ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

RESUMEN Aunque la incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) ha disminuido, sobre todo en países desarrollados, aún constituye un problema sanitario importante que puede evolucionar en complicaciones graves. En nuestro país, en el 2005, se informó que la úlcera péptica (UP) ocupó el decimoquinto lugar como causa de mortalidad en personas mayores de 65 años. Entre las causas de esta patología destaca la inflamación inducida por infecciones (sobre todo por H. pylori), el consumo de fármacos como los AINE y la ulceración idiopática. El tabaquismo juega además un papel importante. La EUP se manifiesta por dispepsia, descrita subjetivamente como un dolor epigástrico o sensación de incomodidad urente, un dolor sordo, “vacío” o “como sensación de hambre”. Al examen físico los datos encontrados son inespecíficos. Para el diagnóstico se cuenta con métodos endoscópicos, radiológicos y la prueba del aliento. El tratamiento de primera línea ante la presencia de H. pylori consiste en la administración de dos antibióticos y un IBP como dexlansoprazol; cabe señalar que los IBP prácticamente se utilizan con éxito para todos los casos de EUP, sin importar su etiología. Palabras clave: úlcera péptica, H. pylori, AINE, IBP, dexlansoprazol.

ABSTRACT Although the incidence of peptic ulcer disease (PUD) has decreased, especially in developed countries, it is still an important health problem that can evolve into serious complications. In our country, in 2005, it was reported that peptic ulcer (PU) ranked fifteenth as a cause of mortality in people over 65 years of age. Among the causes of this pathology, inflammation induced by infections (especially by H. pylori), the consumption of drugs such as NSAIDs and idiopathic ulceration stand out. Smoking also plays an important role. PUD manifests as dyspepsia, subjectively described as epigastric pain or burning discomfort, a dull ache, “emptiness” or “a hunger-like feeling.” The data from the physical examination are nonspecific. Endoscopic and radiological methods and the breath test are available for diagnosis. First-line treatment, in the presence of H. pylori, consists in the administration of two antibiotics and a PPI such as dexlansoprazole. It should be noted that PPIs are used successfully for almost all cases of PUD, regardless of their etiology. Keywords: peptic ulcer, H. pylori, NSAIDs, PPIs, dexlansoprazole.

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) se define como la rotura de la mucosa del tracto gastrointestinal superior debido a la digestión péptica ácida que resulta en la formación de una úlcera que se extiende más allá de la muscularis mucosa e hacia la submucosa. Con mayor frecuencia se presenta en el estómago y la primera parte del duodeno, pero también puede ocurrir en el esófago distal, el duodeno distal y el yeyuno, así como en el divertículo de Meckel, con mucosa gástrica heterotrófica. El tamaño de la úlcera varía de 5 mm a varios centímetros. Por otro lado, las erosiones son superficiales, de tamaño inferior a 5 mm y limitadas a la mucosa. La EUP sigue siendo uno de los trastornos más comunes que se atienden en la práctica clínica.

a hemorragia por úlcera péptica (UP) es la causa más común de hemorragia digestiva alta en el mundo occidental y causa una morbilidad, mortalidad y costos sanitarios muy importantes

Epidemiología

Se ha calculado que la prevalencia de por vida de la enfermedad ulcerosa péptica en la población general es de alrededor del 5 al 10% y la incidencia del 0.1 a 0.3% por año. Sin embargo, en nuestros días, la prevalencia e incidencia de la úlcera péptica probablemente es más baja que estas estimaciones en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados, porque los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte tendencia a la disminución en la incidencia, las tasas de ingresos hospitalarios y la mortalidad relacionada con la enfermedad en cada país en los últimos 20 a 30 años Estos números decrecientes podrían deberse a la introducción de nuevos tratamientos o bien a una tendencia de cohorte que no puede explicarse completamente por causas conocidas (p. ej., infección por H. pylori y tratamiento con AINE).1 Diversas enfermedades gastrointestinales se caracterizan por aumentos y disminuciones en la prevalencia, lo que sugiere que podría haber una tendencia subyacente de cohorte de nacimiento para la enfermedad ulcerosa péptica. La mortalidad relacionada con la EUP alcanzó su punto máximo en las generaciones nacidas a fines del siglo XIX y disminuyó en las nacidas en el siglo XX. Aunque la disminución observada incluye todos los tipos de úlceras (relacionadas con H. pylori, con AINE e idiopáticas), el patrón general corresponde a la prevalencia decreciente de la infección por H. pylori en la población, en la que también se observa un efecto de cohorte de nacimiento en países con baja prevalencia de la infección. Estas observaciones enfatizan el papel clave de la infección por H. pylori tanto en la causa como en las variaciones temporales documentadas de la enfermedad ulcerosa péptica.1 Entre 1921 y 2004, en países europeos con diferentes sistemas de salud y estatus socioeconómicos, el riesgo de morir por úlceras gástricas precedió al de morir por úlceras duodenales en 10 a 30 años. En Centroamérica, Sudamérica y Asia también se ha registrado una disminución en la mortalidad por úlceras gástricas y úlceras duodenales y se ha encontrado un efecto de cohorte de nacimiento similar al de Europa, con altas tasas en personas nacidas a finales de siglo XIX y un pico de mortalidad retrasado de 10 a 20 años para las personas con úlceras duodenales.

En México, un estudio de escrutinio en población abierta mostró una frecuencia global de infección por H. pylori del 66% y esta frecuencia se fue incrementando a medida que aumentaba la edad de las personas. Bosques et al. informaron una prevalencia de 67.8% de H. pylori en pacientes con sintomatología acidopéptica enviados a estudio endoscópico. La prevalencia de H. pylori informada en pacientes con UP es de 58.3%. En otro estudio mexicano se informó que la prevalencia de la infección por H. pylori en pacientes con úlceras hemorrágicas es menor que la prevalencia de H. pylori en pacientes con UP no sangrante. La Secretaría de Salud informó en el año de 2005 que la UP ocupó el decimoquinto lugar como causa de mortalidad en personas mayores de 65 años, con un total de 2,209 defunciones (0.8%), cifra que no varió en el periodo del 2000-2005. A pesar de que en los últimos decenios se ha reducido la incidencia de la EUP, la presencia de complicaciones no ha cambiado en forma significativa. Mientras que la reducción en la prevalencia de H. pylori ha condicionado una menor tasa de complicaciones en los jóvenes, se ha registrado un aumento en el consumo de AINE en pacientes mayores, con la consecuente elevación en la tasa de complicaciones en este grupo de edad.

Clasificación de la EUP

A lo largo de los años se ha hecho evidente, gracias a las mejoras en la tecnología diagnóstica por imágenes, que la enfermedad ulcerosa es el resultado final de muchas vías patógenas diferentes. En el cuadro 1 se presenta una propuesta de clasificación sobre las causas más comunes de ulceración, tal como se ven actualmente en la práctica clínica. No es raro que interactúen varios factores patógenos como H. pylori + ácido acetilsalicílico (AAS)/AINE + estrés + tabaquismo, etc. Los efectos nocivos del tabaquismo se resumen en la figura 1. Las causas de úlcera más comunes o desafiantes son la infección por H. pylori, el daño inducido por fármacos y la denominada ulceración idiopática.3

Etiopatogenia

La infección por H. pylori y el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) representan la mayoría de los casos de EUP. Más del 90% de las úlceras duodenales y > 70% de las úlceras gástricas resultan positivas para H. pylori. Un estudio prospectivo realizado en Turquía encontró que la infección por H. pylori por sí sola resultó responsable de EUP en el 75% de los casos, tanto la infección por H. pylori como los AINE en el 50% de los casos y los AINE solos en el 10%. Un estudio japonés mostró que el consumo prolongado de AAS a dosis bajas podría causar EUP en 6.2% de los casos. El riesgo aumenta en pacientes diabéticos y en aquellos que toman anticoagulantes. Tanto los AINE como el AAS inhiben la vía de la ciclooxigenasa y disminuyen la producción de prostaglandina, que es responsable de la citoprotección de la mucosa gástrica al estimular la secreción de moco y bicarbonato y aumentar el flujo sanguíneo de la mucosa. La posibilidad de desarrollar EUP inducida por AINE aumenta en presencia de ciertos factores de riesgo que incluyen edad mayor de 65 años, cardiopatía, antecedentes de EUP y la administración conjunta de corticosteroides, antiplaquetarios y anticoagulantes. Todos los AINE pueden causar lesiones gastrointestinales, que incluyen inflamación, erosiones, ulceraciones y sangrado. El riesgo relativo varía: el riesgo más alto está relacionado con piroxicam y ketorolaco; alto riesgo con indometacina y naproxeno; riesgo intermedio con meloxicam, diclofenaco y ketoprofeno; y bajo riesgo con ibuprofeno y celecoxib. Aproximadamente el 11% de la población en Estados Unidos consume AINE de forma regular; 15 a 30% de ellos presentan EUP en la endoscopia, aunque pueden ocurrir eventos clínicos gastrointestinales superiores en 1.5 a 4.5% de personas que toman AINE.4

l gen A asociado a citotoxinas (Cag A), la citotoxina A vacuolizante (Vac A) e inducida por contacto con el antígeno del epitelio (ice A) están relacionados con EUP. Después de ingresar al estómago, H. pylori utiliza su enzima ureasa para neutralizar la acidez gástrica; la bacteria se mueve después hacia el epitelio gástrico, donde se une a los receptores de las células epiteliales gástricas mediante su molécula de adhesión. Cag A es una proteína fuertemente inmunogénica y mide la virulencia de la infección por H. pylori. El gen Cag A aumenta la producción de IL-8 y activa el factor nuclear-kB, y el ice A aumenta la expresión de IL-8 en la mucosa. La capa epitelial gástrica activa su inmunidad innata y los neutrófilos que conducen a la formación de gastritis y úlcera péptica.

La toxina Vac A es una toxina formadora de poros y no sólo estimula la formación de vacuolas en las células epiteliales gástricas, células parietales, linfocitos T y otras células inmunitarias, sino que también ayuda a H. pylori a colonizar el estómago.4 Pero, ¿Cómo H. pylori puede causar úlcera duodenal mientras reside en la capa de moco gástrico? En la gastritis por H. pylori, el factor de necrosis tumoral de citocina inhibe las células de somatostatina (células D) en la mucosa antral. Como resultado, la secreción de gastrina se desinhibe, lo que conduce a hipergastrinemia, hiperacidez y formación de úlcera duodenal. Al respecto, un estudio ha sugerido que la metaplasia gástrica y la colonización por H. pylori en el bulbo duodenal podrían desempeñar un papel de importancia crítica en la patogenia de la úlcera duodenal. La metaplasia gástrica se inflama por la infección con H. pylori, que altera la regeneración de la mucosa y conduce a la formación de úlceras duodenales. Hay ciertas causas inusuales de EUP que se encuentran algunas veces en la práctica clínica. El gastrinoma o el síndrome de Zollinger-Ellison pueden presentarse como úlceras gástricas y duodenales múltiples y representan el 0.1% o más de los casos de EUP. Otras formas mediadas por hormonas (histamina) incluyen mastocitosis sistémica, policitemia vera y basofilia en enfermedades mieloproliferativas.4

zación por H. pylori en el bulbo duodenal podrían desempeñar un papel de importancia crítica en la patogenia de la úlcera duodenal. La metaplasia gástrica se inflama por la infección con H. pylori, que altera la regeneración de la mucosa y conduce a la formación de úlceras duodenales. Hay ciertas causas inusuales de EUP que se encuentran algunas veces en la práctica clínica. El gastrinoma o el síndrome de Zollinger-Ellison pueden presentarse como úlceras gástricas y duodenales múltiples y representan el 0.1% o más de los casos de EUP. Otras formas mediadas por hormonas (histamina) incluyen mastocitosis sistémica, policitemia vera y basofilia en enfermedades mieloproliferativas.4

grupo sanguíneo O tienen una mayor susceptibilidad de contraer la infección por H. pylori y son entre un 35 y un 40% más propensas a desarrollar úlceras duodenales que las personas con otros grupos sanguíneos. También se ha encontrado que el estado de secreción salival de los antígenos A, B y H resulta significativo. Los fenotipos no secretores de los antígenos ABH son más susceptibles a desarrollar infección por H. pylori y úlcera duodenal. La influencia genética en la formación de EUP es modesta e independiente de la susceptibilidad genética de contraer la infección por H. pylori.4 Otros factores de riesgo para el desarrollo de EUP incluyen tabaquismo y estrés psicológico.4 Al analizar la patogenia de la EUP, deben considerarse dos elementos:

Entonces, la UP se produce cuando se presenta un desequilibrio entre estos factores.4

Fisiopatología

Aún no se comprende por completo cómo H. pylori induce el desarrollo de diferentes tipos de lesiones en la mucosa gastroduodenal. La inflamación asociada con la infección por H. pylori puede provocar hipoclorhidria o hiperclorhidria y, por lo tanto, determinar el tipo de úlcera péptica formada. Estos efectos pueden estar mediados por citocinas que inhiben la secreción de células parietales o directamente por productos de H. pylori en la subunidad α de ATPasa H+/K+, activación de neuronas sensoriales del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) unidas a la somatostatina o por inhibición de gastrina

La pangastritis se corresponde con hiposecreción y está relacionada con la formación de úlceras gástricas.

Sin embargo, del 10 al 15% de los pacientes con infección por H. pylori presenta gastritis de predominio antral asociada con úlceras duodenales y aumento de la secreción gástrica derivada de hipergastrinemia y contenido reducido de somatostatina antral. La inhibición de la somatostatina y la estimulación subsiguiente de la gastrina aumentan la secreción de histamina de las células similares a las enterocromafines, lo que lleva a una mayor secreción de ácido o pepsina de las células principales parietales y gástricas. La importancia de la interacción entre somatostatina y gastrina en este proceso parece clara, porque el número de células D y las concentraciones de somatostatina se reducen, mientras que las proporciones de células G:D y gastrina:somatostatina aumentan en el tejido antral de pacientes con úlceras duodenales. Por el contrario, la erradicación de H. pylori va seguida de un aumento de la expresión de ARNm de somatostatina y una disminución concomitante de la expresión de ARNm de gastrina en pacientes con úlceras duodenales. La hipersecreción gástrica en la gastritis con predominio antral y la inhibición por retroalimentación inadecuada pueden estar relacionadas con un ambiente ácido y el desarrollo de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal, que podría estar colonizado, lo que favorecer la formación de úlceras en el bulbo.1 Los AINE dañan la mucosa gastroduodenal por medio de mecanismos tanto sistémicos como locales, pero la inhibición sistémica de las prostaglandinas derivadas de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) expresadas de manera constitutiva se considera el mecanismo principal. Los valores reducidos de prostaglandinas mucosas se relacionan con una baja secreción de moco y bicarbonato, inhibición de la proliferación celular y disminución del flujo sanguíneo mucoso, que son esenciales para el mantenimiento de la integridad mucosa. La hipótesis de la COX está respaldada por estudios que muestran que la coadministración de Sin embargo, del 10 al 15% de los pacientes con infección por H. pylori presenta gastritis de predominio antral asociada con úlceras duodenales y aumento de la secreción gástrica derivada de hipergastrinemia y contenido reducido de somatostatina antral. La inhibición de la somatostatina y la estimulación subsiguiente de la gastrina aumentan la secreción de histamina de las células similares a las enterocromafines, lo que lleva a una mayor secreción de ácido o pepsina de las células principales parietales y gástricas. La importancia de la interacción entre somatostatina y gastrina en este proceso parece clara, porque el número de células D y las concentraciones de somatostatina se reducen, mientras que las proporciones de células G:D y gastrina:somatostatina aumentan en el tejido antral de pacientes con úlceras duodenales. Por el contrario, la erradicación de H. pylori va seguida de un aumento de la expresión de ARNm de somatostatina y una disminución concomitante de la expresión de ARNm de gastrina en pacientes con úlceras duodenales. La hipersecreción gástrica en la gastritis con predominio antral y la inhibición por retroalimentación inadecuada pueden estar relacionadas con un ambiente ácido y el desarrollo de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal, que podría estar colonizado, lo que favorecer la formación de úlceras en el bulbo.1 Los AINE dañan la mucosa gastroduodenal por medio de mecanismos tanto sistémicos como locales, pero la inhibición sistémica de las prostaglandinas derivadas de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) expresadas de manera constitutiva se considera el mecanismo principal. Los valores reducidos de prostaglandinas mucosas se relacionan con una baja secreción de moco y bicarbonato, inhibición de la proliferación celular y disminución del flujo sanguíneo mucoso, que son esenciales para el mantenimiento de la integridad mucosa. La hipótesis de la COX está respaldada por estudios que muestran que la coadministración de prostaglandinas exógenas reduce el daño de las mucosas. Los AINE selectivos de COX-2, que ahorran COX-1, reducen el riesgo de úlceras. Sin embargo, esta hipótesis no explica del todo el espectro de daño de la mucosa. Las personas que consumen AINE podrían tener una disminución profunda de las prostaglandinas mucosas sin desarrollar necesariamente lesiones gástricas. Los AINE tienen diferentes propiedades fisicoquímicas y una amplia gama de valores de pKa, que explican algunas diferencias en su toxicidad y extensión del daño tópico.1

Clínica

El síntoma clásico de la EUP es la dispepsia, descrita subjetivamente como un dolor epigástrico o sensación de incomodidad urente, un dolor sordo, “vacío” o “como sensación de hambre”. Habitualmente el dolor relacionado con la úlcera duodenal tiende a aliviarse con la ingesta de alimentos, pero recurre a las 2 a 4 horas y despierta al paciente en la noche, mientras que el dolor por úlcera gástrica empeora con la ingesta y por ende puede presentarse con náusea e hiporexia.5 Los pacientes con úlcera duodenal tienden a ser más jóvenes, frecuentemente entre los 30 y 55 años, mientras que las úlceras gástricas ocurren entre los 55 y 70 años, con una incidencia mayor en la sexta década de la vida. Aproximadamente 70% de las úlceras pépticas son asintomáticas, siendo los adultos mayores y aquellos que consumen AINE los casos más frecuentes. Las manifestaciones clínicas tienden a ser recurrentes y los cambios en el patrón habitual o la presencia de signos de alarma pueden deberse al desarrollo de complicaciones de la EUP. Por ejemplo, la presencia de melena, hematemesis, guayacos positivos o anemia puede sugerir sangrado; los vómitos persistentes, obstrucción; el dolor con irradiación dorsal, penetración; y el dolor súbito, perforación.5 Al examen físico, los datos encontrados son inespecíficos y con frecuencia no hay signos relevantes. Otros hallazgos indirectos, como taquicardia, ortostatismo, rigidez abdominal, rebote, distensión abdominal y otros pueden generar la sospecha de EUP complicada.5

Diagnóstico

Para el diagnóstico de pacientes con clínica sugerente de úlcera péptica deben cumplirse los siguientes objetivos: excluir patología tumoral, confirmar o no la presencia de una úlcera péptica y finalmente, si existe dicha úlcera, determinar si hay o no infección por H. pylori. De igual forma, se debe investigar si el paciente ha recibido tratamiento con AINE y si este tratamiento es estrictamente necesario o no.

Endoscopia

Permite detectar más del 95% de las úlceras pépticas y además obtener muestras para biopsia y citología, lo cual permite el diagnóstico diferencial con el cáncer gástrico. Un 5% de las lesiones malignas gástricas ofrece un aspecto endoscópico de benignidad y esto significa que es obligado obtener entre cuatro a ocho muestras de bordes y fondo de la lesión. En el caso de la úlcera duodenal, la rareza de tumores malignos en dicha región permite no realizar biopsias, excepto en casos seleccionados (fig. 3).6

Radiología

Puede demostrar hasta 80 a 90% de los nichos ulcerosos mediante una técnica meticulosa y doble contraste. Si se observa la úlcera sobre una masa, si se sitúa por dentro de la curvatura teórica, los bordes son irregulares, los pliegues no convergen hacia la lesión o si se observan signos como el menisco de Carman, la úlcera será probablemente maligna. Sin embargo, la ausencia de estos signos no garantiza benignidad.6

Prueba del aliento (urea C13)

La curación de la infección por Helicobacter significa en la mayoría de casos la cicatrización simultánea de la úlcera. Es por esto que esta técnica no invasiva resulta de elección para vigilar la respuesta al tratamiento en la úlcera duodenal, sobre todo en aquellas que han sufrido complicaciones. La úlcera gástrica tiene un seguimiento distinto (endoscópico). Tras el tratamiento de la infección y dejando pasar un mínimo de 30 días, se comprueba con esta técnica la presencia o ausencia del microorganismo.6

Tratamiento

La prevención de la recurrencia de la úlcera es el objetivo a largo plazo más importante para reducir la morbilidad y la mortalidad de la EUP. En los casos en que se confirma la presencia de H. pylori se ha sugerido que el tratamiento de erradicación de la bacteria podría ser suficiente para curar las úlceras pépticas asociadas y prevenir las recaídas y el sangrado recurrente. Sin embargo, el tratamiento exitoso de la infección por H. pylori es un desafío mundial debido a la creciente prevalencia de la resistencia a los antibióticos. Los tratamientos estándar de primera línea son esquemas que consisten en la administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y dos antibióticos, como claritromicina más amoxicilina o metronidazol administrados durante siete a 14 días (denominado tratamiento triple basado en IBP). Sin embargo, hoy, con el aumento de la prevalencia de la resistencia a los antibióticos, la eficacia de la erradicación de H. pylori ha disminuido de más del 90% de lo que se registraba hace dos décadas a menos del 70% en muchos países. Idealmente, el tratamiento debe basarse en pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Dado que estas pruebas no están ampliamente disponibles, la elección de los tratamientos de primera línea debe basarse en la prevalencia local de resistencia a los antibióticos, sin omitir el IBP (p. ej., dexlansoprazol).1 En pacientes con EUP debido a la administración de AINE, antiplaquetarios, anticoagulantes o esteroides, la mayoría de los casos curan después de 6 a 8 semanas de tratamiento con IBP.

Los análisis de sangre y una historia clínica cuidadosa pueden revelar el uso continuo o subrepticio de AINE, que con frecuencia se pasa por alto en pacientes con úlceras refractarias. A menudo se recomienda duplicar la dosis de IBP durante otras 6 a 8 semanas, aunque no hay evidencia confiable que demuestre que esta estrategia sea mejor que la dosis estándar de IBP en este contexto. Las pruebas serológicas pueden ser útiles para detectar una infección por H. pylori falsamente negativa.

REFERENCIAS

1. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390:613-24. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)32404-7
2. Raña R, Villanueva MA, Avendaño JM, Nogueira JR, Jiménez RR. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Rev Gastroenterol Mex. 2009;74(2):144-148.
3. Tytgat GNJ. Etiopathogenetic Principles and Peptic Ulcer Disease Classification. Dig Dis. 2011;29:454-458. doi: 10. 1159/000331520
4. Ahmed M. Peptic Ulcer Disease. Intechopen. 2019. doi: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.86652
5. Coste P, Hernández V. Actualización en enfermedad ácido péptica. Rev Clin Esc Med UCR – HSJD. 2015;5(1):11-18.
6. Truyols J, Martínez A, García A. Úlcera gástrica y duodenal. Guía de actuación clínica en AP. Alicante, España, 2006.