AUTOR : Dr. Carlos Rivera García

Resumen

En esta pandemia que aún persiste por Covid-19, todos los grupos etarios son susceptibles a la infección, incluidos los recién nacidos y las embarazadas. Sus manifestaciones clínicas se presentan prácticamente en todos los órganos y sistemas, exacerbando además trastornos neurológicos y psiquiátricos. También es relevante la respuesta inmunitaria desregulada y excesiva, en la que se evidencia daño inmunitario y mayor probabilidad de desenlaces mortales. La afectación en el sistema inmunológico puede ser más importante en casos donde hay estados previos de malnutrición. La vitamina D modula la inmunidad celular, en especial al disminuir la cascada de producción de citocinas proinflamatorias e incrementar la expresión de citocinas antiinflamatorias mediante la proliferación de macrófagos. Diversos estudios han demostrado que hay una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la incidencia, gravedad y mortalidad por Covid‐19. Aunque los estudios realizados hasta ahora no son homogéneos en cuanto a planteamiento y resultados, puede señalarse que la indicación de suplementación con vitamina D como terapia coadyuvante y/o preventiva en la actual pandemia de Covid-19 es una opción terapéutica benéfica recomendable.

Palabras clave : Covid-19, mortalidad, complicaciones, prevención, vitamina D

Abstract

In this ongoing Covid-19 pandemic, all age groups are susceptible to infection, including newborns and pregnant women. Its clinical manifestations occur in practically all organs and systems, also exacerbating neurological and psychiatric disorders. The deregulated and excessive immune response is also relevant, where there is evidence of immune damage and a greater probability of fatal outcomes. The immune system’s involvement may be more important in cases where there are previous states of malnutrition. Vitamin D modulates cellular immunity, especially by decreasing the production cascade of proinflammatory cytokines and increasing the expression of anti-inflammatory cytokines through the proliferation of macrophages. Various studies have shown that there is an association between vitamin D deficiency and the incidence, severity, and mortality from Covid‐19. Although the studies carried out to date are not homogeneous in terms of approach and results, it can be pointed out that the indication of vitamin D supplementation as adjuvant and/or preventive therapy in the current Covid-19 pandemic is a recommended beneficial therapeutic option.

Keywords : Covid-19, mortality, complications, prevention, vitamin D

Introducción

Los coronavirus pertenecen a una gran familia de virus (Coronaviridae), la cual infecta aves y varios mamíferos. El coronavirus denominado SARS-CoV-2 fue descubierto en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, y es el agente causal de la epidemia de neumonía atípica actual (Covid-19; Coronavirus Disease , 2019). Como se sabe, los casos más graves presentan un síndrome de dificultad respiratoria aguda que puede conducir a la muerte. ¹

Hoy se sabe que tanto los pacientes sintomáticos como los asintomáticos son contagiosos; sin embargo, no está claro cuánto tiempo dura la propagación del virus y cómo se puede alterar la transmisibilidad durante la historia natural de la enfermedad. Este hecho permitió que el número de casos aumentara rápidamente desde su descubrimiento, al punto de llegar a considerarse pandemia en el mes de marzo del año 2020 y superar los 25 millones de casos a nivel mundial en el mes de agosto del mismo año. ²

El SARS-CoV-2 pertenece al linaje de los Betacoronavirus 2b. Aunque el origen de este virus aún se está investigando, toda la evidencia actual lo relaciona con el coronavirus similar al SARS de origen murciélago (bat-SLCoVZC45), con una identidad de nucleótidos cercana al 90%. Por lo tanto, es probable que los murciélagos hayan sido los huéspedes naturales del SARSCoV-2. Se ha documentado que este virus ha evolucionado en dos diferentes linajes, tipo L (70%) y tipo S (30%). Las cepas del tipo L, derivadas del tipo S, son evolutivamente más agresivas y contagiosas. ²

Todos los grupos etarios son susceptibles a la infección, incluidos los recién nacidos y las embarazadas. Las manifestaciones clínicas de la Covid-19 se evidencian en el sistema respiratorio (fig. 1) , nervioso, gastrointestinal, renal y vascular; de igual forma, causa impactos psicológicos en el paciente, como ansiedad, insomnio o depresión y, en casos graves, llega al punto de exacerbar trastornos neurológicos o psiquiátricos. También es relevante la respuesta inmunitaria desregulada y excesiva que puede ocasionar y que se conoce como tormenta de citocinas, donde se evidencia daño inmunitario y mayor probabilidad de desenlaces mortales. ²

Debido a que muchos de los casos de Covid-19 se presentan como episodios agudos o asintomáticos, no representarían una situación que genere gran impacto sobre el estado nutricional. Ahora bien, los casos complicados suelen prolongarse en el tiempo y se evidencian algunos signos clínicos de deficiencias nutricionales, los cuales a su vez tienen un impacto negativo sobre la respuesta inmunitaria. La afectación en el sistema inmunológico puede ser de mayor trascendencia en aquellos casos donde hay estados previos de malnutrición, considerando la amplia evidencia que demuestra cómo la disfunción inmunológica es tanto una causa como una consecuencia de la malnutrición por déficit y por exceso. Por estas y otras razones, se han creado protocolos de manejo nutricional, entre los cuales se establece que todo paciente con Covid-19 debe recibir un tamizaje nutricional. ²

Vitamina D

La vitamina D (fig. 2) es una hormona esteroidea, producida de manera endógena por el efecto de la radiación ultravioleta en la piel o disponible a partir de fuentes alimenticias exógenas o suplementos dietéticos. La piel es la principal fuente natural de síntesis de vitamina D. La exposición a los rayos ultravioleta (UV) de la luz solar y el calor convierten al 7-dehidrocolesterol (7-DHC) en previtamina D y posteriormente en vitamina D. Para ejercer sus funciones biológicas, la vitamina D debe primero activarse metabólicamente, por lo cual, la vitamina D3 unida a una proteína trasportadora conocida como VDBP ( Vitamin D binding protein ) viaja al hígado, donde es hidroxilada para formar el metabolito 25(OH)D por acción de la enzima CYP2R1, 25-hidroxilasa. Posteriormente, el 25(OH)D es convertido en el metabolito hormonal 1,25(OH)D 2(calcitriol) en los riñones por acción de la enzima. ³

Por otra parte, la vitamina D modula la inmunidad celular, en especial disminuyendo la cascada de producción de citocinas proinflamatorias desencadenada por el sistema inmunológico innato, reduciendo la producción del TNF-α y el INF-γ; además, incrementa la expresión de citocinas antiinflamatorias mediante la proliferación de macrófagos. La vitamina D incrementa la producción de linfocitos Th2 (cooperadores) que de manera indirecta suprimen la producción de citocinas proinflamatorias y ayuda en la producción de anticuerpos por las células plasmáticas. ³

A pesar de que existen diferentes alimentos que contienen vitamina D, habitualmente no se obtienen cantidades suficientes de esta fuente o por la exposición a la luz solar, por lo que en muchas ocasiones se requiere suplementación. Las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D, 25(OH) D son normales si se ubican entre 30 y 100 ng/mL, insuficientes entre 21 y 29 ng/mL y deficientes en valores aun menores. ³

Cabe señalar además que la vitamina D (VD) es fundamental para la salud ósea en todas las etapas de la vida, es decir, desde el desarrollo fetal hasta la tercera edad, debido al papel que cumple en la homeostasis del calcio (acciones esqueléticas o clásicas). En los últimos años se ha señalado que la VD participa también en la regulación de numerosos tejidos y órganos por medio de lo que se conoce como las acciones extraesqueléticas o no clásicas de la VD. ³

Por sus acciones inmunomoduladoras, antiinflamatorias, antimicrobianas, reguladoras del sistema renina-angiotensina-aldosterona, favorecedoras de la indemnidad del epitelio respiratorio y la homeostasis redox celular, se postuló originalmente que la VD podría tener efecto protector en la infección por Covid-19. ³

En México, la deficiencia e insuficiencia de vitamina D, definidas como concentraciones de 25-hidroxivitamina D en sangre por debajo de 20 ng/mL (50 nmol/L) y 30 ng/mL (75 nmol/L), respectivamente, son consideradas como un problema de salud pública, ya que se calcula que la prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina en niños es del 16 y el 23% respectivamente, y del 9.8 y el 20% respectivamente en adultos. ⁴

Relación entre la deficiencia de vitamina D y el riesgo de infección por Covid-19

Aunque no todos los datos son uniformes, sí parece haber una relación, no necesariamente causal, entre la deficiencia de vitamina D y la incidencia y mortalidad por Covid‐19. Inicialmente se observó que la mortalidad por Covid‐19 era superior en latitudes norte, lo que podría deberse a una disminución de la producción de vitamina D por efecto de la radiación ultravioleta. Sin embargo, países como España e Italia, localizadas al sur de Europa, presentaron una mortalidad muy elevada, a la vez que una alta prevalencia de hipovitaminosis D. ⁵

Illie et al. llevaron a cabo un estudio en 20 países europeos, observando una relación inversa de las concentraciones de vitamina D con la incidencia de Covid‐19 (r:‐0.443; p=0-05) y la mortalidad por la enfermedad (r:‐0.4378; p=0.05). En otro estudio realizado en 117 países, se observó una asociación entre latitud y mortalidad (p<0.033), tras ajustar por la edad. Meltzer et al., en una cohorte de 489 pacientes, con un 75% de mujeres, observaron que el riesgo de padecer infección por Covid‐19 se asociaba con edad avanzada, raza no caucásica y deficiencia de vitamina D. El riesgo de infección en las personas con suficiencia de vitamina D era del 12.2%, frente a 21.6% de aquellas que presentaban insuficiencia (p=0.02). D’Avalio et al. encontraron que los pacientes con PCR positiva tenían concentraciones de vitamina D de 11.1 ng/mL, mientras que, entre los que tenían PCR para Covid‐19 negativa, las concentraciones eran de 24.6 ng/mL; p=0.004. ⁵

Otro estudio relacionó los valores de vitamina D con la mortalidad, de tal manera que los pacientes con valores de vitamina D inferiores a 10 ng/mL tenían un 50% de probabilidades de fallecer, en comparación con el 5% de los que tenían una concentración superior, aunque el tamaño muestral del estudio fue pequeño. Hernández et al. encontraron concentraciones más bajas de vitamina D en pacientes hospitalizados, sin relación con la gravedad de la enfermedad, aunque observaron una relación inversa con las concentraciones de ferritina y dímero D, ambos parámetros relacionados con la gravedad de la infección. 5 En el estudio de Raharusun et al. se observó que 27.3% de los pacientes presentaba concentraciones insuficientes de VD; 23% concentraciones deficientes y 49.7% cifras normales de VD, siendo la mortalidad de los pacientes con deficiencia del 98.9% y la de aquellos con insuficiencia del 87.8%. ⁶

La relación entre bajas concentraciones de vitamina D y el riesgo de infección por Covid‐19 fue también registrada en un metaanálisis realizado por Pereira et al., quienes incluyeron en su análisis a 8,176 pacientes con infección por Covid‐19. Estos autores no encontraron relación entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de infección, pero sí con la gravedad de esta. Debe tenerse en cuenta que en pacientes en estado crítico es muy frecuente la deficiencia de vitamina D, aunque se desconoce si la misma es un “espectador inocente”, un marcador de gravedad o un factor de riesgo real y modificable. La estimulación de la 1α‐hidroxilasa renal ante procesos inflamatorios hace que la asociación de diversos procesos agudos tenga la posibilidad de ser efecto más que causa, siendo las concentraciones de 25‐hidroxivitamina D un reactante de fase aguda negativo. ⁵

Con todo lo anterior señalado, y aunque los estudios realizados presentan planteamientos diferentes y sus resultados no son uniformes, en términos generales puede afirmarse que hay una asociación, no necesariamente causal, entre la deficiencia de vitamina D y la incidencia y mortalidad por Covid‐19. ⁵

Finalmente, puede señalarse que la indicación de suplementación con vitamina D como terapia coadyuvante y/o preventiva en la actual pandemia de Covid-19 se basa en:

*Las acciones de la VD beneficiosas para combatir diversas infecciones virales.

*El adelanto en investigaciones relacionadas con los mecanismos íntimos de la respuesta inmunitaria de la VD, que podrían interferir con los que utiliza la Covid-19 para la replicación viral.

*En estudios observacionales y epidemiológicos se ha informado una mayor incidencia de enfermedades que aumentan el riesgo de Covid-19: diabetes mellitus, hipertensión arterial, diversas enfermedades cardiovasculares y obesidad en pacientes con deficiencia de VD.

*La alta incidencia de deficiencia de VD en adultos mayores, grupo de riesgo para desarrollar formas graves, críticas y de mayor mortalidad por Covid-19. ¹

Referencias

1.	Seijo M, Oliveri B. Importancia de la vitamina D en la época de COVID-19. Actual Osteol. 2020;16(2).
2.	Niño D, Mora-Plazas M, Poveda E. Vitamina D, sus posibles efectos en la función inmune y la respuesta ante la COVID-19: una revisión sistemática exploratoria. Rev Nut Clin Metab. 2021;4(2).
3.	Altamirano L, Triviño K, Moreira F, Herrera J. Influencia de la vitamina D en el tratamiento de la COVID-19. ReciMund. 2022;125-134.
4.	Álvarez-López J, García-Contreras A. Vitamina D y la pandemia por COVID-19. Rev Mex Endocrinol Nutr. 2020;7:95-101.
5.	Pérez-Castrilón J, Casado E, Corral Gudiño E, Gómez Alonso C, Peris P, Riancho J. COVID-19 y vitamina D. Documento de posición de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Rev Osteoporos Metab Miner. 2020;12(4):155-159.
6.	Ccoicca B, Paravicino N. Vitamina D y su importancia en la infección por SARS-CoV-2. Nutr Hosp. 2021;38(4):886.