Caso Clínico: Fatiga crónica

Fatiga crónica

Historia clínica

Ernesto, varón soltero de 51 años, acude con su médico familiar manifestando falta de energía. Se ha sentido cada vez más cansado en los últimos 18 meses. Trabaja como jefe de almacén en una empresa y describe episodios en los que se ha quedado dormido en su oficina. No puede permanecer despierto después de las 10:00 pm y duerme hasta las 7:45 am. Le resulta difícil concentrarse en el trabajo y ha dejado de acudir a jugar fútbol los fines de semana. Tuvo un episodio de depresión hace 10 años relacionado con una ruptura amorosa. No refiere tener problemas personales actuales. No ha tenido otras enfermedades importantes. Una de sus hermanas desarrolló diabetes mellitus tipo 1 a la edad de 12 años. En el interrogatorio directo manifiesta que se ha vuelto más estreñido, pero niega tener dolor abdominal o sangrado rectal. Ha ganado peso en el último año (8 kg).

Examen físico

Al examen físico se aprecia sobrepeso. Su piel facial es seca y escamosa. Su pulso es de 56/min, regular y registra presión arterial de 146/88 mmHg. El examen de sus sistemas cardiovascular, respiratorio y abdominal no revela nada anormal. No se le realizó exploración neurológica.

Pruebas de laboratorio

		Normal
Hemoglobina	10.3 g/dL	13.3–17.7 g/dL
Volumen corpuscular medio (VCM)	92 fl	80–99 fl
Leucocitos	4.3 × 109/L	3.9–10.6 × 109/L
Plaquetas	154 × 109/L	150–440 × 109/L
Sodio	140 mmol/L	135–145 mmol/L
Potasio	4.4 mmol/L	3.5–5.0 mmol/L
Urea	6.4 mmol/L	2.5–6.7 mmol/L
Creatinina	125 µmol/L	70–120 µmol/L
Glucosa	4.7 mmol/L	4.0–6.0 mmol/L
Calcio	2.48 mmol/L	2.12–2.65 mmol/L
Fosfato	1.20 mmol/L	0.8–1.45 mmol/L
Colesterol	6.4 mmol/L	3.9–6.0 mmol/L
Triglicéridos	1.4 mmol/L	0.55–1.90 mmol/L
Examen de orina	Normal

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico probable?
• ¿Qué exámenes complementarios y procedimientos deben tomarse con este paciente?

Comentarios

La fatiga es un síntoma muy común de enfermedad física y mental. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye cáncer, depresión, anemia, insuficiencia renal y alteraciones endocrinas. En este caso los principales diagnósticos diferenciales son la depresión y el hipotiroidismo. Ernesto refirió antecedentes de depresión, pero por el momento no tiene desencadenantes obvios para un nuevo episodio de depresión. No se despierta temprano en la mañana ni tiene dificultad para conciliar el sueño, que son síntomas biológicos comunes de la depresión severa. Hay una serie de claves en este caso para un diagnóstico de hipotiroidismo. La aparición insidiosa de fatiga, dificultad para concentrarse, aumento de la somnolencia, estreñimiento y aumento de peso son características del hipotiroidismo. Como en este caso puede haber antecedentes médicos familiares o pasados de otras enfermedades autoinmunitarias como es el caso de la diabetes mellitus tipo 1, vitíligo o enfermedad de Addison. El hipotiroidismo habitualmente se presenta entre la quinta o sexta década y es aproximadamente cinco veces más común en mujeres que en varones. La apnea obstructiva del sueño está relacionada con el hipotiroidismo y puede contribuir a la somnolencia diurna y la fatiga.

En el examen físico, las apariencias faciales y la bradicardia de Ernesto son consistentes con el diagnóstico. Es característico que los pacientes con hipotiroidismo manifiesto tengan la piel seca, escamosa, fría y engrosada. Puede haber un enrojecimiento malar contra el fondo de la apariencia facial pálida (“apariencia de fresas con crema”). El pelo del cuero cabelludo suele ser frágil y escaso y hay en ocasiones adelgazamiento del tercio lateral de las cejas. Puede detectarse bradicardia y el latido del vértice es difícil de localizar debido a la presencia de un derrame pericárdico. Un signo clásico de hipotiroidismo es la fase de relajación retrasada del reflejo del tobillo. Otros síndromes neurológicos que pueden ocurrir en asociación con el hipotiroidismo incluyen el síndrome del túnel carpiano, un síndrome cerebeloso o polineuritis. Los pacientes pueden presentar enfermedades psiquiátricas que incluyen psicosis (“locura por mixedema”).

Las claves para el diagnóstico en los exámenes son anemia normocrómica, normocítica, creatinina ligeramente elevada e hipercolesterolemia. La anemia del hipotiroidismo suele ser normocrómica, normocítica o macrocítica; puede haber anemia microcítica si hay menorragia. Una anemia macrocítica puede representar una deficiencia de vitamina B₁₂ no diagnosticada.

El flujo sanguíneo renal se reduce en el hipotiroidismo y esto puede hacer que la creatinina esté ligeramente por arriba del rango normal. Los casos más graves de hipotiroidismo se presentan con coma mixedematoso, bradicardia, frecuencia respiratoria reducida e hipotermia intensa. Por lo general no hay escalofríos.

En este caso, las pruebas de función tiroidea fueron las siguientes: hormona estimulante de la tiroides (TSH) 73 mU/L (rango normal: ˂6 mU/L); tiroxina libre (T₄) 3 pmol/L (rango normal 9–22 pmol/L). La TSH elevada indica hipotiroidismo primario más que hipopituitarismo. La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune y el paciente debe someterse a una prueba de autoanticuerpos tiroideos.

Causas de hipotiroidismo

• Panhipopituitarismo
• Tiroiditis autoinmune
• Postiroidectomía
• Posterior al tratamiento con yodo radiactivo por tirotoxicosis
• Fármacos para el tratamiento del hipertiroidismo: carbimazol, propiltiouracilo
• Amiodarona, litio
• Deficiencia de yodo en la dieta
• Defectos enzimáticos hereditarios

El tratamiento es con T₄ a una dosis de mantenimiento de 75-200 µg/día. La respuesta se mide clínica y bioquímicamente por el regreso de la TSH a rangos normales. A los pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedad coronaria se les debe prescribir T₄ con precaución debido al riesgo de precipitar isquemia miocárdica.

Puntos clave

• Se debe considerar el hipotiroidismo en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que presente fatiga.
• El examen neurológico debe ser parte integral en la valoración sistemática de estos pacientes.
• Los síntomas clínicos del hipotiroidismo suelen ser inespecíficos.
• El hipotiroidismo puede presentarse de formas inusuales, como una psicosis o bien una disminución en el nivel de conciencia.
• La tiroiditis autoinmune es la causa más común de hipotiroidismo.