Coronavirus: la nueva amenaza

Coronavirus: la nueva amenaza

Los coronavirus humanos (HCoV) se habían considerado patógenos intrascendentes durante mucho tiempo, causales del “resfriado común” en personas sanas. Sin embargo, en el siglo XXI, dos HCoV altamente patógenos, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), han surgido de los reservorios animales para causar epidemias globales con morbilidad y mortalidad alarmantes. En diciembre de 2019 se reconoció en Wuhan, China, otro HCoV patógeno, el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV), que causó graves enfermedades y muertes. Hasta hoy el alcance y efecto final de este brote no está claro, ya que la situación está evolucionando rápidamente.

La revista JAMA está por publicar un artículo que analiza la fisiopatología y las implicaciones para la salud global de las infecciones por coronavirus humanos, con ejemplos recientes altamente patógenos, que incluyen los virus causales del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), así como el brote actual en China. Estos virus son grandes virus de ARN de cadena positiva con envoltura que por lo general provienen de reservorios animales, y debido a las características virológicas básicas y la logística de la provisión de atención médica, se han relacionado con la transmisión máxima al final del curso de la enfermedad y la alta propagación nosocomial de humano a humano. La experiencia con pandemias previas ha informado las estrategias de respuesta inicial al nuevo brote actual de coronavirus en China y las implicaciones clínicas y globales para la salud de esta enfermedad aún están por verse.

Este artículo proporciona información general sobre la fisiopatología y epidemiología de los coronavirus humanos y las lecciones aprendidas de pandemias anteriores que han informado la respuesta al nuevo coronavirus en China, cuyos resultados globales finales siguen siendo inciertos.

Cuestionando el dogma médico

Eric Topol, en la revista Medscape de enero de 2020, ha realizado una lista de artículos publicados en el 2019 que cuestionan el conocimiento prevaleciente. He aquí su lista (usted tiene la última palabra).

1. Nuevas neuronas proliferan en el hipocampo a medida que envejecemos, incluso en la novena década de vida, mostraron investigadores en este artículo publicado en Nature Medicine (Abril 2019).
2. Nuevos genes codificadores de proteína evolucionan de novo con mucha más frecuencia que lo que hasta ahora se consideraba, de acuerdo con un artículo publicado en Nature Ecology and Evolution (Abril 2019).
3. Los huesos largos de niños crecen con la ayuda de un nicho de células progenitoras con un cambio de clonalidad radical que se desarrolla en la placa de crecimiento epifisario, de acuerdo con investigación publicada en Nature (Marzo 2019).
4. ¿Son 10,000 pasos realmente el objetivo de actividad que se debería tratar de alcanzar? Investigadores que llevaron a cabo un estudio con casi 17,000 mujeres encontraron que el umbral para el beneficio en cuanto a mortalidad era de sólo 4,400, según informan en JAMA Internal Medicine (Mayo 2019).
5. La comparación del ADN de tumores primarios de cáncer colorrectal y metástasis en hígado y cerebro reveló que en 80% de los 21 pacientes del estudio las metástasis se arraigaban en etapas tempranas, informaron investigadores en Nature Genetics (Julio 2019) .
6. Puede no ser necesaria la toxina tifoidea para que las personas infectadas con Salmonella typhi presenten fiebre tifoidea, encontraron investigadores en este estudio publicado en Nature Medicine (Julio 2019) .
7. Evaluar la viabilidad miocárdica no es un marcador útil para predecir el resultado a largo plazo de la revascularización coronaria con injerto, de acuerdo con un estudio aleatorizado publicado en The New England Journal of Medicine (Agosto 2019).
8. El índice de masa corporal creciente de personas que viven en zonas rurales, no en ciudades, es el principal factor que impulsa la epidemia global de obesidad, informaron investigadores en Nature (Mayo 2019) .

9. El microbioma cerebral realmente podría existir, y el herpes virus podría desempeñar un papel en la enfermedad de Alzheimer, indican datos publicados en Neuron en 2018. En 2019, los investigadores respondieron a otros científicos que señalaron problemas observados en estos datos ( Neuron , Diciembre 2019).
10. El tratamiento con células progenitoras cardiacas al parecer funciona estimulando el proceso inmunitario de cicatrización de las heridas más que generando nuevas células, de acuerdo con una investigación realizada en ratones y publicada en Nature (Noviembre 2019) .
11. Aun cuando los pacientes con estenosis aórtica grave se encuentren asintomáticos, el tratamiento quirúrgico en fase temprana para remplazar la válvula aórtica disminuye su riesgo de muerte, informaron en The New England Journal of Medicine investigadores que realizaron un estudio clínico aleatorizado (Enero 2020).
12. ¿Podríamos heredar ADN mitocondrial de nuestros padres y de nuestras madres? Un artículo publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences en diciembre de 2018 pretendió mostrar datos de que la respuesta es afirmativa. Pero como cabía esperar de tal afirmación extraordinaria, otros investigadores cuestionaron la interpretación de los datos de 2019 que hicieron estos científicos (Julio 2019).
13. Tiempo frente a la pantalla: ¿no es tan malo para el bienestar de los niños después de todo? ( Nature Human behaviour, Febrero 2019 ).
14. Tal vez el desayuno realmente no sea importante. La comida matutina puede no ayudar a las personas a bajar de peso, de acuerdo con un metaanálisis publicado en BMJ (Enero 2019) .
15. Aplicar la teoría del juego evolutivo al tratamiento del cáncer, como lo hicieron investigadores en este estudio publicado en Nature Ecology and Evolution, que cuestiona el enfoque tradicional de bombardear tumores con la dosis máxima tolerable de quimioterapia (Marzo 2019).

Factores de riesgo para cáncer colorrectal de inicio temprano

La incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) están aumentando entre personas menores de 50 años en Estados Unidos, pero los factores de riesgo asociados con CCR de inicio temprano (EOCRC) no se han estudiado ampliamente. Low et al., llevaron a cabo un estudio de casos y controles en Estados Unidos con pacientes entre 18 y 49 años de edad que se sometieron a exámenes de colonoscopia desde 1999 hasta 2014. Los casos de EOCRC se identificaron a partir de un registro nacional de cáncer; los pacientes que estaban libres de CCR en su colonoscopia inicial durante los 3 años de seguimiento fueron identificados como controles. Recopilaron datos sobre edad, género, raza/etnia, peso corporal, índice de masa corporal (IMC), diabetes, tabaquismo y consumo de aspirina. Se calcularon las probabilidades EOCRC ajustadas multivariadas para cada factor, con valores correspondientes de IC del 95%.

El análisis final incluyó 651 casos de EOCRC y 67,416 controles. La mediana de edad fue de 45.3 años, y el 82.3% eran varones. Las proporciones más altas de casos fueron pacientes mayores, varones, fumadores actuales, no usuarios de aspirina y con IMC más bajos, en comparación con los controles (p < 0.05). En los análisis ajustados, el aumento de la edad y el género masculino se relacionaron en forma significativa con un mayor riesgo de EOCRC, mientras que el consumo de aspirina y el sobrepeso u obesidad (en relación con el IMC normal) se relacionaron significativamente con una disminución de las probabilidades de EOCRC. En análisis post-hoc, la pérdida de peso de 5 kg o más dentro del periodo de 5 años anterior a la colonoscopia se relacionó con mayores probabilidades de EOCRC (oportunidad relativa, 2.23; IC del 95%, 1.76-2.83).

En este estudio de casos y controles, los autores concluyeron que el aumento de la edad y el género masculino se relacionan significativamente con un mayor riesgo de EOCRC y el consumo de aspirina se asocia en forma significativa con una disminución del riesgo; estos factores también afectan el riesgo de aparición de CCR después de los 50 años. La pérdida de peso puede ser un signo clínico temprano de EOCRC. Se requieren esfuerzos más intensos para identificar los factores que causan EOCRC y los signos que se pueden utilizar para identificar a las personas con mayor riesgo.

Los efectos de los cambios en varios hábitos de estilo de vida en la enfermedad del hígado graso no alcohólica (NAFLD) no se han dilucidado bien. El objetivo de este trabajo ha sido aclarar cómo el cambio de peso y las modificaciones de estilo de vida se relacionan con el desarrollo o remisión del NAFLD. En este estudio de cohorte longitudinal, los autores revisaron datos de la revisión periódica de salud de 1,421 sujetos sin causas de enfermedad hepática además de NAFLD, a quienes se les habían realizado al menos dos revisiones de salud entre 2009 y 2018. La prevalencia de NAFLD al inicio del estudio fue de 34.1% (484/1,421). Durante el periodo de seguimiento (4.6 ± 2.8 años), 104 sujetos desarrollaron NAFLD y 127 demostraron remisión de NAFLD. La frecuencia de desarrollo de NAFLD o la de remisión de NAFLD aumentó significativamente a medida que hubo mayor ganancia o pérdida de peso, respectivamente (ambas, p < 0.001). Casi el 40% de los sujetos que mantuvieron una pérdida de peso ≥ 1%/año lograron la remisión de NAFLD. Mediante análisis multivariante, el dejar de fumar se relacionó de manera independiente con el desarrollo de NAFLD (oportunidad relativa ajustada [ORA], 2.86; IC del 95%, 1.24-6.62). Los sujetos que dejaron de fumar mostraron un gran aumento de peso (≥ 1%/año) significativamente más común que los otros casos (p < 0.001). En el análisis específico por género, el inicio de una práctica de ejercicio se relacionó en forma independiente con la remisión de NAFLD en los varones (ORA, 2,38; IC del 95%, 1.25–4.53).

(Yoshioka N, Ishigami M, Watanabe Y, Sumi H, Doisaki M, Yamaguchi T et al. Effect of Weight Change and Lifestyle Modifications on the Development or Remission of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Sex-Specific Analysis. Sci Rep Enero 16, 2020)

Farmacoterapia de primera y segunda línea para pacientes con colitis ulcerosa moderada a intensamente activa

En este estudio se comparó la eficacia y seguridad de diferentes medicamentos de primera línea (biológicos-sin tratamiento previo) y de segunda línea (exposición previa a antagonistas del factor de necrosis tumoral [TNF]) para el tratamiento de la colitis ulcerosa moderada a intensamente activa, en una revisión sistemática y metaanálisis de red. Para ello, los autores realizaron búsquedas en bases de datos de publicaciones hasta el 30 de septiembre de 2019 para ensayos aleatorios de adultos con colitis ulcerosa de moderada a grave tratados con antagonistas del TNF, vedolizumab, tofacitinib o ustekinumab, como fármacos de primera o segunda línea, en comparación con placebo u otro medicamento activo. Los resultados de eficacia fueron la inducción y el mantenimiento de la remisión y la mejora endoscópica; los resultados de seguridad fueron los posibles efectos adversos graves e infecciones. Llevaron a cabo un metaanálisis de red de efectos fijos utilizando un enfoque de frecuencia y calcularon la oportunidad relativa (OR) y valores de IC del 95%. Los fármacos se clasificaron utilizando la superficie bajo las probabilidades de clasificación acumulativa (SUCRA).

En pacientes sin tratamiento biológico, infliximab se clasificó más alto para la inducción de remisión clínica (OR frente a placebo, 4.07; IC del 95%, 2.67-6.21; SUCRA, 0.95) y mejoría endoscópica (SUCRA, 0.95) (confianza moderada en las estimaciones [CE]) En pacientes con exposición previa a antagonistas del TNF, ustekinumab (SUCRA, 0.87) y tofacitinib (SUCRA, 0.87) se clasificaron más altos para la inducción de la remisión clínica y fueron superiores a vedolizumab (OR frente a ustekinumab, 5,99; IC del 95%, 1.13-31.76 y OR frente a tofacitinib, 6.18; IC del 95%, 1.003-8.00; CE moderado) y adalimumab (OR frente a ustekinumab, 10.71; IC del 95%, 2.01-57.20 y OR frente a tofacitinib, 11.05; IC del 95%, 1.79-68.41; CE moderado ). Vedolizumab tuvo el menor riesgo de infecciones (SUCRA, 0.81), seguido de ustekinumab (SUCRA, 0.63) en los ensayos de mantenimiento.

Los autores concluyeron que infliximab se clasificó más alto en pacientes sin tratamiento previo con biológicos, y ustekinumab y tofacitinib se clasificaron más alto en pacientes con exposición previa a antagonistas del TNF, por inducción de remisión y mejoría endoscópica en pacientes con colitis ulcerosa moderada a intensa. Sin embargo, sugieren que se requieren más ensayos de comparaciones directas para informar la toma de decisiones clínicas con mayor confianza.

(Singh S, Murad MH, Fumery M, Dulai PS, Sandborn WJ. First- and Second-Line Pharmacotherapies for Patients With Moderate to Severely Active Ulcerative Colitis: An Updated Network Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol . Enero 13, 2020)

Efectos del ayuno intermitente sobre la salud, el envejecimiento y la enfermedad

Según Weindruch y Sohal en un artículo de 1997 en el New England Journal of Medicine , la reducción en la disponibilidad de alimentos durante toda la vida (restricción calórica) tiene efectos notables sobre el envejecimiento y la vida útil de los animales. Los autores propusieron que los beneficios sobre la salud de la restricción calórica son el resultado de una reducción pasiva en la producción de radicales libres de oxígeno dañinos. En ese momento, por lo general no se reconocía que debido a que los roedores con restricción calórica consumían toda su asignación diaria de alimentos dentro de unas pocas horas después de su provisión, tenían un periodo de ayuno diario de hasta 20 horas, durante el cual ocurría cetogénesis. Desde entonces, se han realizado cientos de estudios en animales y decenas de estudios clínicos de esquemas controlados de ayuno intermitente en los que el cambio metabólico de glucosa derivada del hígado a cetonas derivadas de células adiposas se produce diariamente o varios días a la semana. Aunque la magnitud del efecto del ayuno intermitente en la extensión de la vida es variable (influenciado por el género, la dieta y los factores genéticos), los estudios en ratones y primates no humanos muestran efectos consistentes de la restricción calórica sobre la salud.

(De Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med 2019 Dec 26;381(26)2541-2551)

Consumo de chile y mortalidad en italianos adultos

¿Los chiles son realmente buenos para la salud? Este estudio, realizado en Italia, incluyó 22,811 varones y mujeres inscritos en el Estudio Moli-sani. Según las respuestas a los cuestionarios de alimentos, los participantes se clasificaron en cuatro categorías: quienes no comían chile, lo comían hasta dos veces por semana, de dos a cuatro veces por semana y más de cuatro veces por semana. Los autores del estudio consideraron la actividad metabólica, las diferencias en la dieta, el tabaquismo, la presencia de hipertensión o diabetes, entre otros factores. Con todos esos parámetros siendo más o menos iguales, los consumidores de chile mostraron tasas de mortalidad más bajas.

Cuando compararon el grupo de mayor consumo (más de cuatro veces por semana) con el grupo sin consumo, la mortalidad por todas las causas se redujo en un 23% (HR, 0.77; IC del 95%, 0.66-0.90). La mortalidad cardiovascular se redujo en un 34% (HR, 0.66; IC del 95%, 0.50-0.86). La muerte de origen cerebrovascular se redujo un 61% (HR, 0.39; IC del 95%, 0.20-0.75) y la cardiopatía isquémica se redujo en un 44% (HR, 0.56; IC del 95%, 0.35-0.87).

El mecanismo de este fenómeno aún no está claro, pero el ingrediente activo en los chiles es la capsaicina, que tiene propiedades antiinflamatorias y analgésicas, así como efectos ateroprotectores. También puede inducir la pérdida de peso por medio de diferentes vías impulsadas por un receptor y puede mejorar el control de la insulina. La capsaicina también induce la apoptosis de las células tumorales. Más recientemente se encontró evidencia de que puede ayudar a proteger la microbiota intestinal; por lo tanto, actúa sobre la obesidad y la salud en general a través del microbioma.

Cualquiera que sea el mecanismo real, la conclusión es que los chiles son relativamente baratos y si tienen incluso la mitad de los beneficios de supervivencia que sugiere este estudio, su consumo vale la pena.

(Bonaccio M, Di Castelnuovo A, Costanzo S, Ruggiero E, De Curtis A, Persichillo M, Tabolacci C, Facchiano F, Cerletti C, Donati MB, de Gaetano G, Iacoviello L. Chili Pepper Consumption and Mortality in Italian Adults. J Am Coll Cardiol Dic 24, 2019;74(25)3139-3149)

Eliminando parásitos de la sarna de fómites

La palabra sarna se refiere tanto a los ácaros, científicamente conocidos como Sarcoptes scabiei , como a la condición de la piel que causan. La sarna, en ambos sentidos de la palabra, se asocia con incomodidad, miedo, ansiedad, repulsión y mito. Muchos de los mitos se centran en cuán infecciosa es una persona que tiene sarna y cómo uno realmente adquiere la infestación. Un problema persistente es si la sarna se transmite de manera confiable a través de fómites (objetos inanimados como ropa y ropa de cama). Una pregunta del corolario es: ¿cómo se pueden descontaminar la ropa y la ropa de cama que han sido utilizadas por personas infestadas de sarna?

Los protocolos que abordan la detección, tratamiento, control, prevención y descontaminación a nivel comunitario aparecen en los manuales de control de infecciones para hospitales, hogares de ancianos, prisiones y otras instalaciones confinadas, guarderías y sistemas escolares. La mayoría de los protocolos asumen el acceso a recursos simples, como electricidad, agua y artículos de reemplazo. Sin embargo, muchos lugares con hiperinfestación de sarna carecen de los recursos necesarios (es decir, agua, electricidad, aparatos de lavandería, fuente de calor) para seguir estas pautas. Por lo tanto, la investigación publicada en este estudio fue impulsada, en parte, por una investigación de comunidades indígenas australianas en el remoto Queensland. Allí, la infestación por sarna es hiperendémica y las consecuencias para la salud son mucho más graves que el simple prurito incesante, intratable y generalizado.

Bernigaud y sus colegas de Francia, Australia y Sri Lanka realizaron estudios simples utilizando miles de ácaros y huevos recolectados de modelos porcinos (es decir, cerdos infestados de sarna mantenidos en condiciones de laboratorio). Los estudios se realizaron en ácaros y huevos ex vivo (aquellos que ya no estaban en el huésped vivo). Su estudio es único en el sentido de que analizaron la viabilidad de los huevos de sarna, algo que es importante para un análisis sobre la transmisión basada en fómites, pero que nunca antes se había hecho. Probaron docenas de formas de descontaminar telas cargadas de fómites y presentaron un algoritmo basado en evidencia para llevar a cabo la descontaminación libre de químicos considerando factores físicos como la temperatura y la humedad. Los autores validaron por primera vez las modalidades de descontaminación “de la vida real” para la sarna, que pueden ser aplicables en entornos con y sin electricidad. Concluyeron además que la descontaminación ambiental siempre debe integrarse con la terapia farmacéutica.

(Bernigaud C, Fernando DD, Lu H, Taylor S, Hartel G, Chosidow O, Fischer K. How to Eliminate Scabies Parasites From Fomites — A High Throughput Ex Vivo Experimental Study. J Am Acad Dermatol Dic 16, 2019)