Absceso anal

Resumen

Un absceso anorrectal corresponde a una acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al ano o al recto.

Éste puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, con lo que puede dar origen a la formación de una fístula. La mayoría de los abscesos anorrectales tienen un origen criptoglandular (90 a 97%). La incidencia del absceso anal es relativamente alta y es más común en varones jóvenes. Se debe hacer una diferenciación entre absceso perianal, interesfintérico, isquiorrectal y supraelevador. La historia clínica y la exploración física son suficientes para hacer el diagnóstico y la indicación de cirugía de urgencia. La meta de la cirugía es realizar un adecuado drenaje del sitio de infección y preservar la función muscular de los esfínteres.

Palabras clave: abscesos, absceso anorrectal, fístula, fístulas anorrectales.

Abstract

Ano-rectal abscess corresponds to an accumulation of purulent material in a region or space close to the anus or rectum and its contents may be drained through a hole in the perianal skin or to the rectal mucosa, and can thus give rise to the formation of a fistula. Most ano-rectal abscesses have cryptoglandular origin (90 to 97%). The incidence of anal abscess is relatively high, and the condition is most common in young men. A distinction is made between subanodermal, intersphincteric, ischioanal, and supralevator abscesses. The patient history and clinical examination are diagnostically sufficient to establish the indication for surgery.  The goal of surgery is thorough drainage of the focus of infection while preserving the sphincter muscles.

Key words: abscesses, ano-rectal abscess, fistula, ano-rectal fistulae.

Por:Gavin Carrión Crespo

Coloproctólogo, Hospital Ángeles México. Miembro del Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología.

Correspondencia: Dr. Gavin Carrión Crespo. Agrarismo 208 Torre “A” consultorio 806. Col. Escandón. C.P. 11800. México D.F.

Correo electrónico: [email protected]

Introducción

Un absceso anorrectal corresponde a una acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al ano o al recto. Éste puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendo de esta manera dar origen a la formación de una fístula, la cual corresponde a un conducto de paredes fibrosas que comunican a la cripta anal que le dio origen con la piel perianal o con el recto. ¹ Por lo anterior, los abscesos anorrectales y las fístulas anorrectales constituyen padecimientos relacionados y evolutivos, el primero como la forma aguda y el segundo como la fase crónica. ^2,3

Es un padecimiento común con una incidencia de dos casos por 10,000 habitantes por año. Es más común entre los 30 y los 50 años y con predominio en el género masculino (de 2:1 a 3:1). ⁴

Etiología y clasificación

Con respecto a su etiología, en 1878 Chiari postuló la teoría del origen criptoglandular, la cual señala que la cripta anal sufre una infección y se obstruye, con la participación, por lo general, de enterobacterias. En los abscesos que se originan en la piel perianal, las infecciones pueden ser desencadenadas por otros grupos de bacterias como Staphylococcus .El número de glándulas varía, pero son encontradas con mayor frecuencia en la región posterior. ³

Los abscesos anorrectales se denominan primarios o inespecíficos cuando tienen un origen criptoglandular; y secundarios o específicos cuando se relacionan con otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, traumatismos, cirugía anorrectal previa, cáncer anal o rectal, radiación, linfomas y leucemias, entre otras causas. La mayoría de los abscesos anorrectales tienen un origen criptoglandular (90 a 97%). ^4,5 El absceso anal se forma de inicio en el espacio interesfintérico; en este sitio se puede expandir de forma directa a la zona perianal y presentarse clínicamente como un absceso subcutáneo. Un absceso que se abre a través del esfínter anal externo da origen a un absceso isquiorrectal o isquioanal. Cuando el absceso se extiende de forma proximal forma un absceso supraelevador. ⁶

La incidencia de los diferentes tipos de abscesos varía, siendo más comunes los de presentación más superficial. Éstos contienen flora intestinal mixta, ( Escherichia coli , Bacteroides ) y bacterias halladas en la piel ( Staphylococcus aureus ). La diferenciación entre los tipos de bacterias no es relevante para el tratamiento del absceso. Hay situaciones especiales como pacientes inmunocomprometidos en los que se pueden encontrar otro tipo de microorganismos, como el de la tuberculosis y actinomicetos. ⁷

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas del absceso anal incluyen aumento de volumen o tumefacción perianal con hipertermia e hiperemia local. El síntoma pivote es el dolor que aumenta de forma progresiva, que va a la par del incremento del volumen, muchas veces llega a ser discapacitante y se intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar. ⁸ El estado general no se encuentra afectado, a menos que coexistan otras enfermedades como diabetes o estados de inmunosupresión; en estos enfermos la evolución es muy rápida y grave, pudiendo extenderse en todo el periné, dando lugar a una gangrena de Fournier, que puede poner en riesgo la vida del paciente.Por lo anterior, la exploración proctológica se debe realizar con sumo cuidado. La anoscopia y la rectosigmoidoscopia añaden muy poca información, por lo que deben evitarse. ^4,9

Los estudios diagnósticos de imagen no son necesarios en la mayoría de los pacientes; mediante una exploración física cuidadosa se realiza el diagnóstico preciso. En el caso particular del absceso supraelevador, estudios de imagen como la tomografía o la resonancia magnética sí resultan útiles, ya que no son cuadros floridos como en el resto de los abscesos. Los pacientes pueden cursar con síntomas generales como malestar general y fiebre, o pueden manifestar disuria; en estos casos el tacto rectal revela una zona de induración o de fluctuación y los pacientes refieren un dolor vago en la parte baja de la pelvis. ^3,4

En caso de duda diagnóstica, la tomografía y la resonancia magnética son los estudios de primera elección. En algunos casos el ultrasonido endoanal también puede estar indicado, siempre y cuando el paciente lo tolere. Éste permite establecer la localización del absceso y la vía de acceso quirúrgico. En otros pacientes, la exploración bajo anestesia permite una adecuada revisión y diagnóstico del absceso.

Antes de realizar una intervención quirúrgica se debe establecer la función del esfínter anal y su continencia por medio de la historia clínica y con las diferentes puntuaciones de incontinencia, sobre todo para valorar una posible fistulotomía primaria acompañando al drenaje del absceso. La manometría anal carece de valor en este padecimiento.

En resumen, el diagnóstico del absceso anal se establece mediante el interrogatorio, la inspección y la palpación. Los estudios de imagen se reservan sólo para abscesos supraelevadores o recurrentes. ⁵

Tratamiento

El tratamiento del absceso anal es quirúrgico. Se debe realizar un drenaje en el momento del diagnóstico y nunca posponerlo. El propósito del drenaje es descomprimir la cavidad del absceso para prevenir la progresión del mismo y las complicaciones secundarias, como pueden ser el absceso pélvico o la gangrena de Fournier. ¹⁰

El absceso anal es una urgencia quirúrgica y la exploración en quirófano siempre está indicada, incluso en aquellos casos en los que se presenta la perforación espontánea del absceso, para asegurar un adecuado drenaje y evitar la recurrencia y disminuir la probabilidad de la formación de una fístula. El manejo conservador con antibióticos no está indicado, así como tampoco la toma de cultivos. ⁴

La técnica para drenar un absceso depende del tipo de absceso. Por lo general se realiza bajo anestesia local o regional. En los abscesos perianales o isquiorrectales se debe hacer una incisión en radiada o en forma de huso en el sitio de tumefacción, la segunda sobre todo en los casos en donde hay tejido desvitalizado, para permitir así su desbridación. La incisión debe ir paralela a las fibras musculares del esfínter anal externo y lo más cercano posible a la apertura anal, ya que en caso de que se desarrolle una fístula, ésta se presentará con un trayecto corto y más fácil de resolver. ¹¹

En los abscesos interesfintéricos, en los que el absceso se halla por completo en el conducto anal, un drenaje transanal con una esfinterotomía interna es el procedimiento de elección. ¹²

Los abscesos supraelevadores se pueden drenar de forma transrrectal o perianal. En estos casos un estudio de imagen, como el ultrasonido endoanal, permite establecer la localización del absceso y la integridad del músculo elevador del ano. Si el elevador está intacto y el absceso está confinado sólo a la fosa pélvica, el drenaje se debe realizar de forma transrectal para evitar la formación de una fístula compleja. Por otra parte, si el elevador del ano está involucrado y el absceso diseca hacia la fosa isquiorrectal, se recomienda realizar el drenaje vía transisquiorrectal. Es importante que el sitio del drenaje sea amplio y asegurarse de que quede abierto, en los casos en los que el drenaje es profundo se puede ferulizar el sitio con un drenaje de Penrose por unos días.

Una de las causas de recurrencia es el drenaje insuficiente, por lo que se debe asegurar un amplio drenaje sin lesionar estructuras sanas y, sobre todo, el complejo esfinteriano. ^4,13

La identificación de un trayecto fistuloso al momento del drenaje no siempre requiere fistulotomía primaria, ya que en muchos casos ésta cierra de forma espontánea sólo con el drenaje. Por otro lado, hay revisiones en las que la realización de fistulotomía primaria reduce el número de intervenciones posteriores, pero ésta se relaciona con un mayor riesgo de incontinencia; por lo anterior, sólo debe reservarse la fistulotomía primaria en casos de fístula superficial y en manos de un cirujano coloproctólogo. ¹⁴

El desarrollo de una fístula es la secuela más común de un absceso anal. Se dice que es la forma crónica de la enfermedad. Son variables los informes en la literatura sobre la formación de fístula y van de un siete al 66% de los casos. En otras revisiones se documenta que la formación de una fístula anal varía según el tipo de absceso; se ha encontrado fístula anal en el 14% de los casos de un absceso perianal, en un 35% de abscesos interesfintéricos y en un 60% de los isquiorrectales. ¹⁵

Dentro del manejo preoperatorio no está indicada la preparación mecánica de colon ni la aplicación de enemas. En el posoperatorio las heridas se deben dejar cicatrizar por segunda intención y realizar aseo con agua limpia. El uso de antisépticos es debatible debido a que se han relacionado con el riesgo de citotoxicidad. ^4,16 El empaquetamiento de la herida no es recomendable. El uso de antibióticos tampoco está indicado por completo, éstos se reservan para pacientes inmunocomprometidos o en procesos infecciosos muy extensos.

Dentro de las complicaciones del drenaje de absceso anal están las comunes a otras cirugías de ano, como hemorragia y retención urinaria. La incontinencia no es común en manos expertas y sobre todo si se evita la fistulotomía primaria. ¹⁷

Conclusiones

La incidencia del absceso anal es relativamente alta y es más común en varones jóvenes. El absceso anal tiene su origen en las glándulas de las criptas anales del espacio interesfintérico y se puede clasificar como absceso perianal, interesfintérico, isquiorrectal y supraelevador.

La historia clínica y la exploración física son por lo general suficientes para realizar el diagnóstico. En abscesos supraelevadores y en abscesos recurrentes suele requerirse tomografía, resonancia magnética o ultrasonido endoanal.

El absceso anal es una urgencia quirúrgica y debe realizarse drenaje del mismo al momento del diagnóstico. El abordaje, transrectal o perianal, depende de la localización del absceso y la meta es asegurar un drenaje amplio, teniendo cuidado de no lesionar el esfínter anal.

La fistulotomía primaria se reserva para cirujanos expertos y para casos con fístulas superficiales; si hay alguna duda se indica su realización en un segundo tiempo quirúrgico en caso de desarrollar la fístula.

Las heridas deben cicatrizar por segunda intención manteniéndose con lavados con agua limpia. El uso de antibióticos está recomendado sólo para pacientes inmunocomprometidos.

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