso. Esto resulta en una reducción de la longitud de las fibras y una disminución de su capacidad de contraerse (fig. 1) . Además, se observa una disminución en el número de unidades motoras alfa en el asta anterior de la médula espinal. ⁷

FIGURA 1

Pérdida de fuerza muscular

Se manifiesta como una disminución en la contracción del músculo esquelético relacionada con la edad, lo cual afecta actividades cotidianas como subir escaleras, ponerse los zapatos o levantarse de una silla. Esta disminución ocurre por igual en ambos géneros y las áreas anatómicas más afectadas son los miembros inferiores. La pérdida de fuerza muscular se puede subdividir en tipos isotónicos, isocinéticos e isométricos. Las mediciones isocinéticas e isotónicas se utilizan para evaluar la fuerza muscular en intervalos de tiempo, mientras que la medición isométrica se utiliza para evaluar la capacidad de generar fuerza. ⁷

Reducción de la masa muscular esquelética

En la obesidad sarcopénica, personas de edad avanzada y en mujeres con estados de deficiencia hormonal se observa una disminución en la masa muscular, que es generalizada y progresiva, disminuyendo alrededor del 3% por década. Este declive comienza a partir de los 40 años y se acelera hasta un 15% después de los 70 años. ⁷

Factores genéticos

El desarrollo de la sarcopenia puede estar relacionado con un “desequilibrio entre la síntesis y la degradación de proteínas musculares”. Los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la sarcopenia se agrupan en dos vías: la vía intrínseca, que produce cambios en el músculo esquelético, y la vía extrínseca, que ocasiona cambios en los entornos sistémicos. ⁷

Además, existen vías de señalización que incluyen el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), la cinasa PtdIns-3-OH (PI3K) y la señalización Akt, los cuales son responsables de la síntesis de proteínas musculares, entre otros. Estas vías de señalización están reguladas de dos formas: la regulación positiva, que incluye la folistatina, la irisina, las proteínas morfogénicas del hueso (BMP) y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF); y la regulación negativa, que comprende la miostatina, la activina A y B, el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) y el factor de crecimiento y diferenciación (GDF-15). (7)

Cuando no existe un equilibrio adecuado entre estos dos tipos de regulación, es decir, una disminución en los factores positivos y un aumento en los factores negativos, se produce la pérdida de masa muscular y posterior aparición de la sarcopenia. ⁷

La apoptosis, también conocida como muerte celular programada, se caracteriza por involucrar mecanismos bioquímicos que dependen de la energía. Se considera vital para diversos procesos en las células del cuerpo humano, como la renovación celular normal, el desarrollo y funcionamiento adecuados del sistema inmunitario y la muerte celular inducida por procesos químicos, entre otros. Este proceso, que ocurre en las células satélites, está relacionado con la disminución de la masa muscular y el envejecimiento. ⁷

La pérdida de masa muscular contribuye a la disminución de la fuerza muscular, siendo esto más significativo en el caso de la sarcopenia. Las células madre involucradas (las células satélites) pierden su capacidad de regeneración a medida que envejecen, pasando de un estado de reposo a un estado reversible de senescencia. ⁷

Factores ambientales

Nutrición

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la nutrición se refiere a la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas. En la edad avanzada, se observa una disminución en la ingesta de alimentos, fenómeno conocido como anorexia del envejecimiento. Esto se relaciona con una disminución progresiva de la actividad del óxido nítrico y las concentraciones del neuropéptido Y (NPY). Lo anterior se evidencia en una reducción en el consumo de proteínas en la dieta debido a diversos factores, como la pérdida de apetito, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico, concentraciones elevadas de colecistocinina, enfermedades asociadas (cáncer, depresión, demencia) y el entorno familiar y social, entre otros. La anorexia se asocia con el deterioro muscular, pudiendo llegar a un estado caquéxico y provocar un deterioro funcional progresivo. ⁷

Disminución de la actividad física

La inmovilidad puede ocasionar cambios fisiopatológicos que conducen a la pérdida de masa muscular. A su vez, la pérdida de músculo relacionada con la edad, conocida como resistencia anabólica, puede contribuir a la inmovilidad. Se ha observado que tanto hombres como mujeres de edad avanzada presentan una menor actividad física y una menor cantidad de masa muscular esquelética, lo cual puede aumentar la prevalencia de discapacidad. ⁷

Obesidad sarcopénica

La obesidad sarcopénica se caracteriza por la combinación de una baja masa muscular y un alto porcentaje de grasa corporal. La falta de actividad física en las personas obesas suele resultar en una disminución de la fuerza muscular. Además, la inflamación asociada con la obesidad, especialmente las altas concentraciones de IL-6, puede contribuir a una reducción de la fuerza muscular en individuos con poca masa muscular. El exceso de lípidos puede infiltrarse en el músculo, lo que afecta negativamente su rendimiento. Diversos estudios han demostrado que la obesidad sarcopénica dificulta la función física en comparación con la sarcopenia o la obesidad por separado. ⁸

Se ha observado una correlación positiva entre la sarcopenia y la obesidad. La disminución de la masa muscular conduce a una reducción de la actividad física, lo que aumenta el riesgo de obesidad. El exceso de tejido adiposo visceral afecta directamente las proteínas contráctiles necesarias para el correcto funcionamiento del músculo esquelético, lo que provoca sarcopenia. La interacción entre el tejido adiposo y el muscular es la que ha dado lugar al concepto de obesidad sarcopénica. ⁸

La obesidad sarcopénica se define como una condición que involucra una disminución de la masa muscular esquelética, debilidad muscular y un aumento del tejido adiposo visceral, cumpliendo simultáneamente las siguientes condiciones: (1) una masa muscular igual o menor a dos desviaciones estándar de la media para adultos jóvenes y (2) un porcentaje de grasa corporal mayor o igual a la mediana. Sin embargo, debido a las diferencias en el tamaño corporal entre razas y otros factores, no existe consenso sobre el método de cálculo y los valores de referencia pueden variar. ⁸

Se ha planteado la hipótesis de que la obesidad sarcopénica aumenta en forma significativa los efectos deletéreos que la obesidad ejerce sobre la salud. De hecho, diversos estudios han relacionado esta condición con una mayor morbimortalidad y peor calidad de vida, así como con un riesgo elevado de padecer diabetes tipo 2, deterioro cognitivo y osteoporosis. ⁶

Sarcopenia en la mujer

Como se mencionó al inicio, a partir de los 40 años de edad y como parte del proceso de envejecimiento, ocurre una pérdida progresiva del contenido mineral óseo, que resulta más evidente en la mujer como expresión del déficit estrogénico posterior a la menopausia. Alrededor de este periodo ocurre también una disminución de la masa muscular, lo que unido al incremento en la expectativa de vida de la población mundial, origina la necesidad de identificar la influencia que tienen ambos procesos para la salud de la mujer a partir de su cuarta década de vida. (9)

Se ha demostrado una correlación positiva entre la concentración sérica de 25 (OH) D y la función muscular. Las concentraciones séricas de 25 (OH) D <30 ng/mL (75 nM) y <20 ng/mL (50 nM) son indicativas de insuficiencia y deficiencia de vitamina D, respectivamente. En un estudio con 80 mujeres japonesas mayores de 65 años, se encontró insuficiencia de vitamina D en el 89% y deficiencia en el 28% de ellas. De aquellas cuyas concentraciones de vitamina D eran insuficientes o deficientes, el 56.3% experimentó caídas durante un periodo de observación de 3 meses. En un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorizados que analizaron los efectos de la suplementación con vitamina D (20 μg/día, 800 UI/día) en caídas y fracturas óseas en mujeres mayores reveló que la suplementación con vitamina D redujo el riesgo de caídas en 22% en comparación con calcio solo o placebo. Además, la suplementación con vitamina D a 20 μg/día permitió una incidencia significativamente menor de fracturas en comparación con una tasa de suplementación de 10 μg/día (400 UI/día). ⁸

Un estudio con más de 2,400 mujeres encontró que la masa muscular, determinada por el índice de músculo esquelético relativo, está relacionada tanto con la osteopenia como con la osteoporosis. En otro gran estudio que incluyó más de 1,000 mujeres coreanas encontró que la sarcopenia medida por la masa de músculo magro esquelético apendicular se relacionó con osteopenia y osteoporosis. Además, la sarcopenia medida por el índice de músculo esquelético relativo, la masa libre de grasa y la masa de músculo esquelético apendicular relativo se han asociado con la densidad mineral ósea en cohortes grandes. ⁸

Diagnóstico

Para el diagnóstico de sarcopenia se han utilizado de manera convencional tres criterios que incluyen masa, fuerza y rendimiento muscular, cuyas técnicas de medición varían de acuerdo con el objetivo para el cual se empleen (investigación o práctica clínica) (cuadro 2) y cuya combinación de criterios también se modifica según la organización que lo analice.

CUADRO 2

Manejo

El tratamiento en muchos casos va enfocado a una fisioterapia destinada al fortalecimiento de la masa corporal esquelética (ejercicios aeróbicos, de resistencia, de equilibrio y de flexibilidad). En este caso hay varias opciones, como el entrenamiento de fuerza con porcentaje de resistencia máxima (% 1RM), entrenamiento de fuerza con bandas elásticas y entrenamiento en circuito. Sin embargo, debe señalarse que este tipo de terapia se debe realizar con personal capacitado y en forma personalizada para cada paciente, ya que puede conllevar riesgos para el adulto mayor. ¹⁰

De igual importancia es establecer una alimentación adecuada y balanceada que combine, entre otros, la ingesta de vitamina D, citrato de calcio, proteínas y otros suplementos nutricionales. Diversos estudios han demostrado el aumento de la masa y fuerza corporal, así como la velocidad de la marcha en adultos mayores. ¹⁰

Se ha ensayado además el tratamiento farmacológico con testosterona, hormona de crecimiento, dehidroepiandrosterona (DHEA) y regulación de miostatina. Sin embargo, en todos los estudios se ha evidenciado la presencia de efectos adversos asociados con estas opciones, por lo cual aún son opciones en constante debate. ¹⁰

En el mercado está disponible un polvo que combina elementos importantes a reemplazar en casos de sarcopenia, como es el caso de aminoácidos esenciales de cadena ramificada que componen casi la tercera parte de los músculos esqueléticos en el cuerpo humano y que ayudan en la síntesis de proteínas musculares, como L-isoleucina, L-valina y L-leucina; contiene además vitamina D ₃ , fosfato de calcio y citrato de calcio. ⁸

La vitamina D es más una hormona que una vitamina esencial, ya que se desplaza por el sistema circulatorio a órganos o células distantes para coordinar su fisiología. Participa en la regulación del metabolismo del calcio, promoviendo el crecimiento y remodelado del hueso. Hoy se sabe que además tiene efectos autocrinos o paracrinos en otros tejidos extrarrenales como la piel, próstata, ganglios linfáticos, intestino, mamas, páncreas, médula espinal, cerebro, placenta o el sistema circulatorio, entre otros, en los que hay actividad de la enzima 1α-hidroxilasa (necesaria para la producción local de calcitriol), o en aquellos en los que también existen receptores de la vitamina D (RVD). Los RVD son ubicuos y muy abundantes en los órganos que participan en el metabolismo del calcio, como el intestino, aumentando la absorción de calcio y fósforo; el riñón, que regula la reabsorción de calcio y fósforo, así como la síntesis de calcitriol (1,25 (OH)2 -vitamina D ₃ o 1,25D) a través de la hormona paratiroidea (PTH) y el complejo factor de crecimiento o fibroblástico 23 (FGF-23)/Klotho; el hueso, en el que la vitamina D interviene tanto en la regulación del recambio óseo como especialmente en su mineralización adecuada; y las glándulas paratiroides, sobre las que actúan inhibiendo la síntesis y la secreción de PTH. Todas las acciones biológicas, tanto de la vitamina D como de sus análogos sintéticos, son mediadas por su unión a los RVD. En los distintos tejidos, la vitamina D y algunos de sus metabolitos pueden actuar en caso de enfermedad o lesión, así como también como mecanismo regulador. Los otros efectos de los ligandos de los RVD no relacionados con el metabolismo del calcio, son múltiples, siendo los más destacados sus efectos antiproliferativos, inductores de la diferenciación e inmunomoduladores. ⁸

Finalmente, el calcio (Ca) es un micronutriente esencial y el mineral más abundante en nuestro organismo, ya que forma parte importante del esqueleto y los dientes. De todo el calcio corporal, el 99% se encuentra en el esqueleto y los dientes en forma de hidroxiapatita, un compuesto cristalino que incluye fósforo (Ca ₁₀ [PO ₄ ] ₆ [OH] ₂ ), y el resto se localiza en los tejidos blandos y en los fluidos corporales. Esta particular distribución corporal justifica sus funciones esenciales en el organismo, la mineralización de huesos y dientes y la regulación de las funciones celulares en prácticamente todos los tejidos corporales. El calcio es imprescindible para la contracción muscular y la regulación del sistema nervioso. Sus funciones pueden referirse como esqueléticas y reguladoras. ⁸

De este medicamento se sugiere prescribir dos sobres al día; cada sobre se dispersa en 250 mL de agua durante 10 minutos, antes de la actividad física y el segundo sobre no más de 1 hora posterior a la actividad física. Se establece un esquema con un periodo de 3 meses consecutivos, con 1 o 2 meses de reposo para retomar nuevamente el tratamiento durante otros 3 meses. Resulta una opción terapéutica recomendable en todos los casos de sarcopenia. ⁸

Referencias

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2.	Hernández j, Domínguez Y, Licea M. Sarcopenia y algunas de sus características más importantes. Reb Cub Med Gen Integ . 2019;35(3):e898.
3.	Serra Rexach J. Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr Hosp. 2006;21(Supl 3):46-50.
4.	Rojas C, Buckcanan A, Benavides G. Sarcopenia: abordaje integral del adulto mayor. Rev Med Siner. 2019;4(5):24-34.
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6.	Ciudin A, Simó-Servant A, Palmas F, Barahona M. Obesidad sarcopénica: un nuevo reto en la clínica práctica. Endocrinol Diabetes Nutr. 2020;67(10):672-681.
7.	Gutiérrez W, Martínez F, Olaya L. Sarcopenia, una patología nueva que impacta a la vejez. Rev Colom Endocrin Diab Metab. 2018;5(1):28-36.
8.	Columbia. Sarcopenia. Monografía. Columbia; 2022.
9.	Fernández B, Domínguez E, Vázquez B, Acosta A, Díaz C, Navarro D. Sarcopenia y factores relacionados en mujeres mayores de 40 años. Rev Cub Endocrinol . 2020;31(3):e198.
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