Vitamina D3 y Embarazo

Dra. Berenice Muñoz Cordero.
Pediatra.

La vitamina D es una vitamina liposoluble que proviene principalmente de la exposición a la luz solar y se encuentra de forma natural solo en algunos alimentos, como aceites de hígado de pescado, pescado graso, champiñones, yemas de huevo e hígado.

Hay dos formas fisiológicamente activas de vitamina D llamadas en conjunto calciferol: D2 y D3. La vitamina D2 (también llamada ergocalciferol) es sintetizada por plantas, mientras que la vitamina D3 (también llamada colecalciferol)1 se produce sobre todo a nivel fotoquímico en la epidermis por acción de la luz ultravioleta.

La previtamina D3 se sintetiza en la capa epidérmica de la piel por queratinocitos en el estrato basal y en el estrato espinoso cuando el 7-dehidrocolesterol se expone a rayos de luz ultravioleta B en la longitud de onda de 290-320 nm. Mediante esta transferencia de energía fotolítica se forma la previtamina D y con mayor isomerización inducida en la piel por medios térmicos, se produce el compuesto original: vitamina D3. La vitamina D3 se transporta en el torrente sanguíneo unida a la proteína de unión a vitamina D (VDBP) o, con menor frecuencia, a la albúmina.

La vitamina D en los suplementos se encuentra en forma de vitamina D2 o D3. Esta último puede ser tres veces más eficaz que la vitamina D2 para elevar las concentraciones en el suero de vitamina D y mantenerlas durante más tiempo, en particular durante los meses de invierno. Asimismo, sus metabolitos tienen una afinidad superior para las proteínas que se unen a la vitamina D en el plasma. Como la vitamina D tiene una vida media corta, es necesaria una ingesta adecuada para asegurar concentraciones circulantes sostenidas.

Ambas formas, D2 y D3, comparten un metabolismo similar. Primero son hidroxiladas en el hígado para formar 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D o calcidiol) y luego en el riñón a 1,25 dihidroxil vitamina D (1,25 (OH) 2 D o calcitriol) en respuesta a las concentraciones de hormona paratiroidea (PTH). El calcitriol se considera una prehormona importante con metabolitos activos que participan en procesos metabólicos, incluidos la integridad ósea y la homeostasis del calcio.

Además, la vitamina D ayuda a mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre, uniendo y activando la vitamina D en el receptor de las células beta pancreáticas, regulando la liberación de insulina en respuesta a la concentración de glucosa circulante.

Existe una relación única entre la vitamina D y el calcio. La hormona paratiroidea (PTH) es responsable de elevar la concentración de calcio en la sangre a través de la resorción ósea, mientras que el calcitriol inhibe la PTH y permite un aumento de la concentración de calcio sérico de fuentes distintas al hueso. En presencia de calcitriol, el calcio renal e intestinal y la absorción de fósforo se incrementan, conduciendo a una mejora en el estado de calcio.

La deficiencia de vitamina D es un problema de salud común en todo el mundo. Existe una alta prevalencia de concentraciones bajas de vitamina D en lactantes, niños, adolescentes, adultos y ancianos en todo el mundo, incluso en países con exposición al sol todo el año. La prevalencia más alta que se ha informado es en el Medio Oriente, sobre todo en niñas y mujeres, aunque hay una falta de datos en la mayoría de los países de América del Sur y África.

Durante el embarazo, las concentraciones bajas de vitamina D en sangre también son frecuentes. Una revisión que incluye 17 ensayos en mujeres embarazadas y lactantes (dos en América, seis en Europa, uno en África, siete en Asia y uno en Oceanía) en el 2014, encontró una prevalencia de bajo estado de vitamina D (definido como concentraciones inferiores a 50 nmol/L): 33% en Estados Unidos, 24% en Canadá, en Europa la prevalencia de concentraciones bajas de vitamina D fue del 45% en Bélgica, 35% en Reino Unido, 44% en Holanda, 20% en España y 77% en Alemania.

El estado de vitamina D durante el embarazo es de gran importancia, ya que en esta etapa del ciclo de vida, el feto depende completamente de esta fuente para su desarrollo. Durante el embarazo, la 1,25-dihidroxivitamina D aumenta desde la concepción y continúa aumentando hasta el nacimiento.

El aumento de 1,25-dihidroxivitamina D parece ser dependiente de las concentraciones disponibles de 25-dihidroxivitamina D, pero independiente del metabolismo del calcio, que es una característica única del embarazo, lo cual permite concentraciones tan altas de 1,25-dihidroxivitamina D.

Por lo tanto, mantener concentraciones suficientemente altas de 25-dihidroxivitamina D son importantes para mantener concentraciones elevadas durante el embarazo; estas aún no se han determinado, pero varios ensayos han demostrado que el estado materno de vitamina D se asocia significativamente con el feto y el estado de vitamina D neonatal, así como con los resultados de salud durante el embarazo y el desarrollo neonatal e infantil.

La vitamina D también puede tener efectos positivos en el sistema inmunitario, regulando de forma positiva la producción de péptidos antimicrobianos por macrófagos y células endoteliales, que pueden inactivar virus y suprimir la inflamación y posteriormente reducir la gravedad de las infecciones.

La deficiencia materna de vitamina D durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de preeclampsia, una condición asociada con un aumento en la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Un meta análisis que incluye ocho ensayos encontró una asociación significativa entre la deficiencia de vitamina D y el riesgo de preeclampsia, que fue más evidente en los que definieron deficiencia de vitamina D como 25 (OH) D de 50 nmol/L (20 ng/mL).

Las mujeres con preeclampsia tienen concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D en comparación con mujeres con presión arterial normal. Además, la preeclampsia y las bajas concentraciones de vitamina D en sangre se relacionan de forma directa e indirecta a través de mecanismos biológicos, incluyendo disfunción inmunitaria, implantación placentaria, anomalías en la angiogénesis, inflamación excesiva e hipertensión; se cree que la vitamina D puede influir en el desarrollo placentario temprano y, por lo tanto, en el desarrollo de la preeclampsia a través de su papel en la regulación y expresión genética, pero aún se necesitan más estudios para confirmar esto.

Las bajas concentraciones de vitamina D en sangre al comienzo del embarazo se han asociado con un riesgo elevado de diabetes mellitus gestacional. Un meta análisis de 31 ensayos observacionales encontró que las concentraciones bajas de vitamina D aumentaron el riesgo de diabetes gestacional en 49% (razón de momios [OR] 1.49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.18 a 1.89). Se encontraron resultados similares en otro meta análisis de 24 estudios observacionales en 2013.

El control deficiente de la diabetes materna al principio del embarazo tiene una correlación inversa con el bajo contenido mineral óseo en los bebés, como ocurre con una concentración baja de vitamina D materna.

La deficiencia de la vitamina D (DVD) puede conducir a un alto recambio óseo, pérdida ósea, osteomalacia y miopatía en la madre, además de DVD neonatal e infantil. Las concentraciones bajas de vitamina D materna prenatales y perinatales pueden afectar la función de otros tejidos, lo que lleva a un mayor riesgo de esclerosis múltiple, cáncer, diabetes mellitus insulinodependiente (diabetes tipo 1), alergias y enfermedades atópicas.

Asimismo, la vitamina D modula la función del sistema nervioso central principalmente a través de su receptor de hormonas nucleares, el receptor de vitamina D, que se expresa en células neuronales y gliales en casi todas las regiones del sistema nervioso central. Controla la diferenciación y maduración neuronal, regula la expresión genética de neurotransmisores y tiene propiedades neuroprotectoras y efectos antioxidantes.

Por ello, la deficiencia de vitamina D podría conducir a cambios que persisten hasta la edad adulta y aumentar el riesgo de diferentes trastornos psiquiátricos y neurológicos, como esquizofrenia, demencia, deterioro cognitivo, enfermedad de Parkinson y depresión.

Tres estudios independientes no observaron asociaciones entre la 25-(OH) D materna medida en sangre a las 18, 26 y 33 semanas de embarazo, respectivamente, con problemas de comportamiento durante la infancia; sin embargo, un estudio reciente observó que una mayor 25-(OH) D materna (> 204 ng/mL) en la semana 13 del embarazo se relacionó con un menor número de problemas de conducta y síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a los 4 años de edad.

Se ha informado una posible asociación inversa entre el estado materno de vitamina D y el parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación). Por el contrario, no todos los estudios muestran asociaciones significativas entre las concentraciones maternas de calcidiol y cualquier medida de tamaño del niño al nacer o durante los primeros meses de vida. Se ha observado una asociación entre las concentraciones bajas de vitamina D (<50 nmol/L) y un mayor riesgo de parto prematuro (OR 158; IC del 95%: 108 a 231) .

Algunos estudios observacionales sugieren que las concentraciones de vitamina D durante el embarazo influyen en el desarrollo óseo fetal y en el crecimiento de los niños. Un estudio encontró que la circunferencia cefálica en niños de 9 años de edad se asoció significativamente con las concentraciones de calcidiol materno; sin embargo, no se ha podido determinar la relación entre el perímetro cefálico y las concentraciones de vitamina D materna. Con respecto al estado materno de vitamina D y la masa ósea de los bebés, también hay resultados inconsistentes.

Debido a que el compuesto original vitamina D o colecalciferol tiene una vida media breve de 12 a 24 horas, es su metabolito 25-hidroxi-vitamina D o 25 (OH) D con su vida media de 2 a 3 semanas que se utiliza como indicador del estado de la vitamina D, que define una circulación “normal”.

La concentración de 25-(OH) D en humanos sigue siendo controvertida. Por ejemplo, mientras que el Instituto de Medicina (IOM) concluye que una concentración circulante de 20 ng/mL es adecuada para satisfacer los requisitos fisiológicos humanos, la Endocrine Society sugiere que una concentración de 25-(OH) D de al menos 30 ng/mL está relacionada con mejores resultados de salud.

El Instituto de Medicina de Estados Unidos ha determinado que las concentraciones mayores de 50 nmol/L o 20 ng/mL son adecuadas según los estudios actuales disponibles (IOM 2011), aunque muchos investigadores consideran que las concentraciones óptimas deben ser superiores (> 75 nmol/L o 30 ng/ mL). Existe una controversia en curso con respecto a las concentraciones óptimas de 25-hidroxivitamina D para la salud en general.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente no recomienda el suministro de suplementos de vitamina D durante el embarazo como parte de la atención prenatal de rutina, sobre todo debido a la falta de evidencia, y solo lo recomienda en casos de DVD.

Los suplementos han demostrado ser seguros en miles de pacientes durante los últimos 15 años. Tal suplementación se convierte en una alternativa a la exposición directa a la luz solar y está de acuerdo con los datos derivado de poblaciones que viven en ambientes ricos en sol, cuyas concentraciones circulantes de 25-(OH) D durante el embarazo simplemente por la exposición al sol son bastante similares a las que se logran mediante la suplementación diaria de vitamina D de 4,000 UI.

La mayoría de los suplementos vitamínicos prenatales contiene de 1,000 a 1,200 unidades internacionales (UI) de vitamina D por porción. Para las mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina D, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Endocrine Society concluyeron en que 1,000 a 2,000 UI de vitamina D al día son necesarias para mantener una concentración sanguínea de vitamina D > 30 ng/mL.

La Opinión del Comité ACOG de 2011 recomendó la suplementación de rutina con la dosis actual de vitamina D en una cápsula de vitamina prenatal, hasta que se recopile más evidencia para respaldar una dosis diferente.

Las pautas de la Endocrine Society de 2011 recomendaron que se requieren 1,500 a 2,000 UI diarias de vitamina D para alcanzar la concentración sérica de 25-hidroxivitamina (OH) D de ≥ 75 nmol/L.

El tratamiento para la mayoría de las mujeres con deficiencia de vitamina D tiene una duración de 4 a 6 semanas, ya sea con colecalciferol 20,000 UI una vez a la semana o ergocalciferol 10,000 UI dos veces por semana, seguidas de un suplemento estándar. Para las mujeres que requieren una reposición a corto plazo, 20,000 UI por semana parece ser un tratamiento eficaz y seguro de la deficiencia de vitamina D. Es probable que una dosis diaria de 1,000 UI sea apropiada para mantenimiento.

En los adultos, dosis muy altas de vitamina D (300,000 a 500,000 UI en bolo intramuscular [IM]) pueden estar asociadas con un mayor riesgo de fracturas y, por lo tanto, no se recomiendan dosis tan altas durante el embarazo. Un estudio realizado en 2011 demostró que las dosis suplementarias de 4,000 UI de colecalciferol al día eran seguras en mujeres embarazadas y que eran la dosis más eficaces en comparación con las más bajas.

En diversos estudios se han comparado varios regímenes de tratamiento con vitamina D. El tratamiento con 1,000 unidades diarias es aceptado por casi todas las comunidades científicas como ACOG. Sin embargo, existen estudios limitados sobre el tratamiento con una dosis de 50,000 unidades de vitamina D semanales.

En 2016 se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado en 215 mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina D3 (concentraciones séricas <30 ng/mL) y edad gestacional menor de 14 semanas, que comparó la administración de una dosis alta semanal frente a una dosis baja diaria de vitamina D3 en el tratamiento de la deficiencia de vitamina D3 durante el embarazo a lo largo de 10 semanas. A las 24 a 28 semanas de gestación se midieron nuevamente las concentraciones séricas de vitamina D3. Se demostró que el consumo semanal de dosis altas de vitamina D3 hace que las concentraciones séricas sean más aceptables para las madres, sin efectos secundarios aparentes, por lo que la vitamina D3 semanal en dosis altas puede administrarse de manera segura para la deficiencia de vitamina D3 en el embarazo; sin embargo, se esperan nuevos estudios adicionales que demuestren resultados similares.

La suplementación con vitamina D durante el embarazo parece tener una influencia directa en el feto y en el crecimiento neonatal, con la consecuente prevención de presentar parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación) y bajo peso al nacer (menos de 2,500 g); también puede ser necesaria para asegurar concentraciones adecuadas de vitamina D en la leche materna durante la lactancia.

Es importante tener en cuenta que los beneficios pueden apreciarse si se comienza la suplementación de forma temprana en el embarazo, ya que hay evidencia que sugiere que la vitamina al inicio del embarazo es un determinante importante de los resultados en la salud neonatal.

REFERENCIAS

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