Acné en la mujer adulta

Resumen

Aunque el acné se considera habitualmente como un problema común de la adolescencia, cada vez aumenta más el número de pacientes mayores de 25 años con este trastorno. Afecta aproximadamente al 83 a 90% de las mujeres entre 16 y 18 años. Después de los 25 años de edad se registra entre un 10 y 12% de la población femenina, porcentajes mayores a los que se presentan en el hombre. Es un padecimiento común en las mujeres hispanas, quienes tienen una mayor tendencia a desarrollar secuelas derivadas del acné, como cicatrices y alteraciones de la pigmentación. Además de varios factores precipitantes, en la producción excesiva de sebo en la piel participan hormonas como los andrógenos. Las lesiones características del acné en mujeres adultas incluyen comedones, pápulas y pústulas. En casos más severos, también pueden aparecer nódulos y quistes. Además del tratamiento clínico, que puede incluir medidas generales, fármacos de aplicación tópica o la prescripción de anticonceptivos combinados, es indispensable abordar otros aspectos psicológicos que pueden afectar la calidad de vida de la paciente.

Palabras clave : acné, comedones, anticonceptivos combinados, calidad de vida

Abstract

Although acne is usually considered a common problem of adolescence, the number of patients over the age of 25 is increasing more and more. It affects approximately 83 to 90% of women between the ages of 16 and 18. After the age of 25, between 10 and 12% of the female population is affected, percentages higher than those in men. It is a common condition among Hispanic women, who have a greater tendency to develop sequelae derived from acne, such as scars and pigmentation changes. In addition to various precipitating factors, hormones such as androgens participate in the excessive production of sebum in the skin. Characteristic acne lesions in adult women include comedones, papules, and pustules. In more severe cases, nodules and cysts may also appear. Along with clinical treatment, which may include general measures, topical application of drugs, or the prescription of combined contraceptives, it is essential to address other psychological aspects that may affect the patient’s quality of life.

Keywords : acne, comedones, combined contraceptives, quality of life

Introducción

Se considera acné del adulto al cuadro con inflamación crónica de la unidad pilosebácea que persiste como continuación de los síntomas de acné en el adolescente más allá de los 25 años, o aquel de aparición tardía que se manifiesta después de esa edad. ¹

Las características clínicas del acné incluyen seborrea, lesiones no inflamatorias representadas por comedones, tanto abiertos como cerrados, lesiones inflamatorias que contienen pápulas y pústulas y, por último, diferentes grados de cicatrización. ²

La presentación clínica del acné es muy variable, desde la clásica que se desarrolla de manera gradual con brotes ocasionales y tiene su regresión entre la segunda y tercera década de la vida, hasta variantes que incluyen un inicio más rápido y mayor gravedad, pero que finalmente pueden tener una regresión natural. Existen también formas más agresivas, las cuales progresan de forma espectacular, con una inflamación máxima y una mayor tendencia a dejar secuelas debido al tipo de lesiones, como el acné papulopustular, nodular y/o conglobata. Las lesiones de acné se localizan principalmente en las zonas que poseen una densidad mayor de unidades pilosebáceas como lo son el rostro, cuello, tórax superior y dorso. ²

Acné en la mujer adulta

Aunque el acné se considera habitualmente como un problema común de la adolescencia, cada vez aumenta más el número de pacientes mayores de 25 años que solicitan atención médica por acné, sobre todo mujeres. ³

El acné afecta aproximadamente al 83 a 90% de las mujeres entre 16 y 18 años. En mujeres mayores de 25 años, edad a partir de la cual ya se considera un acné en la mujer adulta, se observa una persistencia entre un 10 y 12% de la población. Así como en la adolescencia es más frecuente en los varones, en la edad adulta prevalece más en las mujeres y suele resolverse hacia los 45 años, en promedio. ⁴

Clínicamente, el acné en la mujer adulta se caracteriza por la persistencia de pápulas inflamatorias y nódulos que afectan a la mitad inferior de la cara y el cuello. En algunas ocasiones, estas pacientes refieren un empeoramiento del cuadro durante en el periodo premenstrual, en el que las lesiones inflamatorias se vuelven más blandas y tumefactas. ⁴

La piel de la cara puede ser o no oleosa. Suele haber comedones en la frente y en el mentón. Asimismo, es frecuente encontrar cicatrices en este tipo de acné, en relación directa con la duración del cuadro clínico: a más años de evolución, más fácil es que las lesiones dejen cicatrices, ya sea por la profundidad de las lesiones o por la manipulación de que pueden ser objeto. ⁴

Epidemiología

Aunque la prevalencia real del acné en la población adulta no está bien definida, existen diferentes estudios que confirman un número creciente de casos en mujeres. Diferentes estimaciones indican que un 45% de las mujeres sigue mostrando signos de acné pasados los 20 años; 26%, entre los 20 y 30 años; y un 12% entre los 30 y los 40, porcentaje que disminuye en grado significativo a partir de los 45 años. ¹

En relación con las formas clínicas, el acné que persiste desde la adolescencia parece ser más común que el de establecimiento tardío. En el 73 a 80% de los casos, el tipo de morfología clínica del acné de la mujer adulta es semejante al de la adolescente. ¹

En cuanto a la predilección por grupos humanos, el acné parece ser más común en mujeres hispanas que en caucásicas, asiáticas o indias, aunque la forma inflamatoria prevalece en las asiáticas y la comedónica, en las caucásicas. Por otra parte, las mujeres afroamericanas e hispanas parecen tener una mayor tendencia a desarrollar secuelas derivadas del acné, como cicatrices y alteraciones de la pigmentación. ¹

Etiología

Las razones de la persistencia del acné en la edad adulta no se conocen del todo. Hay una mayor secreción de sebo en mujeres con acné persistente que en aquellas que no tienen acné; factores externos como el uso de cosméticos, fármacos o el tipo de trabajo parecen influir, sin embargo, el tabaquismo se considera un factor promotor del mantenimiento de la enfermedad. Se ha observado que en las mujeres fumadoras de entre 25 y 50 años es más frecuente la aparición de acné (41.5 frente a 9.7%); además, clínicamente se trata de acné no inflamatorio (con micro y macrocomedones). En otro estudio que incluyó hombres y mujeres con edades de entre 18 y 87 años también se encontró una mayor prevalencia de acné entre fumadores (40.8%) en comparación con no fumadores (25.2%). Parece, por tanto, que el tabaco es más un factor agravante de un acné preexistente o desencadenante, en personas predispuestas, que la causa primaria. ³

Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene antecedentes familiares de primer grado con acné posterior a la adolescencia, hecho que por otro lado incrementa el riesgo de padecer acné del adulto en un 3.93%. ³

Alrededor del 85% de estas pacientes refiere empeoramiento premenstrual de su cuadro clínico y casi un tercio de ellas tiene datos de hiperandrogenicidad (hirsutismo, alopecia o alteraciones menstruales). Estas pacientes y aquellas con acné de inicio tardío pueden representar un subgrupo con alteraciones ováricas, suprarrenales o del metabolismo periférico de los andrógenos y requieren una investigación especial. En la historia clínica se deben recoger los antecedentes familiares y excluir los posibles factores precipitantes antes señalados, como el consumo de fármacos (cuadro 1) , uso de cosméticos comedogénicos o tabaquismo. ³

CUADRO 1

Al ser una alteración que se relaciona con los andrógenos, se ha observado que en las pacientes que presentan síndrome de ovarios poliquísticos, al tener los andrógenos elevados, un 70 a 80% de los casos tiene manifestaciones cutáneas y 25.83% de las adultas con acné presenta síndrome de ovario poliquístico. ⁵

Fisiopatología

El acné resulta de diferentes factores que interactúan entre sí. Entre ellos se encuentran la sobreproducción de sebo, la cual está hormonalmente determinada. Las hormonas implicadas son principalmente los andrógenos. Entre los andrógenos circulantes se encuentran la dehidroepiandrosterona (DHEA) y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), así como la androstenediona. En el caso específico del acné, los efectos androgénicos en piel como la proliferación de sebocitos y células papilares dérmicas, obedece en parte a la conversión de la testosterona en 5alfa-dihidrotestosterona (5alfa-DHT) vía la enzima 5alfa-reductasa. ²

El acné suele iniciar durante la adrenarca, periodo donde hay una producción elevada de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales, como la DHEA-S, que tiene un efecto estimulante en la producción de sebo. La testosterona y la dihidrotestosterona (DHT) actúan a través del receptor de andrógenos (AR), el cual es nuclear, siendo la DHT el ligando más activo. La acción a través de este receptor posteriormente permite el agrandamiento de las glándulas sebáceas y la producción de sebo dependen de andrógenos y se han corroborado mayores tasas de testosterona y DHT en pacientes con acné que en pacientes sanos. ²

Cuadro clínico

El acné en mujeres adultas, tal como su definición lo indica, aparece después de los 25 años. Puede persistir desde la adolescencia, presentarse de forma intermitente o surgir en forma reciente. La gravedad del acné varía de una paciente a otra, lo que hace que los síntomas sean diferentes en cada caso. ⁵

Las lesiones características del acné en mujeres adultas incluyen comedones, pápulas y pústulas. En casos más severos, también pueden aparecer nódulos y quistes. Si estas lesiones persisten sin tratamiento, son dañadas por la paciente o sufren algún tipo de traumatismo, es posible observar hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria, eritema posinflamatorio o cicatrices. ⁵

Estas lesiones suelen localizarse con mayor frecuencia en la parte inferior del rostro, como la barbilla, el mentón y el cuello. Sin embargo, también pueden extenderse a otras áreas como la espalda o la totalidad del rostro. ⁵

Se ha observado que hasta el 64% de las mujeres adultas con acné presenta hiperandrogenismo, lo que puede manifestarse en síntomas como hirsutismo, irregularidades menstruales, alopecia androgénica e hiperseborrea. Por esta razón, el médico tratante debe sospechar de posibles enfermedades endocrinas o ginecológicas, como el síndrome de ovario poliquístico. ⁵

El cuadro 2 presenta la escala sugerida para valorar la gravedad del acné.

CUADRO 2

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir la presencia y el impacto de los síntomas (incluyendo las secuelas psicológicas), con los menores efectos adversos posibles. Debido al impacto emocional asociado con el acné, los mismos síntomas o resultados del tratamiento pueden ser percibidos y valorados de forma muy distinta en cada paciente. ⁶

Los microcomedones requieren unas 6 a 8 semanas para madurar; por ello, para valorar la eficacia de cualquier tratamiento, es necesario esperar este lapso y, si es eficaz, continuarlo al menos durante 4 a 6 meses. Es importante comentar con la paciente que al principio del tratamiento puede producirse una exacerbación de los síntomas. ⁶

Las medidas generales se deben aplicar a todas las pacientes. En el acné leve a moderado, el tratamiento inicial de elección es el tópico. Se recomienda el tratamiento sistémico a partir del acné severo o cuando la respuesta al tratamiento por vía tópica resulta insuficiente. ⁶

En el tratamiento sistémico, espironolactona es un derivado esteroideo antagonista de la aldosterona y un potente antiandrógeno. Inhibe la síntesis de testosterona en las suprarrenales y los ovarios. Compite con los andrógenos y sus receptores hormonales, y actúa directamente sobre el folículo sebáceo, suprimiendo la producción de sebo. ⁴

Por su parte, drospirenona es un análogo de espironolactona y tiene propiedades antiandrogénicas y antimineralcorticoides. Se prescribe a una dosis de 3 mg de drospirenona más 0.030 mg de etinilestradiol del día 1 al 21 del ciclo menstrual. Cada comprimido equivale a 25 mg de espironolactona y, al compararlo con el acetato de ciproterona, diversos estudios señalan que, como mínimo, es igual de eficaz. ⁴

Drospirenona tiene propiedades benéficas además de la anticoncepción. Puede evitar el incremento de peso y de algunos otros síntomas causados por la retención de líquidos. Compensa la retención de sodio causada por los estrógenos, lo que da lugar a una muy buena tolerancia y tiene efectos positivos sobre el síndrome premenstrual. En combinación con etinilestradiol, drospirenona presenta un perfil lípido favorable, con aumento de la HDL. ⁷

Drospirenona ejerce una actividad antiandrogénica, lo que produce un efecto positivo sobre la piel y una reducción de las lesiones del acné y de la producción de sebo. Además, drospirenona no contrarresta el aumento de la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) inducido por etinilestradiol, la cual es útil para la unión e inactivación de los andrógenos endógenos. ⁷

Drospirenona carece de toda actividad androgénica, estrogénica, glucocorticoide y antiglucocorticoide. Esto, junto con sus propiedades antimineralocorticoide y antiandrógena, le confiere un perfil bioquímico y farmacológico muy similar al de la hormona natural progesterona. Con los anticonceptivos combinados de dosis más altas (50 μg de etinilestradiol) hay evidencia de un menor riesgo de tumores fibroquísticos en las mamas, quistes ováricos, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico y cáncer de endometrio y ovario. ⁷

Comentario

El acné es una de las alteraciones dermatológicas más comunes en ambos géneros, pero se vuelve un grave problema en la mujer después de los 25 años de edad, periodo en el que su persistencia ocasiona trastornos de diversa índole. Es importante tener en cuenta que las pacientes con lesiones acneiformes o cicatrices pueden experimentar un deterioro en su calidad de vida y estado de ánimo. Pueden manifestar preocupación por su imagen corporal, depresión o ansiedad, motivo por el cual es fundamental abordar también estos aspectos en el manejo global. ⁵

El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado, valorando la respuesta periódicamente, con la adecuación correspondiente del tipo de esquema que permita obtener los mejores resultados. El tratamiento difiere, en términos generales, del que se utiliza en las adolescentes, ya que la mujer adulta presenta un acné más resistente a los esquemas convencionales, incluso en los casos en los que la paciente se somete a procedimientos agresivos. El objetivo del tratamiento es reducir la secreción sebácea, la comedogénesis y la inflamación. Como la respuesta terapéutica suele ser lenta, se debe motivar a las pacientes para su cumplimiento. Una combinación de tratamientos tópicos y orales podría parecer ideal, aunque la piel madura responde peor a las opciones de aplicación tópica. ¹

Referencias

1.	González-Guerra E. Acné en la mujer adulta. Más Dermatol. 2018;30:19-27.
2.	Monestel Corrales M. Acné de causas endocrinológicas. Med Leg CA . 2016;33(1).
3.	Rivera R, Guerra A. Manejo del acné en mujeres mayores de 25 años. Actas Dermosifiliogr. 2009;(100):33-37.
4.	Torras H. Acné en la mujer adulta. Piel . 2006;21(7):343-348.
5.	Ruiz D, Zarnowski A, Salazar A. Identificación y el manejo del acné de la mujer adulta. Rev Med Siner. 2021;6(10):e721.
6.	Infac. Tratamiento del acné y la rosácea. Infac. 2008;16(2).
7.	PLM. Medicamentos. 2023. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/radiance_comprimidos/103/101/43381/25 .