Anemia por deficiencia de hierro en la mujer

Resumen

La anemia por deficiencia de hierro es una condición clínica muy frecuente en la mujer, por diversas razones. Entre las causas más comunes se encuentran el sangrado menstrual abundante, embarazo, puerperio y diversas situaciones que llevan a la paciente a manifestar diferente síntomas que repercuten negativamente sobre su estado general y calidad de vida. En México, en la Encuesta Nacional de Nutrición de 2012 se informó la presencia de anemia en 11.5% de las no embarazadas y 17% entre las embarazadas, siendo más frecuente entre aquellas que viven en áreas rurales. Las mujeres pueden compensar los requerimientos diarios de hierro por medio de una adecuada ingesta de hierro en la dieta, la cual depende de varios factores, pero infortunadamente esto no se cumple en la mayoría de los casos. El manejo habitual de la anemia se establece por medio de una educación nutricional y la prescripción de suplementos de hierro por vía oral, aunque este esquema conlleva problemas para su cumplimiento, debido sobre todo por los efectos adversos que se presentan. El tratamiento con hierro intramuscular es superior al tratamiento con hierro oral en términos de rapidez e intensidad de la respuesta hematológica y sus indicaciones puntuales se describen en este trabajo.

Palabras clave : anemia, hierro, calidad de vida, vía oral, vía intramuscular, hierro dextrán

Abstract

Iron deficiency anemia is a very common clinical condition in women, for various reasons. Among the most common causes are heavy menstrual bleeding, pregnancy, puerperium, and various situations that lead the patient to manifest various symptoms that have a negative impact on her general condition and quality of life. In Mexico, in the 2012 National Nutrition Survey, the presence of anemia was reported in 11.5% of non-pregnant women and 17% of pregnant women, being more frequent among those living in rural areas. A woman could compensate for the daily requirements of iron through an adequate intake of iron in the diet, which depends on several factors, but unfortunately, this is not met in most cases. The usual management of anemia is established through nutritional education and the prescription of oral iron supplements, although this scheme entails compliance problems, mainly due to the adverse effects that occur. Intramuscular iron treatment is superior to oral iron treatment in terms of speed and intensity of the hematological response and its specific indications are described in this work.

Keywords : anemia, iron, quality of life, oral route, intramuscular route, iron dextran

Introducción

La anemia es un trastorno clínico preocupante que trasciende en varios órganos y sistemas, afectando además la calidad de vida de quien la padece. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer se debe principalmente a la pérdida de sangre durante la menstruación, pero también puede ser consecuencia de un sangrado crónico causado por alguna patología orgánica, miomas uterinos, hiperplasia endometrial o neoplasias, y se ha asociado con endometriosis y adenomiosis. Al menos en la mitad de las embarazadas, la anemia es causada por un déficit de hierro, ya que con frecuencia su ingesta no cubre las necesidades nutricionales y ello sucede incluso en los países desarrollados. Cabe señalar que las concentraciones inadecuadas de hierro durante el embarazo pueden tener consecuencias graves tanto para la madre como para el producto. En la madre, la anemia por déficit de hierro se ha relacionado con la presencia de preeclampsia, parto prematuro e incluso aborto espontáneo, restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y deterioro del desarrollo cognitivo. ¹

En el ámbito ginecológico, el sangrado menstrual abundante es la causa principal de anemia por déficit de hierro en mujeres en edad fértil. Al igual que en el embarazo, no hay un consenso universal en relación con el cribado de la deficiencia de hierro y la prescripción de suplementos y se ha postulado que la anemia en estos casos está infradiagnosticada y poco tratada. ¹

El concepto de Patient blood management (PBM) busca, desde un punto de vista multidisciplinario y centrado en el paciente, minimizar la anemia y evitar las transfusiones innecesarias. Aunque originalmente fue desarrollado en un contexto quirúrgico, hoy día el PBM se aplica a cualquier ámbito, como el obstétrico y ginecológico, en el que la anemia pueda representar un riesgo de salud importante para quien la presente. ¹

Epidemiología

La anemia constituye un problema de salud pública que afecta a más del 30% de la población mundial, en especial al género femenino. Se estima que la prevalencia de anemia en mujeres gestantes es de más del 40%, aunque con amplias variaciones entre cada país; ¹ por ejemplo, en México, un estudio de Mejía-Rodríguez et al. en el que estimó la prevalencia de anemia mediante la concentración de hemoglobina, con información sociodemográfica, de salud, inseguridad alimentaria y diversidad de la dieta entre mujeres en edad fértil de la encuesta probabilística Ensanut 100k (que representa a los hogares con menos capacidades económicas), encontró que 34.3% de estas mujeres presentaba anemia; los factores protectores para anemia incluyeron pertenecer al tercil 3 de condición de bienestar (OR=0.26, IC del 95%, 0.16-0.61), alta diversidad de la dieta en áreas rurales (OR=0.57, IC del 95%, 0.36-0.92), así como vivir en un hogar con seguridad alimentaria. ²

También en nuestro país, en la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999, se informó que la anemia estaba presente en 20% de mujeres no embarazadas y en 26% de las embarazadas, en comparación con 15.5% de las no embarazadas y 20.6% de las embarazadas en la misma encuesta de 2006. En la última versión de 2012 se informó la presencia de anemia en 11.5% de las no embarazadas y 17% entre las embarazadas. Los grupos de edad más afectados fueron el de 12 a 19 años (19.6%) y el de 30 a 39 años (19%) en las embarazadas. Por área de residencia, la prevalencia más grande de la alteración se ubicó en las embarazadas que vivían en áreas rurales (20.5%; IC del 95%, 14.1-28.7) en comparación con las residentes de áreas urbanas, donde la prevalencia fue de 17.0% (IC del 95%, 11.7-23.9). ³

Cabe señalar que la mayoría de los casos de anemia en mujeres en edad reproductiva se debe a la baja o a la ausencia de reservas de hierro, lo que hace que la anemia por deficiencia de hierro sea la más común del mundo debido a deficiencia en el consumo de micronutrientes. Además de la anemia por deficiencia de hierro, una gran cantidad de embarazadas tienen deficiencia de hierro sin anemia. La prevalencia de deficiencia de hierro aumenta del 7% en el primer trimestre al 24% y 39% en el segundo y tercer trimestres, respectivamente. ³

Fisiología del hierro

El cuerpo humano utiliza alrededor de 4 g de hierro que se distribuyen entre la hemoglobina en los eritrocitos (fig. 1) y blastos (2.5 g = 65%), otras proteínas con hierro, como la mioglobina, los citocromos y las peroxidasas (400 mg = 5%), la proteína transportadora de hierro en la sangre, transferrina (3 a 7 mg = 0.1%) y las proteínas encargadas del almacenamiento del hierro dentro de las células, ferritina y hemosiderina (1 a 2 g = 15 a 30%). Las pérdidas corporales de hierro ocurren por la descamación de las células (epitelios como la piel, intestino y urotelio), en líquidos corporales como el sudor y en las pérdidas sanguíneas de cualquier origen. ⁴

El equilibrio de hierro corporal depende de la relación entre la absorción y las pérdidas. El hierro se ingiere acompañado de proteínas, como es el caso de la mioglobina (productos cárnicos) o hemoglobina (en alimentos con sangre animal) que se denomina hierro heme y en forma férrica o ferrosa que proviene de los vegetales (hierro elemental). Este compuesto se absorbe en la primera y segunda porción del duodeno. En la absorción del hierro heme interviene un transportador específico de membrana. En el caso del hierro en forma de elemento, la forma ferrosa penetra al enterocito por la acción de la transferasa de metales diméricos, que es un transportador de membrana. La transferasa de metales diméricos también contribuye a la absorción de calcio, magnesio y zinc. Estos minerales compiten con el hierro en la forma ferrosa. Los citocromos B duodenales oxidan las formas férricas y aseguran la interacción de la forma ferrosa con la transferasa de metales diméricos. La vitamina C también ayuda a oxidar las formas férricas y facilita la disponibilidad de formas ferrosas en la luz intestinal para su absorción. Además, las formas ferrosas pueden pasar entre las células para alcanzar el espacio intersticial y la circulación sanguínea. ⁴

La transferrina es una glucoproteína tipo β2 globulina producida en el hígado. Transporta el hierro férrico a todas las células del organismo, sobre todo al sistema reticuloendotelial. Su vida media es de 8 días y se utiliza para la evaluación de las reservas de hierro del paciente. Llega a los receptores de membrana de transferrina (TfR), que se expresan según la necesidad celular de hierro. Es controlada por las proteínas reguladoras del hierro, que promueven o bloquean la producción de ARNm, que codifica las proteínas del metabolismo del hierro. ⁴

Etiología

Si bien la etiología de la anemia en la mujer es multifactorial, el embarazo, posparto, lactancia y la hemorragia uterina son los principales causales. Durante el embarazo y la lactancia, las necesidades de hierro aumentan de manera fisiológica, pues el desarrollo del feto y la placenta y el aumento del volumen sanguíneo de la embarazada explican la mayor demanda de hierro y la tendencia a la anemia. De igual forma, la posible hemorragia durante y después del parto supone una disminución de hierro. En la embarazada se produce un aumento de hematíes (30%, aproximadamente) como respuesta a un incremento en la concentración de eritropoyetina y al efecto eritropoyético de la progesterona, la prolactina y el lactógeno placentario. La producción hormonal de estrógenos y progesterona da lugar a un aumento del volumen plasmático (alrededor del 55%), en mayor proporción que la masa de eritrocitos, lo que se traduce en descensos de las cifras de hemoglobina (Hb) y hematocrito. ⁵

En el posparto, el déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia, que se calcula en rangos de hasta el 37% durante la primera semana posparto. Esta anemia se debe, en primera instancia, a un aporte insuficiente de hierro, antes y durante el embarazo, y a la pérdida sanguínea en el periodo periparto. En el caso de las pacientes sometidas a cesárea, la respuesta inflamatoria del posoperatorio puede causar una reducción en la absorción intestinal de hierro. ⁵

Por otra parte, la hemorragia uterina afecta a las mujeres desde su adolescencia hasta los últimos años de su edad reproductiva; las pérdidas crónicas de sangre pueden deberse a miomatosis uterina, menorragia (sangrado uterino excesivo, >80 mL, que ocurre a intervalos regulares con cada ciclo o cuando la hemorragia uterina se prolonga durante más de 7 días), endometriosis o a patología oncológica ginecológica. Por todo ello, el déficit de hierro afecta más a las mujeres, en especial durante la etapa fértil, lo cual constituye un problema de salud pública mundial que habitualmente se subvalora y, por tanto, no es tratado en forma adecuada en un gran número de pacientes que la padecen. ⁵

Prevención de la deficiencia de hierro

En forma ideal, una mujer podría compensar los requerimientos diarios de hierro por medio de una ingesta adecuada de hierro en la dieta, la cual depende de tres factores: (1) contenido de hierro en el alimento (mg de Fe/100 g); (2) cantidad de alimento ingerido (hábito alimenticio); y (3) biodisponibilidad del hierro ingerido (heme/no heme). Si bien los requerimientos de hierro absorbido por día no son muy altos, como se comentó antes, las mujeres en edad reproductiva y particularmente durante la gestación duplican y triplican sus requerimientos. Si una niña ingresa a la edad reproductiva con depósitos de hierro disminuidos, la posibilidad de compensar este déficit crónico únicamente por medio de la dieta es poco realista. A esto se suma que muchas adolescentes no cuentan con una orientación que les permita seguir una dieta saludable, se someten a dietas restrictivas inadecuadas o no cuentan con los medios económicos suficientes para alimentarse correctamente y tienen hábitos alimenticios no saludables. ⁶

Algunos países han implementado campañas para mejorar la alimentación de su población. Por ejemplo, en el Reino Unido se creó myIRONfriendTM , una aplicación para teléfonos inteligentes que indica cuánto hierro requiere una persona y cómo obtenerlo de manera fácil y eficaz, en frutas y verduras, carnes y pescados, según al gusto y estilo de vida (www.myironfriend.com). La nutrición inadecuada repercute sobre la salud integral, en particular en la mujer (sobre sus ciclos hormonales, fertilidad, el progreso adecuado del embarazo, parto, puerperio y lactancia). ⁶

Manejo de la anemia

El tratamiento de elección para el manejo de la anemia por deficiencia de hierro es, además de la educación nutricional, la suplementación de hierro por vía oral para los casos leves o moderados, y crónicos. Tradicionalmente se ha considerado que las preparaciones de hierro (tabletas/jarabes) y los micronutrientes (preparados en polvo que contienen hierro y ácido fólico) son la primera opción de tratamiento. Sin embargo, la estrategia basada en la suplementación de hierro por vía oral no es nueva y se ha visto afectada a lo largo del tiempo por dos razones: (1) en algunas pacientes, los efectos adversos (principalmente gastrointestinales -estreñimiento, flatulencia, diarrea, pirosis, dolor abdominal, náusea y heces oscuras) son muy intensos y por ello la adherencia al tratamiento disminuye en forma importante; (2) en aquellas pacientes que cumplen con la medicación formulada, la respuesta al tratamiento no siempre es exitosa. Ambas situaciones combinadas conducen a la falta de eficacia del tratamiento y en muchos casos a su fracaso. ⁶

Adherencia al tratamiento

En el 2009, un estudio latinoamericano analizó la adherencia a la suplementación con hierro durante la gestación y encontró un promedio de <50%, que disminuyó al 30% al sexto mes de seguimiento; determinó además que la adherencia baja se relacionó con los efectos adversos propios del hierro por vía oral, la pérdida de motivación para continuar la suplementación, una instrucción inadecuada para la paciente y falla en la dispensación del hierro en el establecimiento de Salud. ⁶

En otro estudio sobre adherencia a la suplementación con hierro oral en gestantes se evaluó el tratamiento en 1,038 gestantes atendidas en un sistema de salud público; se encontró que sólo 28% tuvo adherencia al tratamiento con hierro oral, con elevación de la Hb en 48%. El autor concluyó que la falta de adherencia al tratamiento no es un problema menor, señalando además que otros estudios deberían analizar también la respuesta al tratamiento en esta situación. ⁶

Tratamiento con hierro intramuscular

El tratamiento con hierro intramuscular es superior al tratamiento con hierro oral en términos de rapidez e intensidad de la respuesta hematológica. ⁵ El hierro IM se reserva para los casos de pacientes con intolerancia al hierro oral con respuesta deficiente al tratamiento oral y para casos de anemia leve o moderada que se presenten después de las 34 semanas de gestación. ⁶

Está indicado en pacientes con intolerancia a la vía oral, síndrome ácido-péptico acompañado de malabsorción, apego deficiente al tratamiento con hierro oral, anemia grave sin repercusión hemodinámica (anemia crónica asociada con trastornos menstruales), deficiencia alimenticia, parasitosis intestinal, sangrado intestinal crónico microscópico, sangrado posoperatorio, hemorragia posparto o pérdida aguda de sangre sin repercusión hemodinámica. En estos casos, la rápida reposición de los depósitos de hierro beneficia de manera importante a la paciente. ⁴

En el posparto, para la anemia moderada (Hb ˂9.5 g/dL) o grave se recomienda el tratamiento con hierro IM para corregir la anemia y además reducir la tasa transfusional. El hierro IM permite una recuperación más rápida, con un esquema más breve en comparación con el que se consigue mediante la terapia con hierro oral. ⁵

Farmacocinética

*Absorción

Tras la inyección intramuscular del hierro dextrán, este es absorbido desde el sitio de la inyección a través del sistema linfático. Su absorción se realiza en dos fases. En la primera fase, por reacción inflamatoria local tras la inyección intramuscular, la absorción del hierro se hace por vía linfática. Entre el segundo y tercer día alcanza el 60% de la dosis administrada. En la segunda fase, de 2 a 3 semanas después, se absorbe el 90% por acción de los macrófagos que a su vez lo distribuye por la vía linfática. El hierro remanente se absorbe en forma gradual durante un periodo de varios meses.

*Distribución

Después de su administración parenteral, el hierro dextrán se distribuye a todo el organismo a través del sistema circulatorio. Las células reticuloendoteliales separan el hierro del complejo dextrán para que éste forme parte de la reserva corporal. El hierro férrico se libera al plasma en forma gradual, donde se combina rápidamente con la transferrina para ser transportado a la médula ósea, para ser después incorporado a la hemoglobina. La tasa de incorporación del hierro a la hemoglobina está determinada por la intensidad de la deficiencia del hierro.

*Eliminación

Con dosis de 500 mg, la concentración plasmática del hierro dextrán disminuye de manera exponencial, con una vida media aproximada de 6 horas. En pacientes en etapa terminal de enfermedad renal la eliminación sérica del hierro aumenta a 58.9 horas (rango de 9.4 a 87.4 horas).

El dextrán se metaboliza y/o excreta con facilidad. Sólo trazas de hierro dextrán no metabolizado se excretan por la orina, bilis o heces. El hierro dextrán difícilmente es removido por hemodiálisis.

Resulta conveniente señalar que se debe suspender la administración por vía oral 24 horas antes de iniciar el tratamiento con hiero dextrán intramuscular.

Referencias

1.	Cancelo M, Arjona J, Casellas M, Crespo M, Duro J, et al.. Diagnóstico y tratamiento de la anemia por déficit de hierro en obstetricia y ginecología: resultados de una encuesta en España. Prog Obstet Ginecol. 2022;65:42-46.
2.	Mejía-Rodríguez F, Mundo-Rosas V, Rodríguez-Ramírez S, Hernández-F M, García-Guerra A, et al. Alta prevalencia de anemia en mujeres mexicanas en pobreza, Ensanut 100k. Salud Pública de México. 2019;61(6):841-851.
3.	Martínez Schulte A. Anemia y embarazo. Gineco Flasog . 2019;(8):9-26.
4.	Bernárdez-Zapata F. Deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva. Revisión de la bibliografía. Ginecol Obstet Mex. 2021;89(2):129-140.
5.	Gredilla Díaz E. Anemia en obstetricia y cirugía ginecológica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(Supl 1):63-68.
6.	Alegría R, Gonzáles C, Huachín F. El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo y el puerperio. Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(4):503-509.